1、Slide no 1 诺和锐诺和锐30成功病例分享成功病例分享Slide no 2 第第64届届ADA大会大会Banting奖得主奖得主Brownlee博士博士糖尿病治疗的首要目标 全面控制血糖长期达标Slide no 3 趋于趋于“正常人正常人”的血糖控制目标的血糖控制目标 对于病人个体而言，对于病人个体而言，HbA1c的控制目标应该是，在不发的控制目标应该是，在不发生严重低血糖的情况下，尽可能控制到接近正常水平生严重低血糖的情况下，尽可能控制到接近正常水平（6.0%）1 ADA 2006 告知告知HbA1c水平不达标的患者，血糖的任何改善都是可水平不达标的患者，血糖的任何改善都是可以获益的
2、以获益的 2 2 IDF 2005 ADA及及IDF 对对HbA1c控制水平的建议控制水平的建议1.Diabetes Care,Volume 29,supplement 1,Jan 20062.IDF Clinical Guidelines Task Force.Global guideline for Type 2 diabetes.Brussels:International Diabetes Federation,Slide no 4 更早开始胰岛素治疗更早开始胰岛素治疗国际性指南国际性指南IDF 2005:IDF 2005:实际上大部分实际上大部分2 2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制
3、目标需要外源型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需要外源的胰岛素治疗的胰岛素治疗 当口服药物和生活方式干预血糖不能达标时，应开始胰岛素治疗当口服药物和生活方式干预血糖不能达标时，应开始胰岛素治疗 当口服药物已使用至最大剂量仍当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c 7.5%，开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗ADA 2006ADA 2006：未治疗达标的患者尽早加用胰岛素治疗未治疗达标的患者尽早加用胰岛素治疗 生活方式干预加最大剂量二甲双胍治疗后生活方式干预加最大剂量二甲双胍治疗后HbA1c7%者，可以开者，可以开始胰岛素治疗始胰岛素治疗Slide no 5 更理想的胰岛素制剂更理想的胰岛素制剂IDF
4、 Clinical Guidelines Task Force.Global guideline for Type 2 diabetes.Brussels:International Diabetes Federation,2005.IDF 2005指南指南对胰岛素治疗的提示对胰岛素治疗的提示每日两次预混胰岛素每日两次预混胰岛素可以作为胰岛素起始治疗可以作为胰岛素起始治疗的标准方案之一的标准方案之一胰岛素类似物胰岛素类似物应该被广泛应用应该被广泛应用Slide no 6 30%30%NPH预混人胰岛素预混人胰岛素30/7030%精蛋白门冬胰岛素精蛋白门冬胰岛素可溶性门冬胰岛素可溶性门冬胰岛素预
5、混混悬液预混混悬液 30%可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素诺和锐诺和锐30全新预混胰岛素类似物全新预混胰岛素类似物诺和锐诺和锐30 70%精蛋白门冬胰岛素精蛋白门冬胰岛素有效控制有效控制基础血糖基础血糖 30%门冬胰岛素门冬胰岛素更好控制更好控制餐后血糖餐后血糖Slide no 7 诺和锐诺和锐30用于口服药控制不佳的患者用于口服药控制不佳的患者 使用其它胰岛转换为诺和锐使用其它胰岛转换为诺和锐30 诺和锐诺和锐30用于预混胰岛素控制不佳的患者用于预混胰岛素控制不佳的患者 诺和锐诺和锐30用于使用人胰岛素容易出现低血糖的患者用于使用人胰岛素容易出现低血糖的患者Slide no 8 余某某，男性，余
6、某某，男性，49岁，岁，诊断诊断T2DM 7年，就诊前使用：达美康年，就诊前使用：达美康80mg Bid，二甲双二甲双胍胍0.5 Tid，拜唐平，拜唐平50mg Tid，3个月。个月。患者工作繁忙经常漏服药物，要求改用简单的治疗方案，患者工作繁忙经常漏服药物，要求改用简单的治疗方案，改善治疗效果。改善治疗效果。目前情况目前情况 FPG：8.5mmol/L；2hPPG：14.4mmol/L HbA1c：8.3%身身高：高：168cm；体重：体重：65kg；BMI：23.0病例一病例一：患者：患者基础资料基础资料Slide no 9 病例特点病例特点2型糖尿病病史较长，既往型糖尿病病史较长，既往治
7、疗不规律治疗不规律多种口服药治疗后血糖控制多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想仍然不理想工作繁忙，不能遵医嘱服药工作繁忙，不能遵医嘱服药 门诊调药门诊调药 要求简单的治疗方案要求简单的治疗方案问题问题Slide no 10 Stratton IM et al.BMJ 2000;321:405412.糖尿病相关糖尿病相关的死亡的死亡*21%微血管并发症微血管并发症*37%12%周围血管疾病周围血管疾病*43%中风中风*心肌梗塞心肌梗塞*14%*p0.0001*p=0.0351%HbA1c该患者面临的问题应该是：该患者面临的问题应该是：严格控制血糖，延缓并发症的发生与发展！严格控制血糖，延缓并发症的
8、发生与发展！Slide no 11 UKPDS 35.BMJ 2000;321:40512任何糖尿病相关的终点任何糖尿病相关的终点糖尿病相关性死亡糖尿病相关性死亡风险比风险比50.51HbA1c每降低1%风险下降21%p 0.0001 p 7.5%。Slide no 15 根据该病例目前的情况，你会考虑的下一进治根据该病例目前的情况，你会考虑的下一进治疗方案是疗方案是?A.加一次临睡前基础胰岛素治疗加一次临睡前基础胰岛素治疗B.开始餐时开始餐时-基础治疗一天多次注射基础治疗一天多次注射C.开始预混人胰岛素开始预混人胰岛素30R一天两次注射一天两次注射D.开始诺和锐开始诺和锐30，每天两次注射，
9、每天两次注射问题（电脑互动）问题（电脑互动）Slide no 16 2型糖尿病患者的胰岛素治疗型糖尿病患者的胰岛素治疗胰岛素标准治疗：胰岛素标准治疗：一天一次基础胰岛素（地特胰岛素、甘精胰岛素、一天一次基础胰岛素（地特胰岛素、甘精胰岛素、NPH）一天两次一天两次预混胰岛素预混胰岛素，尤其是对于，尤其是对于HbA1c较高的患者较高的患者 当不能达到目标水平或者需要保证餐时稳定性时可进行一当不能达到目标水平或者需要保证餐时稳定性时可进行一天多次胰岛素注射天多次胰岛素注射 在发达国家鼓励应用胰岛素类似物在发达国家鼓励应用胰岛素类似物2005年年IDF 指南指南Slide no 17 2006年年9月
10、月5日日 停用达美康、拜唐苹；停用达美康、拜唐苹；保留二甲双胍保留二甲双胍0.5 Tid，加用诺和锐加用诺和锐30 12u、8u 早、晚餐前注射早、晚餐前注射患者实际治疗情况患者实际治疗情况 更严格的血糖控制是该患者的更严格的血糖控制是该患者的首要目标首要目标 同时要有较少的注射次数，同时要有较少的注射次数，保证依从性保证依从性Slide no 18 临床实际中，你是如何调整诺和锐临床实际中，你是如何调整诺和锐30的剂量的剂量A.根据餐前血糖水平调整（根据餐前血糖水平调整（早餐前血糖早餐前血糖水平调整水平调整晚餐前晚餐前注射剂量注射剂量，晚餐前血糖晚餐前血糖水平调整水平调整早餐前注射剂量早餐前
11、注射剂量）B.根据餐前、餐后血糖调整（根据餐前、餐后血糖调整（早餐前血糖早餐前血糖水平调整水平调整晚餐晚餐前注射剂量前注射剂量，早餐后血糖早餐后血糖水平调整水平调整早餐前注射剂量早餐前注射剂量）C.根据餐后血糖水平调整（根据餐后血糖水平调整（早餐后血糖早餐后血糖水平调整水平调整早餐前早餐前注射剂量注射剂量，以，以晚餐后血糖晚餐后血糖水平调整水平调整晚餐前注射剂量晚餐前注射剂量）问题（电脑互动）问题（电脑互动）Slide no 19 FPG 2hPPG 诺和锐诺和锐30剂量剂量 （联用二甲双胍）（联用二甲双胍）12/9 8.8 14.4 18u，10u 26/9 7.9 11.1 22u，12u
12、 10/10 7.3 9.6 24u，16u 25/10 7.9 7.2 22u，20u 11/11 6.0 7.9 22u，20u诺和锐诺和锐30剂量调整情况剂量调整情况19/12:HbA1c 6.7%体重体重 65kgSlide no 20 体会与总结体会与总结 患者多种口服药治疗血糖仍不理想，应改用胰岛素治疗患者多种口服药治疗血糖仍不理想，应改用胰岛素治疗 起始胰岛素治疗方案的选择应同时考虑：起始胰岛素治疗方案的选择应同时考虑：疗效、方便性疗效、方便性/依从性、安全性依从性、安全性 该患者较年轻（该患者较年轻（49岁），必需严格全面控制血糖以延缓并岁），必需严格全面控制血糖以延缓并发症的
13、发生发症的发生 诺和锐诺和锐30作为最新的预混胰岛素类似物，能够全面有效的作为最新的预混胰岛素类似物，能够全面有效的控制血糖，同时一天两次注射可以保证患者的顺应性，是控制血糖，同时一天两次注射可以保证患者的顺应性，是一种有效简单的胰岛素起始治疗方案一种有效简单的胰岛素起始治疗方案Slide no 21 体会与总结体会与总结 本例根据本例根据早餐前血糖早餐前血糖调整调整晚餐前诺和锐晚餐前诺和锐30剂量，剂量，早餐后血早餐后血糖糖调整调整早餐前诺和锐早餐前诺和锐30剂量，半月后血糖控制平稳剂量，半月后血糖控制平稳 胰岛素剂量调整十分个体化，推荐的诺和锐胰岛素剂量调整十分个体化，推荐的诺和锐30剂量
14、调整方法是根据早、剂量调整方法是根据早、晚餐前血糖来调整剂量，晚餐前血糖来调整剂量，但就预混人胰岛素的使用经验，早餐前、后调整剂量更方便临床操作但就预混人胰岛素的使用经验，早餐前、后调整剂量更方便临床操作 诺和锐诺和锐30联用二甲双胍有效、方便，可以作为中国联用二甲双胍有效、方便，可以作为中国2型糖型糖尿病患者胰岛素治疗常用的治疗方案尿病患者胰岛素治疗常用的治疗方案Slide no 22 诺和锐诺和锐30用于口服药控制不佳的患者用于口服药控制不佳的患者 使用其它胰岛转换为诺和锐使用其它胰岛转换为诺和锐30 诺和锐诺和锐30用于预混胰岛素控制不佳的患者用于预混胰岛素控制不佳的患者 诺和锐诺和锐3
15、0用于使用人胰岛素容易出现低血糖的患者用于使用人胰岛素容易出现低血糖的患者Slide no 23 59岁的女性岁的女性2型糖尿病患者型糖尿病患者 病史病史5年，有糖尿病肾病，糖尿病大血管病变，糖尿病神年，有糖尿病肾病，糖尿病大血管病变，糖尿病神经病变经病变 BMI指数：指数：29 现在每天现在每天62个单位诺和灵个单位诺和灵30R和和2000mg的二甲双胍的二甲双胍病例二：患者基本信息病例二：患者基本信息 HbA1c 仍然为仍然为8.5%，且血糖波动幅度大，且血糖波动幅度大 午餐前低血糖午餐前低血糖 晚餐后高血糖晚餐后高血糖Slide no 24 48121608001200160020002
16、4000400Clock time(hours)诺和灵诺和灵30R一天二次注射：血糖谱一天二次注射：血糖谱血糖（血糖（mmol/L)32 units+MF 1g30 units+MF 1gSlide no 25 问题（电脑互动）问题（电脑互动）就本例患者目前的情况，你会怎样做就本例患者目前的情况，你会怎样做？A.再加一次临睡前的胰岛素再加一次临睡前的胰岛素/改用餐时改用餐时-基础治疗基础治疗B.午前加餐，减早晨的诺和灵午前加餐，减早晨的诺和灵30RC.晚餐前再加诺和灵晚餐前再加诺和灵30R剂量剂量D.要求患者提早吃饭要求患者提早吃饭E.改为诺和锐改为诺和锐30，每天两次注射，每天两次注射Sli
17、de no 26 病例实际治疗情况病例实际治疗情况改用改用诺和锐诺和锐30一天两次注射一天两次注射 等量转换等量转换 继续服用二甲双胍继续服用二甲双胍Slide no 27 诺和锐诺和锐30药代学特点药代学特点 改用改用诺和锐诺和锐30一天两次注射一天两次注射峰值更高、起效更快，更峰值更高、起效更快，更好控制好控制餐后血糖餐后血糖速效部分回落更快，同时与中效部速效部分回落更快，同时与中效部分叠加更少，分叠加更少，低血糖低血糖发生率更低发生率更低全天时间全天时间(小时小时)血浆胰岛素血浆胰岛素(mU/l)25201510508:0011:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:
18、005:008:00诺和锐诺和锐30人胰岛素人胰岛素30RSlide no 28 481216080012001600200024000400Clock time(hours)诺和锐诺和锐30治疗血糖变化及剂量调整（一）治疗血糖变化及剂量调整（一）血糖（血糖（mmol/L)28 units+MF 1g30 units+MF 1gSlide no 29 481216080012001600200024000400Clock time(hours)28 units+MF 1g诺和锐诺和锐30治疗血糖变化及剂量调整（二）治疗血糖变化及剂量调整（二）血糖（血糖（mmol/L)30 units+MF 1
19、gSlide no 30 481216080012001600200024000400Clock time(hours)26 units+MF 1g血糖（血糖（mmol/L)32 units+MF 1g诺和锐诺和锐30治疗血糖变化及剂量调整（三）治疗血糖变化及剂量调整（三）Slide no 31 请写出一点在你的临床治疗工作中，相比人胰岛素请写出一点在你的临床治疗工作中，相比人胰岛素30R，使用诺和锐，使用诺和锐30体会最深的特点是：体会最深的特点是：问题（电脑互动）问题（电脑互动）Slide no 32 总结与体会总结与体会 该患者使用为胰岛素该患者使用为胰岛素30R突出矛盾为餐后高血糖和餐
20、前低血糖，血糖突出矛盾为餐后高血糖和餐前低血糖，血糖波动大。波动大。较多低血糖限制了血糖达标，患者难以坚持治疗较多低血糖限制了血糖达标，患者难以坚持治疗 较大的血糖波动也是加速大血管并发症的重要因素较大的血糖波动也是加速大血管并发症的重要因素 尚未出现预混胰岛素之前，可能的治疗方案调整方法均有不满意之处尚未出现预混胰岛素之前，可能的治疗方案调整方法均有不满意之处 诺和锐诺和锐30由于胰岛素吸收曲线的变化，可以更好模拟生理性胰岛素分由于胰岛素吸收曲线的变化，可以更好模拟生理性胰岛素分泌，很大的改进了餐后高血糖和餐前低及夜间低血糖的问题泌，很大的改进了餐后高血糖和餐前低及夜间低血糖的问题 诺和锐诺
21、和锐30可作为人胰岛素可作为人胰岛素30R血糖控制不佳或非常出现低血糖的患者血糖控制不佳或非常出现低血糖的患者Slide no 33 诺和锐诺和锐30用于口服药控制不佳的患者用于口服药控制不佳的患者 使用其它胰岛转换为诺和锐使用其它胰岛转换为诺和锐30 诺和锐诺和锐30用于预混人胰岛素控制不佳的患者用于预混人胰岛素控制不佳的患者 诺和锐诺和锐30用于预混人胰岛素容易出现低血糖的患者用于预混人胰岛素容易出现低血糖的患者Slide no 34 吴吴 男男 5555岁岁 农民农民 首诊首诊0404年年1010月月：口干多尿伴消瘦口干多尿伴消瘦1 1年余，年余，1 1年前诊断为糖尿病，曾年前诊断为糖尿
22、病，曾用格列齐特、美迪康等治疗，但服药不规则，饮食控制不用格列齐特、美迪康等治疗，但服药不规则，饮食控制不严格严格。门诊查门诊查FBG 15.3mmol/LFBG 15.3mmol/L，2hBG 23.6mmol/L2hBG 23.6mmol/L，故入故入院院治疗治疗：身高：身高1.77m1.77m，体重，体重54Kg54Kg，心率，心率6868次次/分，律齐，分，律齐，Bp Bp 110/70mmKg110/70mmKg，下肢无凹陷性水肿，下肢无凹陷性水肿病例三：患者基本信息病例三：患者基本信息Slide no 35 HbA1c 14.4 FPG 16.99mmol/L PPG 22.8mm
23、ol/L HDL-C 1.6mmol/L LDL-C 3.84mmol/L 尿白蛋白尿白蛋白 68.7mg/24h主要辅助检查结果主要辅助检查结果Slide no 36 诊诊 断断 2型糖尿病型糖尿病 DPN DN（期）期）Slide no 37 初始治疗初始治疗X 优泌林70/30 早18u晚8u X 卡搏平 50mg tidSlide no 38 l出院后因午餐前及夜间多次出现低血糖，逐渐减为优泌林出院后因午餐前及夜间多次出现低血糖，逐渐减为优泌林70/30 70/30 早早5u5u晚晚4u4u。0505年年1212月自停胰岛素月自停胰岛素l0606年年1 1月因颈痈及餐后月因颈痈及餐后1
24、hBG31mmol/L1hBG31mmol/L，再次入院。再次入院。HbA1c 15HbA1c 15。用优泌林。用优泌林 70/30 70/30 早早16u-16u-晚晚10u10u0606年年1 1月月2020日出院。门诊逐渐减为优泌林早日出院。门诊逐渐减为优泌林早11u-11u-晚晚8u8u频繁出现低血糖，平均每周频繁出现低血糖，平均每周2 2次次治疗经过治疗经过问题：如何调整治疗方案？问题：如何调整治疗方案？Slide no 39 问题（电脑互动）问题（电脑互动）本例患者频繁低血糖，你会怎样处理本例患者频繁低血糖，你会怎样处理？A.停用胰岛素，改口服药治疗停用胰岛素，改口服药治疗B.优泌
25、淋继续减量优泌淋继续减量C.改用餐时改用餐时-基础治疗基础治疗D.改为诺和锐改为诺和锐30，每天两次注射，每天两次注射Slide no 40 胰岛素治疗方案的选择胰岛素治疗方案的选择低血糖发生率（事件低血糖发生率（事件/年年/100患者）患者）0 5 6 7 8 9 10 11 12 60504030200HbA1c（%）强化控制血糖强化控制血糖减少低血糖减少低血糖平衡平衡控制血糖与减少低血糖发生控制血糖与减少低血糖发生Slide no 41 l06年年11月月4日改用日改用诺和锐诺和锐30特充特充 早早8u晚晚6u，餐前，餐前立即立即注射注射l11月月4日至日至30日曾低血糖日曾低血糖2次，
26、次，FBG 6.6 mmol/L，早餐后，早餐后2h 7.3mmol/L，午餐后，午餐后 2h 5.5mmol/L，晚餐后，晚餐后2h 7.6mmol/Ll12月期间低血糖月期间低血糖1次，次，FBG 6.0 mmol/L，2hBG 6.27.2mmol/Ll07年年1月期间未出现低血糖症状月期间未出现低血糖症状病例实际治疗情况病例实际治疗情况Slide no 42 诺和锐诺和锐30低血糖发生率更低低血糖发生率更低速效部分回落更快，速效部分回落更快，同时与中效部分叠同时与中效部分叠加更少，加更少，低血糖发低血糖发生率更低生率更低全天时间全天时间(小时小时)血浆胰岛素血浆胰岛素(mU/l)252
27、01510508:00 11:00 14:00 17:0020:0023:00 2:00 5:00 8:00诺和锐诺和锐30人胰岛素人胰岛素30R至少发生一次严重低血糖至少发生一次严重低血糖事件的患者事件的患者(%)024681012第第1年年第第2年年研究年数研究年数p=NSp=0.043次次11次次8次次预混人胰岛素预混人胰岛素诺和锐诺和锐 30Boehm et al.Eur J Int Med 2004;15:496502Slide no 43 每周每周2 2次次改用诺和锐改用诺和锐30后低血糖事件后低血糖事件第一月第一月2 2次次第二月第二月1 1次次第三月第三月0 0次次优泌林70/
28、30血糖控制水平：血糖控制水平：FBG 6.0 mmol/L，2hBG 6.27.2 mmol/LSlide no 44 体会与总结体会与总结 低血糖是限制胰岛素使用的重要因素低血糖是限制胰岛素使用的重要因素 更好的控制血糖，同时又尽可能减少低血糖的发生，更好的控制血糖，同时又尽可能减少低血糖的发生，是对胰岛素治疗的一个挑战是对胰岛素治疗的一个挑战Slide no 45 体会与总结体会与总结 诺和锐诺和锐30由于更符合生性胰岛素分泌模式，效速部分更由于更符合生性胰岛素分泌模式，效速部分更快恢复到基础状态，同时与中效部分的叠加少，夜间和快恢复到基础状态，同时与中效部分的叠加少，夜间和严重低血糖的
29、发生更少严重低血糖的发生更少 本例患者改用诺和锐本例患者改用诺和锐30后，低血糖明显减少后，低血糖明显减少 诺和锐诺和锐30更好平衡了更好平衡了强化血糖控制与低血糖之间的矛盾强化血糖控制与低血糖之间的矛盾 可以作为有效安全的胰岛素起始治疗方案可以作为有效安全的胰岛素起始治疗方案 也可用于人胰岛素也可用于人胰岛素30R治疗频繁出现低血糖的患者治疗频繁出现低血糖的患者 AACE专家共识的建议专家共识的建议AACE=American Association of Clinical Endocrinologists 是糖尿病患者达到并维持目标血糖需要是糖尿病患者达到并维持目标血糖需要:尽早治疗尽早治疗 积极调整治疗积极调整治疗 注意餐后和空腹血糖，从而安全达到目标糖化血红蛋白注意餐后和空腹血糖，从而安全达到目标糖化血红蛋白 尽量减少尽量减少24小时内的血糖波动小时内的血糖波动thanks!
