1、下半年工作计划三上半年工作汇总一本次会议需要讨论决议的事项三二目 录1电子化质控考核2电子化质控反馈及记录3电子化问卷调查测评4电子化考核培训内容5.依托质量管理平台保障各部门协同办公6.引导科主任关注运行质量指标7.各部门用指标数据做成效分析8各部门以不良事件数据做管控医疗安全成效分析9.以 QC小组活动推广管理工具应用10.医院三级质控组织有效运转集职能科室合力，实现10大目标1.月质控考核电子化为月质控考核电子化为“考核考核”减负减负6“指标分析指标分析”为为“数据统计数据统计”减负减负4.4.信息系统上报为信息系统上报为“不良事件不良事件”管理减负管理减负依托质量管理平台保障各部门协同
2、办公减负减负2.在线考试为在线考试为“培训培训”减负减负3.电子化电子化“满意度调查满意度调查”为为“测评测评”减减负负5.5.利用利用“工作流工作流”为上传下达减负为上传下达减负l3.22召开医院质量安全委员会协调会l3.29召开2016年第一次“医院质量安全委员会”并确定了下属的11个专业委员会及47个科级质控小组。l4.22院级质控考核组本年度第一次在院例会上进行质控工作汇报，质控办对全院中层干部讲解2016年“质控持续改进方案”。l3.21质控平台开始在临床科室试运行协同办公的部分功能：邮件中心、即使通信、我的任务、内部论坛。l3.22-4.2质控收集了14条线的质控查房的标准。l4.
3、11-15护理部第一次使用电子平板进行月度考核。5.1622院感进行电子考核试用。5.2327医疗进行考核系统提交结果测试。其中护理已经累计了三个月的考核数据。l3.24ICU系统上报了第一件“护理不良事件”，截止8.17全院系统共上报191件，8.11我院上报系统及国家卫生部对接，实现直报。l3.24质控第一次在平台发起任务，使临床电子填报并提交职能科室反馈单，截止7.22各职能科室平台发起任务742条，其中医务处114条。l第七章运行指标于8.12共采集268条，下发科室 80 条。l4.20质控办利用平台进行了“不良事件”的在线考试功能，登录平台考试共421人。截止7.22登录考试共31
4、96人次。l5.16质控办第一次在平台为后勤处发放了“满意度调查表”填报人数351人，收集意见及建议63条。党办于6.14、7.21在平台发放“满意度调查表”，截止8.5 平台收集调查表23 张，全院填报3511人次，收集建议及意见171条。2023-2-9l 1.明确各“委员会”职责，引导决策层 2016年3.29医院质量安全委员会决议确定了我院的11个专业委员会。讨论并 通过了2016年全面质量管理及持续改进方案，质控办按照方案对院、科两级质控组织的工作进行推进。截止8月初 共 9 委员会召开了 15 次 会议，通过并决议 17 个事项。l 2.规定了“质控汇报”内容，引导“管理层”201
5、6年4.22质控办、医务处、护理部、药剂科、院感办在院例会上进行了汇报，按照方案要求临床科室的夜查房扣罚分数将汇入每月一次的全面质量考核结果。各考核组质量考核得分后三名，要在汇报会上全院通报。2016年5.6、5.13审计处、医保办、病案室、设备处、耗材、保卫处、院办、党办、后勤处、科教处、信息处、输血科将日常的检查结果结合临床反馈、整改成效进行汇报。.质控办及各职能科室一起参加“科级质控”，引导“执行层”2023-2-920162016医院各专业委员会会议情况汇总医院各专业委员会会议情况汇总科室科室委员会委员会会议时间会议时间会议次数会议次数会议内容会议内容医务处医务处病案管理委员会病案管理
6、委员会2016.3.2 2016.3.2 第一次第一次关于病案管理委员会终末质控考核制度关于病案管理委员会终末质控考核制度2016.3.222016.3.22第二次第二次病历质控汇总分析病历质控汇总分析医疗质量安全委医疗质量安全委员会员会2016.4.82016.4.8第一次第一次20162016年医疗质量及安全管理的工作计划，强调重点科室，如重症医年医疗质量及安全管理的工作计划，强调重点科室，如重症医学、麻醉科、急诊科的监管加强管理。学、麻醉科、急诊科的监管加强管理。输血安全质量管输血安全质量管理委员会理委员会2016.4.72016.4.7第一次第一次20162016年工作计划，对提案问题
7、进行讨论。年工作计划，对提案问题进行讨论。伦理管理委员会伦理管理委员会2016.8.172016.8.17第一次第一次通过了委员会的组织架构和章程及职责。通过了委员会的组织架构和章程及职责。护理部护理部护理质量安全委护理质量安全委员会员会2016.7.72016.7.7第一次第一次完成二级库的标准化管理；完善护理单元的移动护理服务系统；完成二级库的标准化管理；完善护理单元的移动护理服务系统；完成院感对保洁人员的相关培训；药剂科夜间安排值班人员满完成院感对保洁人员的相关培训；药剂科夜间安排值班人员满足临床使用；为临床配备药品专业加热器具和化疗药物的防护措足临床使用；为临床配备药品专业加热器具和化
8、疗药物的防护措施（生物安全柜）。施（生物安全柜）。药剂科药剂科药事管理委员会药事管理委员会2016.1.282016.1.28第一次第一次超说明书用药讨论：制定了张家口市第一医院超说明书用药目录和超说明书用药讨论：制定了张家口市第一医院超说明书用药目录和指南（指南（20162016版）。版）。2016.4.282016.4.28第二次第二次讨论调整药事管理和药物治疗学委员会组织机构和药事管理专家库讨论调整药事管理和药物治疗学委员会组织机构和药事管理专家库的人员组成：确定了张家口市第一医院药事管理及药物治疗学委员的人员组成：确定了张家口市第一医院药事管理及药物治疗学委员会组织机构和药事管理专家库
9、成员名单。会组织机构和药事管理专家库成员名单。设备科设备科医学装备管理委医学装备管理委员会员会2016.5.52016.5.5第一次第一次讨论自讨论自20032003年以来我院医学装备报废事项；进行年以来我院医学装备报废事项；进行20162016年各临床年各临床医技科室设备购置可行性论证。医技科室设备购置可行性论证。2016.5.182016.5.18第二次第二次完成报废医学装备的议题，由回收公司回收。完成报废医学装备的议题，由回收公司回收。院感办院感办医院感染管理委医院感染管理委员会员会2016.7.272016.7.27第一次第一次院感院级制度和院感管理质量控制指标讨论；多重耐药菌转科院感
10、院级制度和院感管理质量控制指标讨论；多重耐药菌转科通知的形式，多重耐药菌感染患者部分医疗用品全院统一专栏放置，通知的形式，多重耐药菌感染患者部分医疗用品全院统一专栏放置，制作统一的多耐患者、家属、陪护人员告知单制作统一的多耐患者、家属、陪护人员告知单医疗耗材及试剂医疗耗材及试剂管理科管理科耗材及试剂管理耗材及试剂管理委员会委员会2016.8.42016.8.4科教处科教处学术管理委员会学术管理委员会2016.82016.8后勤处后勤处 保卫处保卫处环境及安全管理环境及安全管理委员会委员会2016.8.42016.8.4第一次第一次增强全院医务人员的消防安全意识；加强对病区用水用电、公增强全院医
11、务人员的消防安全意识；加强对病区用水用电、公共物品的管理；加强对后勤、保卫处人员院感知识的培训；建共物品的管理；加强对后勤、保卫处人员院感知识的培训；建议药剂科外部车辆错峰时间送药；安装大型设备需上报后勤管理议药剂科外部车辆错峰时间送药；安装大型设备需上报后勤管理处，签订安全协议书，维护院内环境；整改院内、楼内的各种线处，签订安全协议书，维护院内环境；整改院内、楼内的各种线路，防止火灾隐患；修建门诊楼消防自动报警系统。路，防止火灾隐患；修建门诊楼消防自动报警系统。l 1.“早交班”汇报追踪职能科室管理成效 按照全面质量管理及持续改进方案各职能处室除院例会的质控工作汇报外，在每月月末的早交班会议
12、中对会议决议事项的落实情况进行汇报。截止7月共追踪汇报事项19条。自7.26起为配合评审办工作推进加入“评审工作进展汇报”。2.利用“质控平台”统计监管科室执行成效 2016.6.7质控办在院例会上对推进科级质控工作方案进行解读。2016年6.8例会乔院长提出将科级质控会及绩效考核相结合。利用质控平台动态管理科室的质控工作。平台不仅为职能及临床科室繁琐的检查、督导、反馈工作减负，质控办还根据平台监控和统计科室负责人是否关注科室质控指标、及时反馈职能科室整改任务、科室是否将月度质控问题及科室运行指标相结合并给及分析和通报。2023-2-92023-2-92023-2-9医院评审标准2011版名称
13、名称章章节节条条款款核心条目核心条目（重点）（重点）第一章第一章 坚持坚持医院公益性医院公益性163133334第二章第二章 医院医院服务服务183338385第三章第三章 患者患者安全安全1102526264第四章 医疗质量安全管理及持续改进12716337927第五章第五章 护理护理管理及质量持管理及质量持续改进续改进153053532第六章第六章 医院医院管理管理111601071076合计合计66734263663648广州内审广州内审-评审条款解读评审条款解读2023-2-9u监控数据量化监控数据量化原始数据、整改后数据原始数据、整改后数据u质量管理工具应用质量管理工具应用u主要质量
14、缺陷改进的成效（负性安全事件）主要质量缺陷改进的成效（负性安全事件）计划、执行、监管、协调、总结、分析、反馈、评价等工作计划、执行、监管、协调、总结、分析、反馈、评价等工作 发现问题发现问题+查找原因查找原因解决问题解决问题+有成效有成效+提出新目标提出新目标 “持续改进持续改进”广州内审广州内审-评审条款解读评审条款解读对持续改进成效的判断 整个质控过程要做到（1 1）执行有力：按实施方案要求安排）执行有力：按实施方案要求安排时间检查时间检查，按，按计划时间表计划时间表按时、按质、按量按时、按质、按量完成工作进度；完成工作进度；执行力执行力 准度（方向）准度（方向）精度（品质）精度（品质）速
15、度（效率）速度（效率）（2 2）督查到位：对执行不力的工作进行）督查到位：对执行不力的工作进行专项督查专项督查；（3 3）奖惩到位：以激励和奖励为主，有）奖惩到位：以激励和奖励为主，有具体的处罚措施具体的处罚措施；（4 4）及时总结及整改：每项工作结束后都要及时进行总结、评）及时总结及整改：每项工作结束后都要及时进行总结、评估、反馈、整改提高的估、反馈、整改提高的数据体现数据体现 有没有规有没有规 有没有做有没有做 有没有果有没有果 有没有改有没有改 有没有效有没有效广州内审广州内审-评审条款解读评审条款解读2023-2-92023-2-92023-2-92023-2-92023-2-9各职能
16、部门在总结时按照“运行指标监测成效对比”、“全面质量考核结果通报面质量考核结果通报”、“不良事件汇总分析不良事件汇总分析”，以上内容以PPT的形式进行限时汇报，同时将汇报PPT提交质控办。各职能部门在总结时按照“运行指标监测成效对比”、“全面质量考核结果通报”、“不良事件汇总分析”，以上内容以PPT的形式进行限时汇报，同时将汇报PPT提交质控办。山西省儿童医院终末质量山西省儿童医院终末质量医疗统计指标医疗统计指标项目项目完成指标完成指标1住院人次36842床位使用率108.82%3平均住院日7.21 天4治愈率72.01%5好转率23.17%6未愈率4.62%7病死率0.20%8危重病人抢救成
17、功率96.41%9平均住院费用6563.42 元10入院及出院诊断符合率98.02%11三日确诊率99.78%12门诊及出院诊断符合率99.9%13手术总例数95514术前及术后诊断符合率100%15无菌手术例数27116无菌手术感染率017甲级愈合率98.89%18院内感染率2.93%19病理诊断符合率99.65%20住院药占比32.05%21门诊人次5829622急诊留观人数21123外科门诊手术例数6524门诊均费用243.38 元25门诊药占比40.39%26全院药占比35.13%27服务半径（本市）39.83%28服务半径（本省）58.32%29服务半径（省外）1.85%30甲级病案
18、率100%1.重点监控指标完成情况重点监控指标完成情况2.数据变化分析数据变化分析3.异动指标排序异动指标排序四四.院科两级质控目前存在的问题院科两级质控目前存在的问题4.4.考核标准和扣分考核标准和扣分怎样同质怎样同质？6.6.科级质控会议记录兑现绩效是否能够坚科级质控会议记录兑现绩效是否能够坚持持？2.2.考核提交时间滞后已影响绩效统计，如考核提交时间滞后已影响绩效统计，如何解决？何解决？1.1.全面质量考核的缺陷率该不该完成？全面质量考核的缺陷率该不该完成？3.3.雷同的考核总结该不该写？怎样写？雷同的考核总结该不该写？怎样写？5.5.院办收集临床科室对行政医辅的意见及院办收集临床科室对
19、行政医辅的意见及建议是否要取消？建议是否要取消？5%的缺陷率的缺陷率不能不能取消，各职能科室在今后的考核中努力达标取消，各职能科室在今后的考核中努力达标考核总结形式化的内容太多，考核总结形式化的内容太多，建议取消建议取消，以季度汇报代替，以季度汇报代替月度总结月度总结-考核方法和形式会考核方法和形式会不断改进不断改进一，考核者的能力也要不断培训一，考核者的能力也要不断培训达到同质化。达到同质化。1）各考核组会改进工作）各考核组会改进工作按照按照时间要求提交结果时间要求提交结果2）审计处建议必要时给予）审计处建议必要时给予经济处罚经济处罚-1）院办准备）院办准备参加医疗夜查房参加医疗夜查房，到临
20、床一线收集问题及意见，到临床一线收集问题及意见2）院办将党办在）院办将党办在“满意度满意度”-调查时收集到的意见及建议汇总调查时收集到的意见及建议汇总-科级质控会医务处会在平台上收集科级质控会医务处会在平台上收集会议申请会议申请，选择参会选择参会，月末月末要求科室将要求科室将质控会议记录质控会议记录上交上交审核，审核，每季、每半年、每季、每半年、每年每年要上交要上交科室质控分析报告科室质控分析报告，要体现，要体现管理工具管理工具运用及运用及数据数据分析变化，分析变化，月度月度将完成会议情况将完成会议情况上报质控办上报质控办，季末季末由由质控办质控办汇总结果提交审计。汇总结果提交审计。-协调会意
21、见协调会意见对不良事件上后科室整改和分析中管理工具的运用进行培训8月16日完成l对管理工具的运用进行第三次培训8月17日完成l医务处下发科级质控会议制度，明确科级质控的内容及形式，上报提交流程，将科级质控会职能部门的督导形成常态化，将科级质控及绩效挂钩制度化8月30日前完成l选送”医院质量持续改进的优秀案例”参加省卫计委评比8月22日前完成2023-2-92023-2-92023-2-9手麻科手麻科7月质控月质控PPT l职能、临床科室怎样利用我院的大数据来体现我们的管理？l如何利用考核的奖罚提升我院的医疗质量？l我院是不是需要建立自己的质控简报？l管理工具的培训需不需要建立梯队？“统计数据”质控内涵 管理工具如何与各职能科室在监管的同时保持和谐的协作如何与各职能科室在监管的同时保持和谐的协作关系是质控办自开展工作以来一直反省、改进的关系是质控办自开展工作以来一直反省、改进的主要方面主要方面。谢谢！
