1、吴江区中医医院 于建华2013-11-16超声的优势及意义超声基础知识及常用血管的超声解剖超声在中心静脉置管方面的应用超声在动静脉内瘘方面的应用超声操作演示能清晰显示血管的解剖结构和切面图像实时动态、无损伤直接提供血流动力学信息对残余肾功能无影响可随时随地、反复操作、价格低廉超声能使中心静脉穿刺置管更加容易、安全:术前超声检查，清晰观察静脉走行、内径、血流情况，有无解剖变异及其与周围组织器官的解剖关系;术中超声实时引导，可清晰显示穿刺针的进程情况，快速准确进针，可避免并发症的发生，提高穿刺成功率;术后超声，可观察导管情况，确定其位置，诊断可能的并发症，及时处理，避免严重性并发症;超声对体表标志
2、不明显者，如肥胖、短颈、水肿及危重病人等尤其适用。超声能给造瘘、用瘘提供更多有用的信息和帮助：术前超声，能了解血管的内径、管壁形态，有无血栓、钙化，动脉的血流速度、静脉的扩张性、通畅性以及是否便于穿刺等，为选择适宜的血管及手术部位提供更多有用的信息；术后超声，监测瘘管成熟度（吻合口通畅情况及血管的内径、流速、流量的变化），检查内瘘并发症（静脉瘤样扩张、血栓、斑块形成、狭窄、闭塞、假性动脉瘤形成）引导穿刺及溶栓。超声检查原理：利用超声波的物理特性与人体组织器官声学特性相互作用后产生的信息，并将其接收放大和信息处理后形成图形、曲线或其他数据，借此进行疾病诊断的检查方法。超声波：振动频率20000H
3、z的声波，医用频率215MHz超声波的三个基本物理参数：声速=频率波长 频率高，分辨力高，穿透力差，高频探头，用于检查浅表器官；频率低，分辨力低，穿透力好，低频探头，用于检查深部器官；超声波的物理特性：指向性 直线传播 声阻抗=声速介质密度反射、折射 声阻抗差0.1%绕射、散射吸收、衰减多普勒效应 超声成像的基本原理声阻抗特性 不同声阻抗的介质之间形成界面，产生反射、折射声衰减特性 衰减量=频率深度多普勒效应 相对运动产生频移 血流迎向探头显红色 远离探头显蓝色p用不同的光点反映回声（反射）变化，形成图形、线条 人体组织的声学特征无反射型（无回声）血液、尿液、胆汁少反射型（低回声）肝、脾、肾实
4、质多反射型（高回声）血管壁、纤维组织全反射型（强回声）骨骼、结石、含气脏器超声的优势及意义超声基础知识及常用血管的超声解剖超声在中心静脉置管方面的应用超声在动静脉内瘘方面的应用超声操作演示常规中心静脉置管失败率为1035%并发症发生率为1020%美国每年有超过500万例的中心静脉导管放置，并发症的发生率为5到26中心静脉穿刺的并发症有：误入、损伤动脉反复穿刺导致血肿气胸、血胸导管位置异常心律失常心脏穿孔气体栓塞 常见困难穿刺的因数体位不能充分暴露血管解剖变异血管狭窄、异位（左16%，右18%）肥胖血管较深，定位不清心肺功能衰竭病情危重，不能配合休克无法触及动脉，静脉塌陷凝血障碍容易出血颈内静脉
5、狭窄颈内静脉血栓肥胖体位改变 体位不同，血管的位置也有改变超声引导中心静脉穿刺：通过超声提供一个中心静脉的二维解剖影像引导中心静脉穿刺和确认中心静脉导管置入正确位置。优势：准确定位目标静脉的深度和血管宽度发现解剖异常，选择最佳穿刺位置直接观察静脉与邻近动脉的关系，避免误穿动脉避免穿刺已有血栓形成的静脉有大量的“前瞻、随机、对照”研究显示：超声引导穿刺可以提高穿刺成功率减少穿刺尝试次数减少置管相关并发症美国及英国有关医学协会和研究所、基金会在相关指南上指出并建议：“受过适当训练的医生使用实时超声颈内静脉插管，能提高穿刺成功率，降低并发症的发生率。”“应该在超声引导下放置中心静脉导管。”本人自19
6、96年开展血透起，我们吴江中医院血透中心自2006年建立至今几乎全部采用超声定位或引导行中心静脉置管，共 518例次，颈内静脉置管占99%，其中临时导管438例次，长期导管 80例次，成功率100%，其中一次成功率90%，并发症发生率2%，其中定位穿刺误穿颈动脉8例，临时导管误入颈动脉2例，均予拔出导管、局部压迫、观察等处理得到解决，无严重血肿、气胸、血胸等情况发生，而超声引导穿刺一次成功率100%，无并发症发生。先解剖定位，颈内静脉穿刺点建议选环状软骨水平或更低，因为高位穿刺，万一误穿颈动脉，压迫时易刺激颈动脉窦可致心跳骤停，低位置管若日后改长期导管可减小导管弧度，且易隐蔽。然后用超声测量血
7、管的深度、宽度，确定定位是否准确，并调整至最佳穿刺点（血管中心）。根据难易程度采用定位后常规穿刺或超声引导下穿刺。长轴下穿刺 穿刺针与探头长轴、血管长轴同一平面，可看到穿刺针的进针角度、深度和整个进针过程。短轴下穿刺 穿刺针与探头短轴、血管长轴同一平面，可看到穿刺针的横断面（光点）与血管横断面的位置。准备超声仪 配高频线阵探头（7.510MHz）超声探头套（可以无菌手术手套代替）、耦合剂穿刺置管套装（穿刺针、导丝、导管、消毒包等）超声引导穿刺步骤摆好体位 仰卧 肩下垫薄枕 头转向对侧约45常规消毒、铺巾、利多卡因局麻将探头放入涂有大量耦合剂的探头套内穿刺点下方皮肤涂无菌耦合剂或生理盐水、碘伏将
8、探头横或纵置于穿刺点下方用手指或针按压探头下皮肤，确认穿刺点在超声图像指引下对准目标血管缓慢进针，刺入血管固定好穿刺针，按seldinger技术置入导管超声监测导管位置 超声仪、高频探头、消毒耦合剂穿刺置管套装体位、解剖定位长轴穿刺短轴穿刺要点：穿刺针与探头长轴、血管纵轴要始终保持在同一平面内要点：穿刺针与探头短轴、血管纵轴要始终保持在同一平面内超声引导穿刺置管超声定位穿刺置管体会：定位后患者头的位置不得变动，避免目标血管移位；进针时穿刺针一定要与定位时探头的方向一致；穿刺针进入血管见血后，务必固定好穿刺针，防止刺破或退出血管，导丝插入必须无阻力；肥胖、血管过细、短颈、水肿及不能平卧的危重病人
9、建议在超声引导下穿刺，确保穿刺一次成功；首次穿刺失败特别是误穿动脉后，再次穿刺前一定要超声重新定位或超声引导，因血管损伤出血可压扁静脉或使静脉移位。超声的优势及意义超声基础知识及常用血管的超声解剖超声在中心静脉置管方面的应用超声在动静脉内瘘方面的应用超声操作演示常规内瘘术前的物理检查能获得较多的动静脉信息，但检查结果取决于检查者的经验27%的患者仅靠物理检查不能发现用于造瘘的血管问题，导致内瘘失败超声可提供更多内瘘血管的信息，提高造瘘成功率超声可给内瘘使用和处理内瘘功能不良提供帮助有数据显示：动脉内径1.6mm，血流速度20cm/s，静脉内径2mm血管壁 光滑、无钙化及斑块血流速度 30cm/
10、s静脉内径 扩张后2.5mm血管壁 光滑足够的长度 ，且深度0.6cm 内径 动脉端为术前的24倍静脉端更明显流速静脉端：逐渐达到100cm/s左右；吻合口：100200cm/s;流量 Q=TAV r2 t应达到200300ml/min以上但应1000ml/min，避免引起心衰因浅表小血管内径及流速难以测准，故超声测血流量欠准确。术后并发症检查静脉瘤样扩张血管内血栓形成血管内斑块形成狭窄假性动脉瘤形成穿刺困难超声的优势及意义超声基础知识及常用血管的超声解剖超声在中心静脉置管方面的应用超声在动静脉内瘘方面的应用超声操作演示超声能延长我们的视线，看到肉眼看不到的东西，对建立、使用患者的血管通路具有很大的使用价值，可有效地提高我们的工作质量和效率，规避许多风险，值得我们去学习、掌握和使用。“当你要把针放在危险的地方的时候，我极力主张应将超声放在第一位，利用超声来指导你的定位。”耶鲁大学医学院副教授据克里斯托弗摩尔博士谢谢聆听谢谢聆听请多指教请多指教谢谢聆听谢谢聆听请多指教请多指教
