1、血液透析病人心衰的护理血透室主讲人：祁萍2023-2-9血液净化中心1患者的基本情况患者的基本情况 姓名：李某，女，姓名：李某，女，7777岁，高血岁，高血压、压、2 2型糖尿病、慢性肾功能衰型糖尿病、慢性肾功能衰竭。于竭。于20082008年起在我科室行规年起在我科室行规律门诊透析治疗，律门诊透析治疗，2 2次次/周，周，4h/4h/次，通路为左手内瘘，肝素次，通路为左手内瘘，肝素抗凝，抗凝，EPO3000/EPO3000/周周1 1次，左卡次，左卡2g/2g/次，目前干体重次，目前干体重44.2Kg44.2Kg。2023-2-9血液净化中心21 12 23 31 1 1 1患者的基本情况患
2、者的基本情况20132013年八月初患者受凉后感冒引起肺部年八月初患者受凉后感冒引起肺部感染，诱发肺水肿出现心力衰竭。感染，诱发肺水肿出现心力衰竭。血透对肺功能的影响与体液容量的改变血透对肺功能的影响与体液容量的改变有关，同时肺部感染后，病人的尿毒有关，同时肺部感染后，病人的尿毒症毒素水平上升，由于淋巴细胞、粒症毒素水平上升，由于淋巴细胞、粒细胞的功能下降且存在尿毒症毒素，细胞的功能下降且存在尿毒症毒素，维生素维生素D D缺乏等，免疫功能异常抵抗缺乏等，免疫功能异常抵抗能力差，易患呼吸道感染，诱发肺水能力差，易患呼吸道感染，诱发肺水肿，出现心力衰竭。肿，出现心力衰竭。2023-2-9血液净化中
3、心31 12 23 31 1心力衰竭心力衰竭2023-2-9血液净化中心41 12 23 31 12 23 31 12 23 3概念及分类1透析病人心衰的原因2透析病人心衰的临床表现3心衰的治疗4防治及护理对策5概念及分类概念及分类概念概念：心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合症。充盈和射血能力而引起的一组临床综合症。分类分类：分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰竭最常见。慢性心力衰竭可分为左心衰竭、右心衰竭、竭最常见。慢性心力衰竭可分为左心衰竭、右心衰竭、
4、全心衰竭。其中以左心衰竭最为常见。全心衰竭。其中以左心衰竭最为常见。2023-2-9血液净化中心51 12 23 3透析病人心衰的原因透析病人心衰的原因2023-2-9血液净化中心61 12 23 3心力衰竭心力衰竭是维持性血液透析患者常是维持性血液透析患者常见的并发症，对于糖尿病见的并发症，对于糖尿病肾病的患者是最常见的并肾病的患者是最常见的并发症，也是死亡的主要原发症，也是死亡的主要原因因急性容量负荷急性容量负荷过重过重慢性容量负荷慢性容量负荷过重过重持续的高血压持续的高血压透析间期体重增长过多是糖透析间期体重增长过多是糖尿病肾病患者的一项独立危尿病肾病患者的一项独立危险因素，贫血、肺部感
5、染是险因素，贫血、肺部感染是加重心力衰竭的原因加重心力衰竭的原因。慢性容量负荷-干体重掌握不准确干体重掌握不准确 2023-2-9血液净化中心71 12 23 31患者透析期间，因体重增加过多，一次透析脱水不能达到干体重，长期累积，导致体重增加2患者干体重掌握不准确，如换季时衣服增减，患者长胖或消瘦，都会影响患者干体重的准确性；3其他原因脱水不能达到干体重，如心脏原因，高龄患者，低血压患者等。急性容量负荷过重急性容量负荷过重-摄入过多摄入过多 尿毒症患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，尿毒症患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析间期摄入过多，而本身又加之自制力差，透析间期摄入过多，而本
6、身又多为无尿或少尿，体重突然增加，导致容量负多为无尿或少尿，体重突然增加，导致容量负荷加重，诱发急性左心衰竭。荷加重，诱发急性左心衰竭。2023-2-9血液净化中心81 12 23 3持续的高血压持续的高血压 高血压是血透患者心血管疾病发生率和死亡率高血压是血透患者心血管疾病发生率和死亡率增高的最主要的危险因素之一。血液透析患者血增高的最主要的危险因素之一。血液透析患者血压普遍偏高。一方面患者服用降压药效果不佳，压普遍偏高。一方面患者服用降压药效果不佳，没有及时调整；另一方面患者透析不充分，而水没有及时调整；另一方面患者透析不充分，而水钠潴留，引起高血压；再者患者不配合治疗，不钠潴留，引起高血
7、压；再者患者不配合治疗，不按时、按量服用降压药、情绪波动，睡眠不佳等按时、按量服用降压药、情绪波动，睡眠不佳等使血压波动太大或突然升高，心脏后负荷增加，使血压波动太大或突然升高，心脏后负荷增加，心肌受损，诱发急性左心衰。心肌受损，诱发急性左心衰。2023-2-9血液净化中心91 12 23 3左心衰竭的临床表现1.早期心衰早期心衰 心衰早期症状不明显，如病人有水肿逐渐加重及体心衰早期症状不明显，如病人有水肿逐渐加重及体重增加，心率加快、血压升高、脉压差大，咳嗽尤以夜重增加，心率加快、血压升高、脉压差大，咳嗽尤以夜间明显，夜间睡眠不好或憋醒及阵发性胸前发闷等症状间明显，夜间睡眠不好或憋醒及阵发性
8、胸前发闷等症状发生时，应考虑为早期心衰。发生时，应考虑为早期心衰。2.2.左左心衰的典型症状：心衰的典型症状：主要表现为血透患者突然感到胸闷、气促、端坐呼吸、主要表现为血透患者突然感到胸闷、气促、端坐呼吸、烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、严重时咳粉红色泡沫烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、严重时咳粉红色泡沫样痰，两肺可闻及大量湿罗音，心脏听诊可闻及舒张期样痰，两肺可闻及大量湿罗音，心脏听诊可闻及舒张期奔马律。奔马律。2023-2-9血液净化中心101 12 23 3心力衰竭的治疗 处理处理 1、吸氧，给予高流量氧气吸入、吸氧，给予高流量氧气吸入 2、采取头高体位协助患者取端坐位或半坐卧位，、采取头高
9、体位协助患者取端坐位或半坐卧位，3、根据病情。必要时，遵医嘱予心电血压持续监测、根据病情。必要时，遵医嘱予心电血压持续监测 4、快速准备通路、严格无菌操作。、快速准备通路、严格无菌操作。若患者躁动厉害，遵医嘱予吗啡镇静，并给予西地兰静脉若患者躁动厉害，遵医嘱予吗啡镇静，并给予西地兰静脉注射强心注射强心 5、遵医嘱选择合适的治疗方式。如、遵医嘱选择合适的治疗方式。如序贯透析治疗法序贯透析治疗法：先：先单超后超滤优选。单超后超滤优选。6、在透析的同时，应积极去除诱因，对症治疗，、在透析的同时，应积极去除诱因，对症治疗，2023-2-9血液净化中心111 12 23 3 2023-2-9血液净化中心
10、12 患者对快速单纯超滤脱水比对常规血透患者对快速单纯超滤脱水比对常规血透的超滤脱水具有更好的的超滤脱水具有更好的耐受性耐受性。因血透超滤。因血透超滤脱水增多会对脱水增多会对心肌心肌产生不良影响，易致产生不良影响，易致低血低血压压、恶心恶心、呕吐呕吐、胸闷不适等症状、胸闷不适等症状，而单纯，而单纯超滤脱水尽管清除了大量超滤脱水尽管清除了大量水分水分，血容量减少，血容量减少，但属于等脱水，外周但属于等脱水，外周血管血管阻力升高，因此阻力升高，因此保保持持了血压了血压稳定稳定，不引起低血压等，不引起低血压等不良反应不良反应，并进一步阐明把透析并进一步阐明把透析 过程中的超滤与透析分过程中的超滤与透
11、析分开，先后地进行，可防止由于快速脱水而引开，先后地进行，可防止由于快速脱水而引起的不耐受。所以，序贯透析则是急性左心起的不耐受。所以，序贯透析则是急性左心衰的最佳选择。衰的最佳选择。1 12 23 3防治及护理对策防治及护理对策1.防止液体过量防止液体过量 严格限制水钠摄入，每日饮水量等于严格限制水钠摄入，每日饮水量等于前前1日的尿量日的尿量+500 ml，保持干体重，对患，保持干体重，对患者说明控制体重的重要性，使患者自觉的者说明控制体重的重要性，使患者自觉的监测自己的体重，让患者充分认识限制水监测自己的体重，让患者充分认识限制水钠的重要性，使其自觉控制体重，透析间钠的重要性，使其自觉控制
12、体重，透析间期体重增加以不超过干体重的期体重增加以不超过干体重的5%为宜。为宜。2023-2-9血液净化中心131 12 23 32023-2-9血液净化中心142.重新调整干体重重新调整干体重 维持性血液透析患者的体重变化受多种维持性血液透析患者的体重变化受多种.因素的影响，因此每次透析时，不要只看体重因素的影响，因此每次透析时，不要只看体重数字的增减，应数字的增减，应4认真观察患者的容貌、皮肤认真观察患者的容貌、皮肤皱纹、精神状态的变化及衣着增减情况，详细皱纹、精神状态的变化及衣着增减情况，详细掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动量及有掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动量及有无发热、便秘、腹
13、泻、呕吐等具体情况，结合无发热、便秘、腹泻、呕吐等具体情况，结合具体情况调准干体重，以免体重下降而超滤不具体情况调准干体重，以免体重下降而超滤不足导致液体过多而心衰。足导致液体过多而心衰。3.3.积极控制高血压积极控制高血压 高血压也是维持性血液透患者的常见高血压也是维持性血液透患者的常见并发症之一，其主要原因是水钠潴留，透并发症之一，其主要原因是水钠潴留，透析不充分，肾素析不充分，肾素-血管紧张素系统激活及血管紧张素系统激活及服用降压药相对不足等。患者血压长期处服用降压药相对不足等。患者血压长期处于较高水平，心脏负荷增加，易诱发急性于较高水平，心脏负荷增加，易诱发急性心力衰竭。目前认为控制血
14、压是降低慢性心力衰竭。目前认为控制血压是降低慢性肾病患者心血管危险的最重要得措施。肾病患者心血管危险的最重要得措施。2023-2-9血液净化中心151 12 23 32023-2-9血液净化中心164.4.及时纠正肾性贫血及时纠正肾性贫血 肾性贫血主要是促红细胞生成素生成肾性贫血主要是促红细胞生成素生成减少，缺乏铁及血液丢失所致，它可增加减少，缺乏铁及血液丢失所致，它可增加心脏负担，如果长期处于贫血状态亦可导心脏负担，如果长期处于贫血状态亦可导致心衰的发生。在透析护理中，要尽量避致心衰的发生。在透析护理中，要尽量避免溶血，血液透析温度小于免溶血，血液透析温度小于3838C C，透析结，透析结束
15、时使用盐水回血要干净，尽量减少管路束时使用盐水回血要干净，尽量减少管路及透析器中血液丢失。另外促红细胞生成及透析器中血液丢失。另外促红细胞生成素是目前治疗肾性贫血的最有效的方法之素是目前治疗肾性贫血的最有效的方法之一，可减少因反复输血对患者造成的血液一，可减少因反复输血对患者造成的血液性传播疾病性传播疾病。5.饮食的护理饮食的护理 指导患者正确饮食，对无尿并水肿高血压患指导患者正确饮食，对无尿并水肿高血压患者，钠小于者，钠小于3g/d，钾小于，钾小于2.5g/d，避免进食蛋黄、，避免进食蛋黄、动物内脏、坚果等高磷食物，含钾高的食物避动物内脏、坚果等高磷食物，含钾高的食物避免进食或切片煮过后，弃
16、水再食，食用优质蛋免进食或切片煮过后，弃水再食，食用优质蛋白，同时养成良好的排便习惯，对于调节体重白，同时养成良好的排便习惯，对于调节体重和排毒非常重要，积极做好透析患者的饮食指和排毒非常重要，积极做好透析患者的饮食指导，保持血红蛋白在导，保持血红蛋白在110120g/L之间和控制钙之间和控制钙磷水平对降低透析患者心血管风险十分重要。磷水平对降低透析患者心血管风险十分重要。6.加强透析的充分性加强透析的充分性 透析血流透析血流200250ml/L,使用膜面积大的透析器，增使用膜面积大的透析器，增加透析次数加透析次数2023-2-9血液净化中心171 12 23 32023-2-9血液净化中心18
