1、 LOGO 糖尿病医院呼吸内科 2014-06-07哮喘 定义n由由多种细胞多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组细胞组分分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患参与的气道慢性炎症性疾患n慢性炎症导致气道高反应性慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧（或）清晨发作、加剧n通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者通常出现广泛多变的可逆
2、性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。可自行缓解或经治疗缓解。哮喘定义的内在机制危险因素(造成哮喘发生)气道高反应性气流受限危险因素(造成哮喘急性发作)症状症状 症状症状肺功能受损肺功能受损气道高反应性气道高反应性 气道阻塞气道阻塞气道炎症气道炎症（粘液分泌（粘液分泌 水肿水肿 血浆渗出）血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素引起慢性气道炎症的危险因素诊 断 标 准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在
3、双肺可闻及散在或弥漫发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓上述症状可经治疗缓解或自行缓解。解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以喘息或体征）应至少具备以下一项下一项p支气管激发试验或运动试支气管激发试验或运动试验阳性；验阳性；p支气管支气管 舒张试验阳性舒张试验阳性一秒一秒钟用力呼气容积（钟用力呼气容积（FEV1）增加增加12%以上，且以上，且FEV1增加绝对值
4、增加绝对值200 ml；p最大呼气流量（最大呼气流量（PEF）日）日内变异率或昼夜波动率内变异率或昼夜波动率20%。符合符合1-4条或条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘重症哮喘的定义重症哮喘的定义n指哮喘的严重发作，或发作后经常规治疗无效，短时间内进入危重状态易出现呼衰的严重并发症。缓发持续型：分类 突发急进型：突发严重气道塞，迅速昏迷、呼衰、甚至窒息哮喘持续状态的概念：哮喘的严重发作哮喘的严重发作哮喘发作持续哮喘发作持续24小时以上小时以上 一般平喘治疗不能缓解一般平喘治疗不能缓解症状：喘鸣、呼气性呼吸困难、症状：喘鸣、呼气性呼吸困难、端坐呼吸、紫绀，甚或昏迷端坐
5、呼吸、紫绀，甚或昏迷 可因心肺功能衰竭致死可因心肺功能衰竭致死 病因病理n（一）哮喘急性发作（一）哮喘急性发作n支气管平滑肌痉挛+粘膜水肿+粘液分泌n n 气道阻力（）n n 最大呼气流速（）n n 潮气量（）n （缺氧）机体代偿n 呼吸频率呼吸频率（分钟通气量分钟通气量）哮喘持续+诱因作用：失代偿 （呼吸肌肉疲劳）分钟通气量分钟通气量 （呼酸）病因病理病因病理常见诱因n1、触发因素持续存在n 气候变化n 剌激/抗原物质n2、呼吸道感染（尤其病毒）n3、失水、痰栓形成n4、精神因素（过度紧张）n5、治疗处理不当 n 激素突然减量或停药n 气道的直接剌激 n 应用解热镇痛剂n6、合并气胸或肺不张
6、临床表现n（一）症状（一）症状n n 喘息发作，经常规治疗无效n 极度呼吸困难：n 窒息感n 端坐呼吸n 辅助呼吸肌运动加强n 神经精神症状：n 精神紧张，烦躁、焦虑n 意识障碍，昏迷临床表现n（二）体征（二）体征n n 呼吸频率增快n （呼气长而费力）n 紫绀n 肺部过度充气n 广泛哮鸣音n 心动过速 危重指标n 呼吸困难加重，R30次min，极度 衰弱n 两肺呼吸音极弱、哮鸣音消失n 心率120bpm以上n 意识障碍：嗜睡、昏迷n 血气分析：PaC02大于50mmHg、SaO2 92%,PaO2 8kPa(120次分次分者不宜使用；者不宜使用；n静脉注射静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低
7、钾，应受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐；及时补充钾盐；n重症作心电监护。重症作心电监护。茶 碱l 常用药物：常用药物：氨茶碱氨茶碱 二羟丙茶碱二羟丙茶碱 多索茶碱多索茶碱 l 重症重症24小时内未用过茶碱的病人，应给予小时内未用过茶碱的病人，应给予负荷量，即将负荷量，即将46mg/kg的氨茶碱稀释至的氨茶碱稀释至2040ml液体中缓慢静脉注射，或稀释成液体中缓慢静脉注射，或稀释成100ml液体在液体在30分钟左右滴完。以后按每分钟左右滴完。以后按每小时小时0.50.8mg/kg的速率静脉滴注维持的速率静脉滴注维持，成人每日氨茶碱总量不应超过，成人每日氨茶碱总量不应超过11.5g。维
8、持药物浓度维持药物浓度812g/ml。茶 碱作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管 具体药物：溴化异丙托溴胺具体药物：溴化异丙托溴胺 塞托溴胺塞托溴胺 特点特点:1.1.比比2 2受体激动剂作用起效慢受体激动剂作用起效慢 2.2.不易产生耐药不易产生耐药白三烯受体拮抗剂n作用机制作用机制 抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞释放抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞释放LTs的的 致炎、致喘作用致炎、致喘作用 减轻变应原、运动和减轻变应原、运动和SO2等诱发的等诱发的 支气管痉支气管痉 挛、通透性增加、分泌亢进、气道高反应性等作用挛、通透性增加、分泌亢进、气道高反应性等作用 联
9、合治疗可提高疗效，减少激素用量（联合治疗可提高疗效，减少激素用量（1/2）口服：口服：孟鲁司特（顺尔宁）孟鲁司特（顺尔宁）10mg，qd 扎鲁司特（安可来）扎鲁司特（安可来）20mg，bid其他药物 酮替酚（酮替酚（ketotifen）和新一代组胺）和新一代组胺H1受受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与也可与2受体激动剂联合用药。受体激动剂联合用药。针对诱因的处理：如抗感染针对诱因的处理：如抗感染机械通气的应用n无创面罩通气n 前提：神志清醒，分泌物不多n 方法：面罩连接是关键n有创
10、通气n 指征：Pa02持续下降n PaC02大于50mmHgn 神志不清n 方法：气管插管，上呼吸机 医院治疗流程初始病情评估初始病情评估(病史、体检、检查结果病史、体检、检查结果FEV1或或PEF)初始治疗初始治疗(1h内使用内使用3次以上速效吸入型次以上速效吸入型2激动剂激动剂)疗效良好疗效良好l 末次治疗疗效持续末次治疗疗效持续60 l PEF70l 氧饱和度氧饱和度9012小时内疗效不完全小时内疗效不完全l高危患者症状轻高危患者症状轻中度中度l PEF70l 氧饱和度没有改善氧饱和度没有改善改善改善再次评估病情再次评估病情离院离院l 继续使用继续使用2激动剂激动剂l 必要时口服糖皮质激素必要时口服糖皮质激素住院治疗住院治疗l吸入吸入2激动剂或联合雾激动剂或联合雾化吸入抗胆碱能药化吸入抗胆碱能药l全身使用糖皮质激素全身使用糖皮质激素 1小时内疗效差小时内疗效差l高危患者症状严重高危患者症状严重l PEF45%,PaO2预计值预计值或个人最佳值的或个人最佳值的60感谢您的关注感谢您的关注
