1、高危新生儿的营高危新生儿的营养支持养支持胃肠道的发育和功能胃肠道的发育和功能v胃肠道的形态结构发育在20周基本完成v此时胃肠道的动力，消化和吸收功能不成熟吸吮和吞咽吸吮和吞咽v吞咽动作在宫内就有，吞咽的量近足月时 20%of BW小胎儿时 5-10%of BW平均来说，胎儿每天吞咽大约450 mL 羊水v吞咽可以促进胃肠道的生长和发育吸吮吸吮-吞咽协调动作发育的分期吞咽协调动作发育的分期1.口期口期 只有口部的运动而没有吸吮-吞咽动作（28周左右）2.不成熟的吸吮不成熟的吸吮-吞咽动作节律吞咽动作节律 每1-1.5秒中有4-7次的短的吸吮动作,吸吮时没有吞咽动作,吞咽发生在吸吮的暂停间隙中（3
2、2周左右）v早产儿延髓吞咽和呼吸中枢功能不成熟v吞咽和呼吸不同步v短阵的快速吞咽和短阵的快速呼吸交替进行v短阵吞咽时经常发生呼吸暂停，心动过速和氧饱和度下降3.成熟的吸吮成熟的吸吮-吞咽动作节律吞咽动作节律 吸吮动作长而有力,每秒2次,可持续30次,吸吮的同时吞咽动作发生,不影响呼吸的节律v协调的吸吮动作 28 周v有效的吸吮动作 30 周v成熟的吸吮动作:提示可以开始经口喂养 32-34 周v成熟的吸吮,吞咽和呼吸配合 36 周人工喂养1、经口喂养：适用于34周以上,具有完善吸吮能力2、管饲喂养：适应症：32周早产儿，或吸吮和吞咽功能不全不能经奶瓶喂养者。由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶
3、喂养者。作为奶瓶喂养不足的补充v 管饲方式选择1.鼻胃管喂养：容易放置，是管饲营养的首选方法。喂养管应选用小内径而柔软的硅胶或聚亚安酯导管1）推注法（Bolus）：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟的患儿。管饲方式选择v2）间歇输注法（Intermittent drip）：采用微泵输注，每次输注时间可以持续30min2hr。适合于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿v3）持续输注法（Continuous drip）：连续20至24小时的微泵输注喂养法。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿（国外26周均采取持续输注法）管饲方式选择v跨幽门
4、管饲（胃管内钢丝，X线引导）适应症：胃食道返流的患儿，可以减少吸入 的发生 缺点：操作不易，患儿需右侧卧位 减少脂肪的吸收 某些肠道激素（胃泌素，缩胆囊素）细菌种植 并发症：穿孔，腹膜炎管饲方式选择v2.空肠穿刺置管喂养：选择专用的小儿空肠穿刺造口管 适应症：外科消化道手术时估计短期内（10天内）不能恢复经口喂养的患儿置管方法：外科手术中经皮穿刺法，喂养管的开口端根据病情可以安置在空肠上段或小肠其他部位空肠喂养方法：采用微泵间歇输注法或持续输注法管饲喂养的添加速度与用量出生体重（g）开始用量(ml/kg.d)添加速度(ml/kg.d)25005050肠内营养的制剂选择v 母乳:最佳选择v早产儿
5、配方乳：胎龄35周 （渗透压低）体重2kg 喂养不耐受的足月儿v婴儿配方乳：适合于胃肠道功能发育正常的足 月新生儿 肠内营养的制剂选择v 水解蛋白婴儿配方乳：适合肠道功能不全（如短 肠和小肠造瘘）和对蛋白 质过敏的婴儿v 无乳糖配方乳：适合于腹泻3天，乳糖不耐 受的新生儿，如短肠综合征等 肠道内乳糖酶缺乏者，不宜长 期使用肠内营养的监测项目和指标机械性项目机械性项目:v 喂养管的位置：q8hv 鼻腔护理：q8hv 胃/空肠造瘘口护理：qd肠内营养的监测项目和指标胃肠道性胃肠道性:v胃潴留量：每次喂养前 （残奶1/2，停一顿；咖啡色，禁食、摄片）v大便的频率和性质：qdv隐血试验：prn肠内营养
6、的监测项目和指标 代谢性代谢性:v液体进出量：qdv能量摄入（kcal/kg）：qdv蛋白质摄入(g/kg)：qdv特殊营养物供给（u）：qdv尿比重：prnv血液检测 电解质、血糖：qd，prn(稳定后)肝肾功能、血浆蛋白、血常规：qw肠内营养的监测项目和指标 人体测量：v体重（g）：qdv身长（cm）：qwv头围（cm）：qw肠外营养支持肠外营养支持 v新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式肠外营养适应症原则原则：1、预计新生儿不能经胃肠道喂养3天以上；2、原有营养不良，目前经胃肠道摄入不能
7、达到所需 总热量的70%者常见疾病常见疾病：先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；获得性消化道疾患：短肠综合症、坏死性小肠结 肠炎、顽固性腹泻等 早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿）肠外营养支持途径的选择输注途径分为：经周围静脉 经中心静脉（少用）经周围静脉进入中心静脉（PICC）（维持1月）周围静脉v由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（2周）应用或肠外营养开始时优点优点：操作简单，并发症少而轻缺点缺点：长期应用会引起静脉炎注意点注意点：葡萄糖浓度13%经中心静脉v经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉优点优点：置管时间长（1个月以上），可输入高渗液体缺点缺点：可引起导管有关
8、的败血症、血管损伤、血栓 等注意点注意点：导管需有专人管理 不允许经输入营养液的导管抽血或推注 药物 每24-48小时更换导管插入处的敷料经中心静脉v脐静脉插管：脐静脉位于脐横断面周边部，导管插入方向稍偏右上方约30，插入深度约进入脐轮5-6cm，操作简单，可迅速建立给药通道，留置时间较长，但插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统产生反压，影响血流，产生肠管缺血及坏死。（脐静脉插在胰腺附近，可致胰岛素升高，低血糖）经周围静脉进入中心静脉（PICC）v：由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉 优点优点：比其它经中心静脉置管的操作简单，置管时 间更长，并发症较少缺点缺点：可引起导
9、管相关的感染、血栓、心律异常等经周围静脉进入中心静脉（PICC）注意点注意点：导管需有专人管理，每天测量双侧上臂围 不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物 每2448小时更换导管插入处的敷料 每天以淡肝素（1U/ml）维持肠外营养的并发症和防治机械性机械性v气胸v血管损伤v导管移位，断裂防治专人操作，技术熟练，导管材料的选择肠外营养的并发症和防治 感染性感染性v导管相关感染，一旦发生，及时拔管，加用广谱抗生素，用至体温正常后一周防治导管专人护理不经导管抽血或推注抗生素等药物，仅输注TPN每24-48小时更换导管插管处敷料一次插管期间出现不能解释的发热，考虑导管感染可能拔管时常规作血培养和导管末
10、端培养肠外营养的并发症和防治 代谢性代谢性v高血糖v渗透性利尿，脱水，抽搐，昏迷v防治v输注葡萄糖从小剂量开始，最大剂量v早产儿8mg/kg/min，足月儿12.5mg/kg/minv输注中监测血糖和尿糖(允许）肠外营养的并发症和防治v高脂血症v脂肪超载综合征：呕吐，贫血，血小板下降，凝血酶原时间延长，自发 性出血，DIC和肝功能损害等v防治TPN中脂肪3g/kg/d，24小时均匀输注，监测血脂 （国外3.54g/kg.d)肠外营养的并发症和防治 TPN相关的胆汁淤积：相关的胆汁淤积：病因尚不明确，多因素v早产儿，低体重儿v禁食时间过长：胆汁流动减少，缩胆素分泌不足v感染：NEC，中心静脉导管
11、v长期高能量v氨基酸的量和成分：牛磺酸(成人氨基酸不含牛磺酸）v其他：PDA，IVH，低蛋白血症等等肠外营养的并发症和防治v防治v尽早经胃肠道喂养v选择小儿专用的氨基酸溶液vTPN时能量控制在80kcal/kg/d左右v积极预防和治疗肠道感染微量喂养v生后早期给予:总量20ml/kg/d 或持续喂养1ml/kg/h v增加1ml/kg/h微量喂养 优点优点v促进肠道结构和功能的恢复v增加黏膜的厚度和绒毛的高度v提高血浆中胃肠肽的浓度v促进肠道正常菌群的繁殖总之,可以促进生长,缩短胃肠道外营养应用时间和住院时间,不增加NEC的发病率营养支持的目标给早产儿提供最适合的营养使他给早产儿提供最适合的营
12、养使他的生长能达到或等同于宫内的生的生长能达到或等同于宫内的生速率速率Days to regain birth weight 05101520501-600601-700701-800801-900901-10001001-11001101-12001201-13001301-14001401-1500Birth weight(g)Days 早产儿能量需要v胃肠道内营养:110-130 kcal/kg/dv胃肠道外营养:80-100 kcal/kg/d提供热量目标（经口，TNP时少1015）vELBW(1000 g)v第1周 80-85 kcal/kg/dayv第2周 105-115 kcal
13、/kg/day LBW(2500 g)v第1周 65-80 kcal/kg/dv第2周 95-105 kcal/kg/d 3034 周非机械通气v第1周 65 kcal/kg/day v第2周 85-95 kcal/kg/day100ml早产儿配方乳 足月儿配方乳母乳Wyeth Nestle NAN 1早产足月能量(kcal)8370677070蛋白(g)2.12.01.51.30.9脂肪(g)4.53.43.43.94.1碳水化合物(g)8.87.97.677.3钙(mg)8170422529磷(mg)4345211514钠(mmol)1.51.10.751.10.5铁(mg)0.8210.
14、80.30.02DHA,AA有无有有有早产儿配方乳的特点v蛋白含量高v脂肪中含10-50%的MCTv脂溶性维生素含量高v微量元素和钙，磷含量高 v渗透压低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml)250-270mOsm/L（80kcal/100ml)290-300mOsm/L（足月儿奶/100ml)MCT：中链脂肪酸，易吸收利用，但不利于储存，且长链脂肪酸有利于视网膜及神经髓鞘的形成）早产儿母乳的供给母乳的优点v免疫活性成分,多种生长因子v乳清蛋白含量高v钙磷比例适当v促进神经,精神发育v社会因素v冷藏保存24h，冷冻3月，需水浴复温，不能用微波炉肤温。早产儿母乳的供给v早产儿母
15、乳和足月儿母乳不同v适合早产儿,减少喂养不耐受v冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失v仍不能满足早产儿追赶生长的需要v母乳强化剂(HMF)的使用早产儿胃肠外营养 碳水化合物碳水化合物v较少的葡萄糖贮存，较高的葡萄糖需要量v早期提供足够的碳水化合物v补糖速度 ：4-6 mg/kg/min 耐受后,1-2 mg/kg/min/d 至：12-16 g/kg/d(11mg/kg/min)或 提供的热卡60%总热卡早产儿胃肠外营养 蛋白质蛋白质v较高的生长率和蛋白转化率v摄入不足，增加蛋白分解v摄入过多，诱发代谢性酸中毒和神经系统损害v必需氨基酸45%v最大量3.5-4 g/kg/dv氨基酸供给平衡（
16、木桶效应）必需氨基酸v成人：8种 异亮氨酸，亮氨酸，赖氨酸，蛋氨酸，苯丙氨酸，苏氨酸，色氨酸，缬氨酸v新生儿：10种 胱氨酸，酪氨酸早产儿胃肠外营养 脂肪脂肪v选用20%的脂肪乳剂v含有MCT：耐受性好v开始剂量 0.5-1g/kg/d v最大剂量 3g/kg/d 早产儿胃肠外营养v维生素和矿物质v水溶性维生素（1周内需供给）v脂溶性维生素v微量元素（生后1周可不急于补充）v钙，磷条件必须营养素v牛磺酸：有利于大脑和视网膜的发育，促进脂肪的吸收，降低长期肠外营养所致的胆汁淤积的发生率，促进听神经发育v谷氨酰胺：对小肠的结构和功能上的维持起着重要的作用v胆碱，肌醇，肉毒碱和半胱氨酸坏死性小肠结肠
17、炎(NEC)的营养支持v禁食,胃肠道减压v支持治疗v胃肠道营养（开奶）:从少量（5-10ml/kg/d）开始,尽量采用母乳或接近母乳的配方乳，可以稀释配方乳机械通气患儿的营养支持 目的目的v提供每天所需的能量v阻止肌肉消耗v纠正呼吸肌群损害v避免过度CO2产生v逆转呼吸衰竭所造成的营养后遗症v保证新生儿正常生长发育和智力发育v能耐受最大程度的活动机械通气患儿的营养支持v能量合适的能量:过少 肌肉蛋白消耗 过多 过量CO2产生 一般60-80kcal/kg/d机械通气患儿的营养支持v碳水化合物：呼吸商高v过多：高碳酸血症，营养性糖尿病v葡萄糖最大输注速率：6-8mg/kg/minv占总能量 50%机械通气患儿的营养支持v蛋白质v提供充足的氨基酸，阻止肌肉分解，促进蛋白合成，维持机体功能v过多会引起氮质血症v选择小儿专用氨基酸其他特殊情况vBPD和先天性心脏病v液量的限制v能量的需求增加v采用高热卡奶方：（加浓奶），国外加特殊脂肪
