1、麻醉药发明之前的外科手术麻醉药发明之前的外科手术ANHUITCM第一次公开麻醉手术（1946.10.16 by W.T.G.Morton and C.T.Jackson）ANHUITCM模块二模块二 作用于神经系统药物作用于神经系统药物第一节第一节 局部麻醉药局部麻醉药常德职业技术学院学习目标学习目标 了解局部麻醉的方法了解局部麻醉的方法 掌握局部麻醉药的不良反应及用药注意事项掌握局部麻醉药的不良反应及用药注意事项 熟悉普鲁卡因、利多卡因、丁卡因和布比卡熟悉普鲁卡因、利多卡因、丁卡因和布比卡因的作用特点和用途因的作用特点和用途一、概述一、概述v局麻药：是指在低浓度时，能选择性局麻药：是指在低浓
2、度时，能选择性可逆性的阻断神经干或神经末梢的冲可逆性的阻断神经干或神经末梢的冲动传导，使其所支配的部位，动传导，使其所支配的部位，在意识在意识清醒的状态下清醒的状态下暂时失去痛觉的药物。暂时失去痛觉的药物。v麻醉顺序痛觉麻醉顺序痛觉温觉温觉触觉触觉压觉。压觉。二、局麻的作用机制二、局麻的作用机制 稳定细胞膜，降低细胞膜对稳定细胞膜，降低细胞膜对Na+的通透性，阻断的通透性，阻断Na+通道，阻滞通道，阻滞Na+内流，阻止神经细胞动作电位内流，阻止神经细胞动作电位的产生而抑制冲动、传导。的产生而抑制冲动、传导。1、安静状态：、安静状态：神经冲动的产神经冲动的产生和传导有赖于神生和传导有赖于神经细胞
3、膜对离子通经细胞膜对离子通透性的一系列变化。透性的一系列变化。在没有冲动的时候，在没有冲动的时候，钙离子钙离子与细胞膜上与细胞膜上的的磷脂蛋白磷脂蛋白结合，结合，阻止钠离子内流。阻止钠离子内流。当神经受到当神经受到刺激兴奋时，钙刺激兴奋时，钙离子离开结合点，离子离开结合点，钠离子钠离子通道开放，通道开放，钠离子大量内流，钠离子大量内流，钠离子带有正电，钠离子带有正电，产生产生动作电位动作电位，使电位升高，从使电位升高，从而产生神经冲动而产生神经冲动与传导。与传导。2、疼痛的产生：、疼痛的产生：3、局部麻醉药的作用：、局部麻醉药的作用：局部麻醉药能与钙离子局部麻醉药能与钙离子竞争竞争，并牢固地占
4、据神，并牢固地占据神经细胞膜上的钙离子经细胞膜上的钙离子结合点。结合点。当神经兴奋当神经兴奋到达时，局麻药到达时，局麻药不能脱离结合点，不能脱离结合点，因而阻碍了钠离因而阻碍了钠离子内流，动作电子内流，动作电位不能产生位不能产生(即即膜稳定作用膜稳定作用)，神，神经传导阻既产生经传导阻既产生局部麻醉作用。局部麻醉作用。表面麻醉（表面麻醉（surface anaesthesiasurface anaesthesia）将药物将药物点滴、喷洒或涂抹点滴、喷洒或涂抹粘膜表面，使粘膜下神经粘膜表面，使粘膜下神经纤维麻醉。用于眼、鼻、咽喉、气管、食道、生殖器粘纤维麻醉。用于眼、鼻、咽喉、气管、食道、生殖器
5、粘膜浅手术的麻醉。膜浅手术的麻醉。v常用丁卡因和利多常用丁卡因和利多卡因卡因三、麻醉方式三、麻醉方式 常用药物：常用药物：丁卡因丁卡因、利多卡因利多卡因。皮肤、粘膜皮肤、粘膜药药物物传入神经传入神经表表面面麻麻醉醉浸润麻醉（浸润麻醉（infiltration anaesthesiainfiltration anaesthesia）将药物注射到皮下或手术切口部位组织，使局部将药物注射到皮下或手术切口部位组织，使局部的神经纤维麻醉。的神经纤维麻醉。适用于浅表小手术，适用于浅表小手术，临床常用药物有普鲁临床常用药物有普鲁卡因、利多卡因卡因、利多卡因 0.5%Procaine 0.25%Lidocai
6、ne皮肤、粘膜皮肤、粘膜药药物物针针头头传入神经传入神经 常用药物常用药物：普鲁卡因：普鲁卡因。浸润麻醉浸润麻醉传导麻醉（传导麻醉（conduction anansethesia)conduction anansethesia)将局麻药注射到外将局麻药注射到外周神经干附近，阻周神经干附近，阻断神经冲动传导，断神经冲动传导，使该神经支配的区使该神经支配的区域麻醉。常用于口域麻醉。常用于口腔、四肢手术及面腔、四肢手术及面部手术。部手术。常用药物有普鲁卡常用药物有普鲁卡因、利多卡因、布因、利多卡因、布比卡因。比卡因。药物药物针头针头传入神经传入神经传导麻醉传导麻醉 又称脊髓麻醉或腰麻（又称脊髓麻醉或
7、腰麻（spinal anaesthesia)spinal anaesthesia)。常用于下腹部和下肢手术。常用于下腹部和下肢手术。危险：危险：呼吸麻呼吸麻痹、血压下降痹、血压下降预防：预防：取头低取头低位位或或事先用麻事先用麻黄碱黄碱v麻醉范围广，麻醉范围广，易进入中枢，易进入中枢，吸收可扩张血吸收可扩张血管。管。蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉（subarachnoidal anaesthesia）v常用丁卡因、普鲁卡因常用丁卡因、普鲁卡因硬膜外麻醉（硬膜外麻醉（epidural anaesthesiaepidural anaesthesia）将药物注将药物注射到硬膜外腔，射到硬膜外腔，通过扩
8、散，使通过扩散，使神经根麻醉。神经根麻醉。临床用于难产、临床用于难产、剖腹产等手术。剖腹产等手术。危险：危险：外周血管扩张、血压下降、心脏抑制外周血管扩张、血压下降、心脏抑制预防：预防：麻黄碱麻黄碱药物药物针头针头硬膜外腔硬膜外腔麻醉麻醉硬膜外麻醉：硬膜外麻醉：与蛛网膜下隙麻醉比较：与蛛网膜下隙麻醉比较：1、药液不易扩散到脑组织，不会麻痹呼、药液不易扩散到脑组织，不会麻痹呼吸中枢。吸中枢。2、不损伤硬脊膜，无麻醉后头痛、不损伤硬脊膜，无麻醉后头痛3、用量是腰麻的、用量是腰麻的5-10倍，须避免误入蛛倍，须避免误入蛛网膜下隙。网膜下隙。注意事项注意事项(一)局部麻醉作用（治疗作用）(二)吸收作用
9、（不良反应）中枢神经系统中枢神经系统 心血管系统心血管系统 四、局麻药的作用四、局麻药的作用患者，男，患者，男，45 岁，诊断：岁，诊断：胆囊结石，在连续硬膜胆囊结石，在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除术。硬膜外穿刺成功后，用外麻醉下行胆囊切除术。硬膜外穿刺成功后，用1.5%的的 利多卡因利多卡因 5ml，患者无明显不适，继续推注，患者无明显不适，继续推注10ml，测麻，测麻 醉平面，麻醉效果不佳，再推注醉平面，麻醉效果不佳，再推注10ml，镇痛仍不完善，镇痛仍不完善，改用改用0.75%的布比卡因的布比卡因 15ml（2次），几分钟后，患者次），几分钟后，患者 烦躁，四肢抽搐，神志消烦躁，四肢抽搐，
10、神志消失，立即面罩吸氧，气管内插失，立即面罩吸氧，气管内插 管，静注安定管，静注安定10mg，待病情稳定后，在全身麻醉下完待病情稳定后，在全身麻醉下完 成手术，术毕清醒成手术，术毕清醒拔管安返病房，术后一周痊愈出院，无后遗症。拔管安返病房，术后一周痊愈出院，无后遗症。病 例 讨 论问 题？1、什么病人会神志消失？2、治疗措施是否正确？3、预防措施？主要局麻药主要局麻药v短效类短效类，因具有扩张血管作用，吸收快。，因具有扩张血管作用，吸收快。v亲脂性低，不适用于表面麻醉，常用于浸亲脂性低，不适用于表面麻醉，常用于浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉、封润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉、封闭疗法
11、。闭疗法。v本品毒性小，安全范围大。因为普鲁卡因本品毒性小，安全范围大。因为普鲁卡因进入血循环后，很快被血浆假性进入血循环后，很快被血浆假性AchE水解水解成氨苯甲酸（成氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇。）和二乙氨基乙醇。普鲁卡因，奴拂卡因（普鲁卡因，奴拂卡因（Procaine）【不良反应不良反应】1、毒性反应、毒性反应2、低血压、低血压3、过敏反应、过敏反应-皮试皮试【药物相互作用药物相互作用】不与磺胺类、强心苷类、胆碱酯酶抑制药合不与磺胺类、强心苷类、胆碱酯酶抑制药合用用不得与碱性药液混合不得与碱性药液混合用葡萄糖配制，药效降低。用葡萄糖配制，药效降低。案例分析案例分析 28岁的全科医生
12、李某，不岁的全科医生李某，不久前接诊了一位因牙痛而就诊久前接诊了一位因牙痛而就诊的患者。李医生诊断其为牙尖的患者。李医生诊断其为牙尖周围炎，经保守治疗半个月未周围炎，经保守治疗半个月未见效，故建议患者拔除病牙。见效，故建议患者拔除病牙。患者同意拔除。一周前患者遵患者同意拔除。一周前患者遵医嘱前来拔牙。李医生拔牙前医嘱前来拔牙。李医生拔牙前给患者注射肾上腺素普鲁卡因给患者注射肾上腺素普鲁卡因进行局部麻醉，导致此患者在进行局部麻醉，导致此患者在拔牙过程中出现过敏性休克，拔牙过程中出现过敏性休克，幸亏全站医务人员马上上前协幸亏全站医务人员马上上前协助，方把患者从死亡线上拉了助，方把患者从死亡线上拉了
13、回来。回来。v讨论：讨论：v1、此患者出现、此患者出现过敏性休克的过敏性休克的原因？原因？v2、应该如何去、应该如何去预防？预防？v3、加入、加入AD的作的作用用？丁卡因（丁卡因（T Tetracaine etracaine）v长效局麻药，长效局麻药，利多卡因，利多卡因，（Lidocaine）酰胺类中效局麻药酰胺类中效局麻药 。v与普鲁卡因比，作用快、强、持久，粘膜穿与普鲁卡因比，作用快、强、持久，粘膜穿透力较强。透力较强。v全能麻醉药，表面、浸润、传导、腰麻及硬全能麻醉药，表面、浸润、传导、腰麻及硬膜外麻均有效。膜外麻均有效。v本品毒性较小，安全范围较大，对组织无刺本品毒性较小，安全范围较大
14、，对组织无刺激，无局部血管扩张作用。激，无局部血管扩张作用。v无过敏反应。无过敏反应。常用局麻药 布比卡因（布比卡因（bupivacaine）1.1.麻醉作用强，持续时间长，局麻作用比普鲁卡麻醉作用强，持续时间长，局麻作用比普鲁卡因强因强8-108-10倍，可维持倍，可维持5-105-10小时小时-长效局麻药长效局麻药2.2.主要用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉，主要用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉，不用于表面麻醉和腰麻。不用于表面麻醉和腰麻。3.3.偶有兴奋、低血压等不良反应，需要注意其心偶有兴奋、低血压等不良反应，需要注意其心脏毒性脏毒性 。常用局麻药 罗哌卡因（ropivacaine
15、）化学结构类似布比卡因，其阻断痛觉的作用较强而对运动的作用较弱，作用时间短，使患者能够尽早离床活动并缩短住院时间，对心肌的毒性比布比卡因小，有明显的收缩血管作用，使用时无需加入肾上腺素，是布比卡因的理想替代药。适用于硬膜外、臂丛阻滞和局部浸润麻醉。它对子宫和胎盘血流几乎无影响，故适用于产科手术麻醉。常用局麻药常用局麻药 分分类类 药物药物 作用特点作用特点稳定稳定性性穿透穿透性性毒毒性性酯酯类类普鲁卡因普鲁卡因 快、弱、短效快、弱、短效 较差较差弱弱小小丁卡因丁卡因慢、强、长效慢、强、长效 较差较差强强大大酰酰胺胺类类利多卡因利多卡因 快、中、中效快、中、中效 良好良好强强中中丁哌卡因丁哌卡因
16、 强、长效强、长效 良好良好弱弱大大普卡安全不表麻，丁卡表麻普卡安全不表麻，丁卡表麻毒性大。利多全能慎毒性大。利多全能慎腰麻，腰麻，室性律乱首选它室性律乱首选它。案例：患者，男，患者，男，19岁，因转移性右下岁，因转移性右下腹痛腹痛5h住院，诊断为急性阑尾炎。采用住院，诊断为急性阑尾炎。采用硬膜外麻醉进行手术治疗。麻醉药选用硬膜外麻醉进行手术治疗。麻醉药选用2%利多卡因加入利多卡因加入1:20万万u肾上腺素溶液肾上腺素溶液。问题：为何局麻药中加肾上腺素？局麻问题：为何局麻药中加肾上腺素？局麻药的不良反应有哪些？如何防治药的不良反应有哪些？如何防治?步骤：固定家兔步骤：固定家兔剪去睫毛剪去睫毛测试眨眼反射测试眨眼反射向左右两眼向左右两眼分别滴入分别滴入1%的普卡的普卡3滴，按住鼻滴，按住鼻泪管，存留泪管，存留1min同法同法 滴入滴入1%丁卡因丁卡因10min后再测眨眼反射，后再测眨眼反射，思考比较两眼差别。思考比较两眼差别。复 习 思 考 题 局部麻醉的麻醉方式有哪几种？普鲁卡因和利多卡因的用途有何异同？
