1、.定义、病因、中医分类临床表现与并发症检查、鉴别咯血与呕血处理、窒息预防与抢救配合抢救后的观察与护理窒息早期征象发现窒息的处理中医治疗中医护理.30床 黄桂成 男 62岁 诊断是：大细胞肺癌 患者去年因反复咳嗽、胸闷伴全身酸痛7个月而求医湘雅附一医院，后经胸膜活检术取物行病理检查而确诊为大细胞肺癌。后于去年9月入住我院治疗。现患者经伽玛刀治疗后又因咳嗽、咳血丝痰、气促于今年2月13日入住我科。.患者反复咳嗽并咯血伴头晕、心悸、气促、贫血貌，胸背部反复疼痛。8月27日CT结果示：大细胞肺癌并多发转移；右肺占位性病变并右肺、左肺上叶后段，下叶及肝脏浸润，多发转移，病灶较前增多范围较前增大，合并右肺
2、阻塞性肺炎，左下肺感染。现主要以平喘、止血、消炎、止痛、营养对症治疗。患者因家住县城每天治疗后回家休息，8月28日在路上突觉不适返院，爬楼至科室突发大咯血窒息，经抢救无效死亡。.咯血：指喉部以下的呼吸道或肺组织的出血，经咳嗽动作从口腔咯出。咯血可分：a、痰中带血、少量咯血（少于100毫升/天）；b、中等量咯血（100500毫升/天）；c、大咯血：指一次的咯血量在200mL或24h内的咯血量在500mL以上。.（一）感染：支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核、肺炎、肺脓疡、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病等。（二）肿瘤：支气管肺癌、肺血管瘤、肺部转移癌。（三）血管性：如肺栓塞、肺动静脉瘘、
3、原发性肺动脉高压症、胸主动脉瘤侵蚀气管或支气管、肺血管炎、坏死性结节样肉芽肿、结缔组织疾病、肺出血、肾炎综合征、遗传性毛细血管扩张症、二尖瓣狭窄、左心衰竭、先天性心脏病（房或室间隔缺损）。（四）外伤：异物所致肺部创伤、肺组织挤压伤。（五）出血性：血小板减少性紫癜、白血病、血友病。（六）其他：尘肺、肺泡蛋白沉淀症、支气管结石、气管或支气管的子宫内膜异位症.根据咯血原因，可将咯血归类分为 1呼吸系统疾病（l）感染性：以肺结核、支气管扩张症为最常见，次为肺脓疡、肺炎、肺真菌病、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病。（2）非感染性：支气管结石、肺囊肿、矽肺、支气管肺癌、肺部转移癌。2循环系统疾病：二尖瓣狭窄
4、、肺动脉高压症、肺梗塞、肺动静脉瘘。3全身性疾病：白血病、血友病、血小板减少性紫癜、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺出血-肾炎综合征、气管或支气管的子宫内膜异位症。.中医学认为咯血原因有三：一为热邪所致，无论虚热或实热，皆因热邪伤及络脉而咯血，或热毒炽盛、迫血妄行；二为气虚不能统摄血液，血不循经而致外溢；三为因跌打损伤，金创致伤，血瘀阻塞络脉，离经之血失其常道而咯出。.咯血者常有胸闷、喉痒、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等先兆。咯出的血色多数鲜红，伴泡沫或痰，呈碱性。大咯血病人常有紧张不安、血压下降等表现。大咯血好发时间多在夜间或清晨,也好发于剧烈活动、情绪激动后。窒息与休克是咯血的主要并
5、发症也是致死的原因。.窒息的先兆表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音，或喷射性大咯血突然中止等。若出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示已发生了窒息。如不及时抢救可因心跳、呼吸停止而死亡。.胸部X线检查或胸部CT纤维支气管镜检查血常规、生化、凝血四项、痰培养、肝肾功等检查.保持呼吸道通畅，嘱其采用患侧卧位，有利于健侧通气；向患者说明屏气无助于止血，且对机体不利，应尽量将血咳出，以防窒息，充分做好吸痰、气管插管、气管切开等抢救工作咯血过程中如患者突然出现窒息的表现，应立即取头低脚高位，轻拍患者背部，迅速用吸引器吸出血痰，必
6、要时做气管插管或气管切开、高浓度吸氧及支气管镜下吸出积血等。.镇静：如烦躁不安者可肌肉注射地西泮510mg。禁用吗啡与哌替啶。止血：垂体后叶素510U加入10%葡萄糖液40ml中，缓慢静推，继以10U加入10%葡萄糖250ml中，静滴。禁用于有高血压、心脏疾病患者及孕妇。亦可选用其他止血药如安络血、氨基己酸、氨甲苯酸、肾上腺素、酚磺乙胺等。镇咳：如伴剧烈咳嗽时常用可待因口服.吸氧：高浓度吸氧，气道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧气流量4-6Lmin,同时给呼吸兴奋剂，迅速改善组织缺氧状况。输血：大咯血患者可输血，既可补充失血也有助于止血 饮食：大咯血患者应暂禁食休息：宜卧床休息，保持安静，避免不必
7、要的交谈。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位。心理护理：耐心做好解解释工作，解除顾虑，安心休息.护士若遇到上述先兆时，应立即 1、通知医生 2、头低脚高的体位，轻拍背部以利血块排出，可用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内积血；嘱患者不要屏气 3、给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂，以解除呼吸道梗阻。.4、必要时行气管插管或气管镜直视下吸取血块 如牙关紧闭，应撬开牙关，挖出口腔里的血块，轻拍背部以利血块排出。在抢救过程中要沉着冷静，才能保证抢救的顺利进行。.要嘱患者绝对卧床休息，保持室内安静，稳定患者情绪，保证患者充分休息，尽快恢复体
8、力；密切注意患者以防窒息，严密观察其窒息先兆，防止患者再窒息的发生。特别是在夜班时，加强巡视，提高警惕；预防感染，做好患者的口腔护理，密切观察患者体温变化，发现异常，及时处理；加强饮食指导，嘱患者进食高热量、富营养、易消化的流质或半流质，大量咯血者禁食，特别要注意保持大便通畅，以防增加腹压致咯血及窒息再次发生。心理护理 做好安慰，减少焦虑紧张，使患者冷静应对。.咯血突然中断，出现胸闷，精神紧张；烦躁不安，患者急需坐起呼吸；持续的吞咽动作，呼吸急促，牙关紧闭；喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从口鼻腔喷射出少量血液后患者张口瞪目；呼吸骤停，面色青紫，两手乱抓，神志不清，大小便失禁。.立即将患
9、者置头低足高位（4060）同时轻叩患者胸背部，使血凝块咳出必要时提起患者双腿呈倒立状，使上半身向下，与地面呈4590，并托起头部向背屈 牙关紧闭者可用开口器撬开口腔，以拇指和除食指外的其他三指固定下颌，保持张口状，食指包纱布清除口腔及咽喉部的血块舌根后坠，可用拉舌钳将舌根拉出，必要时使用吸引器 吸引或行气管切开、气管插管。.1三七粉3g，每日3次，日服。2云南白药12g,每日3次，口服 3止血散（三七、云南白药、花蕊石各等分）36g，每日3次，口服。4大黄醇提片3g，每日3次，口服。5生脉针注射液（或参麦注射液）3050ml加入10葡萄糖注射液100ml，静脉滴注每日l2次。适用于阴虚和气虚所致的咯血.大咯血者暂禁食，小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料，多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅，便秘时可给缓泻剂以防诱发咯血。安静休息避免不必要的交谈，一般静卧休息能使小量咯血自行停止，大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气。准备压舌板、开口器、吸引器及急救药物，以便发生窒息时抢救。.
