1、大脑半球切除术后的大脑半球切除术后的ICUICU护理护理王慧北京三博脑科医院ICU2011-10-15概述 癫痫是由大脑神经元细胞过度放电引起的反复的发作性神经症状为主要表现的一组慢性脑部疾病。癫痫的分类 特发性（影像学上无明确病变，脑电图表现为弥漫性或全部性放电）症状性（影像学上有与癫痫对应病变，脑电图表现为局部性放电）肿瘤、发育异常、外伤及感染等原因引起的难治性癫痫是手术治疗的最佳选择 难治性癫痫定义：每月发作4次以上；规律服药2年以上不能有效控制发作；严重影响病人的工作与生活。（栾国明教授认为：癫痫病史超过10年亦称为难治性癫痫）病变涉及一侧半球的难治性癫痫病人可行半球切除手术 大脑半球
2、病变所致的难治性癫痫大脑半球病变所致的难治性癫痫 大脑半球切除术是有效的治疗方法。大脑半球切除术是有效的治疗方法。大脑半球手术术后急性期护理（48-72小时）是手术成败的一个重要因素。大脑半球切除手术的常见疾病类型Rasmussen 脑炎（多表现一侧半身抽搐，对侧半球进行性萎缩）Sturge-Weber 综合征（颜面血管瘤病：一侧面部红斑，颅内一侧半球表面血管增生）涉及一侧半球的严重的脑外伤后癫痫 涉及一侧半球的脑发育异常-半球巨脑症（巨大脑回）Rasmussen 脑炎-MRI-右半球萎缩 (自Christian G,2002)Sturge-Weber 综合征 （自Shiyong Liu,20
3、07）右侧额部红色血管痣大脑皮层表面血管增生强化MRI示：右侧半球皮层血管增生，枕部明显大脑半球切除手术的相关解剖-1 两侧大脑半球被纵裂隔开，中间由胼胝体、前连合、海马连和等纤维相连接。每侧半球被外侧裂和中央沟人为的分成颞、额、顶、枕和岛叶。中央沟中央沟额额叶叶顶顶叶叶颞颞叶叶枕枕叶叶胼胝体胼胝体丘脑丘脑外侧裂外侧裂脑室脑室内囊内囊丘脑丘脑大脑半球切除手术的相关解剖-2 脑的血液供应来自颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 大脑后动脉 椎-基底动脉大脑半球切除手术的相关解剖-3 大脑半球的静脉系统包括深静脉组、浅静脉组。前者收集来自丘脑、纹状体、内囊、胼胝体和脉络丛等处的静脉血。最后汇集成丘纹静
4、脉-大脑内静脉-大脑大静脉入静脉窦。后者呈8-15条分布于脑表，其中以中央沟静脉、上吻合静脉和下吻合静脉等较粗大，直接汇入邻近的静脉窦。大脑深静脉大脑深静脉上矢状窦上矢状窦大脑浅静脉大脑浅静脉大脑半球切除手术方法 1解剖性半球切除术（切除除丘脑外的所有一切半球结构，包括额，颞，顶，枕，岛叶）剩余的丘剩余的丘脑脑 2.功能性大脑半球切除术或半球离断术（离断胼胝体，切断二侧半球间的联系，离断丘脑与同侧额颞顶枕叶的联系）大脑半球切除术后的急性并发症 急性脑干移位 急性脑积水 颅内出血 硬膜外血肿 硬膜下血肿 电解质紊乱 低钠血症，血钠低于135mmol/L（135-145mmol/L）低钾血症，血钾
5、低于3.5mmol/L (3.5-5.5mmol/L)大脑半球切除术后ICU护理-1 病人术毕送监护室，协助其搬运至床上，搬动时动作应轻稳，防止头部扭转或受震动，立即吸氧接多功能心电监护仪，了解搬运后病人血压、呼吸有无变化。密切观察病人的意识变化（嗜睡，昏睡，浅昏迷，中昏迷，重昏迷）l嗜睡为大脑半球切除术后的共同表现，患者多有2-3d的嗜睡期。因此，术后初期需密切观察患者的意识状态，切忌将术后并发症所致的意识障碍误认为是嗜睡，导致延误病情，错过并发症的处理时机。监测生命体征 体温 患者术后多出现不同程度的发热，一般体温波动于38.0-39.之间。一般考虑与术后坏死组织吸收或手术的应激反应有关.
6、一般应用物理降温的办法如温水或乙醇擦浴，冰袋物理降温（乙醇擦浴时禁擦胸腹部,以免引起反射性心率减慢及腹泻，切忌在足底置冰袋，以免影响末梢循环，切忌将冰袋直接置于皮肤表面，应用毛巾包裹，防止冻伤）。退热时会伴有大量出汗，及时擦洗保持皮肤清洁。病房保持室温在20-24，湿度50%-70%。大脑半球切除术后ICU护理-2心率 术后患者一般要比基础心率增高10%-20%左右，一般考虑是因为手术疼痛刺激，术中出血引起的贫血，或补液不足引起的低血容量引起，部分病人是因为体位不适，甚至是尿管刺激引起，出现心率超过基础心率20%或以上，要分析原因，对症处理。血压 血压是生命体征的一个重要观察指标，一般在大脑半
7、球切除术后病人血压与基础血压持平或稍低，如果病人出现血压增高，伴有心率减慢及意识变化，要注意是否存在颅内压力增高（脑出血，脑肿胀等情况。）血氧 患者如出现血氧变化，首先要注意观察呼吸道是否通畅，注意是否存在体位不当引起的呼吸道梗阻或痰栓引起的呼吸道情况。观察病人的酸碱平衡及电解质变化 注意机体内环境情况，如有异常情况及时检查动脉血气、电解质及血凝情况，并及时处理。特别需要注意是是否存在低钠，低钾血症等情况，一旦出现，急时予静脉补充。严密观察病人瞳孔变化，特别注意病人入ICU时的瞳孔情况，如存在双侧瞳孔不等大或瞳孔对光反射消失，要及时向医生了解术中情况，是否存在术中动眼神经的损伤。每隔10分钟观
8、察一次瞳孔情况，特别要注意的是病人的瞳孔大小、形状及对光反射是否灵敏。由于术后颅内形成巨大硬膜下残腔。应取健侧卧位，有利于保持脑中线的平衡和患侧皮瓣的血液循环，协助病人翻身时动作应轻柔，避免头部过度活动，以防止出现头部过度活动引起的急性脑干移位。加强基础护理，防止压疮发生，保持床单整洁，特别要注意头部绷带压迫耳廓处，并注意观察头部绷带的松紧度情况，避免绷带过紧引起的头皮受压缺血坏死（特别是儿童的皮肤）密切观察术后癫痫发作的情况，记录患者癫痫发作时持续时间、部位、抽搐方式，并与术前癫痫发作情况进行比较，同时加强安全护理，防止因突然癫痫发作发生自伤或坠床等意外发生。患侧肢体的护理：术后早期以被动功
9、能锻炼为主，定时进行患侧肢体按摩，促进血液循环，术后常规应用双下肢气压式血液循环驱动泵。防止术后早期因血液高凝状态或术后偏瘫肢体的活动较少引起的肢体血栓形成。眼部并发症的预防：术中动眼神经因血液刺激、牵拉可引起同侧眼睑下垂及水肿。保持眼周皮肤清洁，勿用手及不洁净的毛巾直接擦拭，可用无菌盐水棉球擦洗眼部分泌物，并应用抗生素眼药滴眼，3-4次/d，滴眼时动作要轻柔，不能强行撑开眼睑，手术后采用头偏向健侧及床头抬高30，以缓解手术侧眼睑水肿。心理护理1：沟通：一通过与患者进行语言交流如谈心、说话来了解病人想些什么、愿意说些什么、要求什么、忌讳什么，从而采取相应措施开导病人和帮助解决问题。二是非言语性
10、沟通，即用表情、眼神、姿势、动作等进行交流，因为医护人员的一举一动都对病人造成较大的影响，运用得好可收到事半功倍之效果。心理护理2：理解：术后病人特别希望得到医护人员关心和理解。因此，心理护理不能仅停留于帮助解除不良心理，更重要是能够理解病人，给予心理上的支持。理解他的痛苦与烦恼、顾虑，用爱心去帮助他、支持他，使其改善心境，提高信心。心理护理3：安抚：大脑半球切除术后的病人心理应激水平较低，智商较低，对外界事物的理解较差，医护人员应该耐心的予理解，并安抚病人，使其放松心情，消除顾虑。饮食指导：术后早期进流食，补充营养，并保护胃粘膜，避免损伤。多补充维生素及蛋白等，避免刺激性食物及情感冲动，以免诱发癫痫发作。服药指导：术后3天内应用静脉抗癫痫药物，以弥补手术引起机体微环境失衡可能导致的癫痫发作，清醒后6个小时常规服用抗癫痫药物，用法及用量与术前相同。并注意肝肾功能和血药浓度的测定。
