1、妊娠合并内科疾病汕头大学医学院第一附属医院卢焕霞妊娠合并心脏病 妊娠合并心脏病是产科严重的合并症。根据1992年国内资料报道，其发生率106，死亡率为073，占孕产妇死亡原因的第2位，其中以风湿性心脏病最多，其次是先天性心脏病.迄今为止，心脏病仍是造成孕产妇死亡的主要原因之一。【妊娠、分娩对心脏病的影响】1妊娠期妊娠期 妊娠期子宫增大，胎盘循环建立，母体代谢率增妊娠期子宫增大，胎盘循环建立，母体代谢率增加，对氧及循环血液的需求量增加，孕妇体内总加，对氧及循环血液的需求量增加，孕妇体内总循环血量随孕周增长逐渐增加，至循环血量随孕周增长逐渐增加，至3234周周达高达高峰，比未孕时约增加峰，比未孕时
2、约增加35，心排出量比未孕时增，心排出量比未孕时增加加2040，心脏负担加重。，心脏负担加重。妊娠晚期子宫增大使隔肌上升，心脏向左向上移妊娠晚期子宫增大使隔肌上升，心脏向左向上移位，大血管扭曲，机械性地增加了心脏负担。位，大血管扭曲，机械性地增加了心脏负担。故患心脏病的孕妇易发生心力衰竭。故患心脏病的孕妇易发生心力衰竭。2分娩期分娩期 孕妇血流动力学变化最显著的阶段，加孕妇血流动力学变化最显著的阶段，加之机体能量及氧的消耗增加，是心脏负担最重时期。之机体能量及氧的消耗增加，是心脏负担最重时期。1 1）第一产程时，每次子宫收缩约有）第一产程时，每次子宫收缩约有500ml500ml血液被挤血液被挤
3、入体循环，回心血量增加，心排血量亦相应增加，入体循环，回心血量增加，心排血量亦相应增加，右心房压力也增高，使平均动脉压增高右心房压力也增高，使平均动脉压增高1010，心脏，心脏负担进一步加重。负担进一步加重。2 2）第二产程，除子宫收缩外，腹肌及骨骼肌均参与）第二产程，除子宫收缩外，腹肌及骨骼肌均参与活动，且产妇屏气用力，肺循环压力增高，同时腹活动，且产妇屏气用力，肺循环压力增高，同时腹压增加，内脏血液涌向心脏，压增加，内脏血液涌向心脏，此期心脏负担最重此期心脏负担最重。3 3）第三产程，胎儿娩出后，子宫迅速缩小，腹压骤）第三产程，胎儿娩出后，子宫迅速缩小，腹压骤减，血液淤积于内脏血管床，回心
4、血量急剧减少；减，血液淤积于内脏血管床，回心血量急剧减少；胎盘娩出后，胎盘循环停止，排空的子宫收缩时，胎盘娩出后，胎盘循环停止，排空的子宫收缩时，大量的血液从子宫突然进入体循环，使回心血量急剧大量的血液从子宫突然进入体循环，使回心血量急剧增加，这两者引起的血液动力学改变，使心脏负担增加，这两者引起的血液动力学改变，使心脏负担加重，合并心脏病的孕妇易发生心力衰竭。加重，合并心脏病的孕妇易发生心力衰竭。3产褥期产褥期 产后产后3日内，子宫缩复致大量血液进入体循环，同时日内，子宫缩复致大量血液进入体循环，同时产妇体内组织中潴留的大量液体回到体循环，使血产妇体内组织中潴留的大量液体回到体循环，使血容量
5、再度增加，易诱发心力衰竭。容量再度增加，易诱发心力衰竭。从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响看，妊娠从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响看，妊娠3234周，分娩期及产褥期的最初周，分娩期及产褥期的最初3日内，心脏的负担最重，日内，心脏的负担最重，是患有心脏病孕产妇最危险的时期，极易发生心力是患有心脏病孕产妇最危险的时期，极易发生心力衰竭，而心力衰竭是心脏病孕产妇死亡的主要原因，衰竭，而心力衰竭是心脏病孕产妇死亡的主要原因，应特别注意。应特别注意。妊娠合并心脏病的种类1975年前，妊娠合并心脏病以风湿性心脏病最多见，随着广谱抗生素的应用，风湿性心脏病的发病率逐年下降，先天性心脏病位居第一，占35%50%
6、）五大类五大类先天性、风湿性、妊娠期高血压疾病性、围先天性、风湿性、妊娠期高血压疾病性、围生期心肌病、心肌炎生期心肌病、心肌炎种类：种类：一 先天性心脏病1.左向右分流型先天性心脏病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭(手术治愈）2.右向左分流型先天性心脏病法洛氏四联症艾森曼格综合症3.无分流型先天性心脏病肺动脉口狭窄主动脉狭窄马方综合征（结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变）二 风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄和关闭不全三 妊娠期高血压性心脏病四 围生期心肌病（妊娠晚期至产后6个月内的扩张型心肌病）五 心肌炎诊断：诊断：病史病史辅助检查辅助检查1 X线和心电图线和心电图 X线
7、可显示心界扩大情况，线可显示心界扩大情况，心电图提示心律失常或心肌损害等。心电图提示心律失常或心肌损害等。2B型超声检查型超声检查 通过心脏通过心脏B超检查或产科超检查或产科B型超声检查，了解心脏代偿情况、胎儿的型超声检查，了解心脏代偿情况、胎儿的大体情况等。大体情况等。3胎儿电子监护仪胎儿电子监护仪 通过无应激试验通过无应激试验(NST)可观可观察胎动时胎心音的变化，无反应者需作催产素激察胎动时胎心音的变化，无反应者需作催产素激惹试验惹试验(OCT)以了解宫缩时胎心音的变化，若孕以了解宫缩时胎心音的变化，若孕妇已有自然宫缩则行宫缩激惹试验妇已有自然宫缩则行宫缩激惹试验(CST)检查。检查。4
8、化验检查化验检查 血、尿常规分析，胎儿胎盘功能的血、尿常规分析，胎儿胎盘功能的检查，如尿雌三醇检查，如尿雌三醇(E3)的动态观察，或雌激素与的动态观察，或雌激素与肌酐肌酐(EC)比值，以估计胎儿宫内状况及胎盘功比值，以估计胎儿宫内状况及胎盘功能。能。病史除采集一般产科病史外，应注意收集与心脏病诊治除采集一般产科病史外，应注意收集与心脏病诊治有关的既往史，包括治疗经过及心功能状态等。有关的既往史，包括治疗经过及心功能状态等。参考定期产前检查的相关资料，通过连续性动态参考定期产前检查的相关资料，通过连续性动态观察，判断孕妇的心脏功能状况。观察，判断孕妇的心脏功能状况。评估能增加心脏负荷诱发心衰的潜
9、在因素，例评估能增加心脏负荷诱发心衰的潜在因素，例如贫血、感染、便秘、缺乏支持系统、孕妇过度如贫血、感染、便秘、缺乏支持系统、孕妇过度焦虑等。焦虑等。重视孕妇有关疲倦感增加、经常性咳嗽、心悸、重视孕妇有关疲倦感增加、经常性咳嗽、心悸、呼吸困难、不能平卧等心功能不全的主诉。呼吸困难、不能平卧等心功能不全的主诉。【心脏病对妊娠、分娩的影响】心脏病不影响患者受孕。心脏病不影响患者受孕。心脏病有下列情况者一般心脏病有下列情况者一般不宜妊娠不宜妊娠：1.心脏病变重、心脏病变重、2.心功能心功能III-IV级、级、3.既往有心衰史、既往有心衰史、4.肺动脉高压、肺动脉高压、5.严重心律失常、严重心律失常、
10、6.右向左分流型先天性心脏病、右向左分流型先天性心脏病、7.围生期心肌病遗留有心脏扩大、围生期心肌病遗留有心脏扩大、8.并发细菌性心内膜炎、并发细菌性心内膜炎、9.风湿热活动期者、风湿热活动期者、10.急性心肌炎、急性心肌炎、11.年龄年龄35岁以上，心脏病病程较长者。岁以上，心脏病病程较长者。如已妊娠应在早期终止。如已妊娠应在早期终止。心脏病孕妇心功能良好者，母儿相对安全，心脏病孕妇心功能良好者，母儿相对安全，多以剖宫产终止妊娠。多以剖宫产终止妊娠。【心脏病心功能分级】按孕妇对日常体力活动的耐受能力分为按孕妇对日常体力活动的耐受能力分为4级：级：I级级 一般体力活动不受限制。一般体力活动不受
11、限制。级级 一般体力活动稍受限制，休息时无症状。一般体力活动稍受限制，休息时无症状。级级 一般体力活动显著受限制，休息后无不一般体力活动显著受限制，休息后无不适，或适，或 过去有心力衰竭史者。过去有心力衰竭史者。级级 不能进行任何体力活动，休息时仍有心不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭的症状和体征。悸、呼吸困难等心力衰竭的症状和体征。根据客观检查分为根据客观检查分为A、B、C、D四级：四级：A级：无心血管疾病客观依据级：无心血管疾病客观依据B级：客观检查提示有轻度心血管疾病客观依级：客观检查提示有轻度心血管疾病客观依据据C级：客观检查提示有中度心血管疾病客观依级：客观检查
12、提示有中度心血管疾病客观依据据D级：有严重心血管疾病的客观依据级：有严重心血管疾病的客观依据心功能分级修订方案采用并行两种分级方心功能分级修订方案采用并行两种分级方案。案。常见并发症心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞【心力衰竭的临床表现】（一）（一）妊娠合并心脏病早期心力衰竭的临床妊娠合并心脏病早期心力衰竭的临床表现表现1.轻微活动后即有胸闷、心悸、气短。轻微活动后即有胸闷、心悸、气短。2、休息时心率每分钟超过、休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分次，呼吸每分钟超过钟超过20次。次。3、夜间常因胸闷需坐起，或需到窗口呼吸新、夜间常因胸闷需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气。鲜空
13、气。4、肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不、肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。消失。【处理原则】心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重的心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重的感染。故处理原则为：防治心力衰竭和严重感染感染。故处理原则为：防治心力衰竭和严重感染(一一)非孕期非孕期 确定患者是否可以妊娠。对不宜妊娠者，应指导确定患者是否可以妊娠。对不宜妊娠者，应指导其采取正确的避孕措施。其采取正确的避孕措施。(二二)妊娠期妊娠期1终止妊娠终止妊娠 凡不宜妊娠者，应在妊娠凡不宜妊娠者，应在妊娠l2周前行人周前行人工流产术工流产术。妊娠超过。妊娠超过12周者应密切监护，积极预周者应密切
14、监护，积极预防心力衰竭至妊娠末期。对于顽固性心力衰竭的防心力衰竭至妊娠末期。对于顽固性心力衰竭的孕妇应与心内科医师联系，在严密监护下行剖宫孕妇应与心内科医师联系，在严密监护下行剖宫产术终止妊娠。产术终止妊娠。2严密监护严密监护 应由内科医师及产科医师密切应由内科医师及产科医师密切合作。定期产前检查，正确评估母体和胎合作。定期产前检查，正确评估母体和胎儿情况，积极预防和治疗各种引起心力衰儿情况，积极预防和治疗各种引起心力衰竭的诱因，动态观察心脏功能，减轻心脏竭的诱因，动态观察心脏功能，减轻心脏负荷，适时终止妊娠。负荷，适时终止妊娠。3.产前检查：能及早发现早期心衰症状。产前检查：能及早发现早期心
15、衰症状。20W前前1次次/2W，20W后尤其后尤其32周后，周后，1次次/1W，孕期顺利，应在孕，孕期顺利，应在孕36-38周住院待产。周住院待产。4预防心力衰竭预防心力衰竭(1)充分休息，避免过劳充分休息，避免过劳 保证孕妇每天至少保证孕妇每天至少10小时小时的睡眠且中午宜休息的睡眠且中午宜休息2小时，休息时应采取左侧小时，休息时应采取左侧卧位或半卧位。提供良好的支持系统，避免因过卧位或半卧位。提供良好的支持系统，避免因过劳及精神压力诱发心力衰竭。预防治疗诱发心力劳及精神压力诱发心力衰竭。预防治疗诱发心力衰竭的各种因素，如贫血、心律失常、妊娠高血衰竭的各种因素，如贫血、心律失常、妊娠高血压综
16、合征、各种感染、尤其是上呼吸道感染，如压综合征、各种感染、尤其是上呼吸道感染，如有感染征象，应给及时有效的抗感染治疗。有感染征象，应给及时有效的抗感染治疗。(2)营养科学合理营养科学合理 应摄入高热量、高维生素、低盐应摄入高热量、高维生素、低盐低脂饮食且富含多种微量元素如铁、锌、钙等，低脂饮食且富含多种微量元素如铁、锌、钙等，少量多餐，多食蔬菜和水果，防止便秘加重心脏少量多餐，多食蔬菜和水果，防止便秘加重心脏负担。负担。5急性心力衰竭的紧急处理急性心力衰竭的紧急处理(1)体位：患者取体位：患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流。坐位，双腿下垂，减少静脉回流。(2)吸氧：高流量加压吸氧。吸氧：高流量
17、加压吸氧。(3)用药：用药：1)吗啡：可使患者镇静以减少躁动所带来的额外的吗啡：可使患者镇静以减少躁动所带来的额外的心脏负担，且可同时舒张小血管以减轻心脏负荷。心脏负担，且可同时舒张小血管以减轻心脏负荷。2)快速利尿：呋塞米，有利尿缓解肺水肿的作用。快速利尿：呋塞米，有利尿缓解肺水肿的作用。3)血管扩张剂硝普钠，硝酸甘油，酚妥拉明血管扩张剂硝普钠，硝酸甘油，酚妥拉明 4)洋地黄类药物：地高辛，毛花苷丙洋地黄类药物：地高辛，毛花苷丙 控制心衰后终止妊娠，放宽剖宫产指征(三)分娩期1心功能心功能III级，胎儿不大，胎位正常，宫级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，在严密监护下可经阴道分娩，颈条件
18、良好者，在严密监护下可经阴道分娩，缩短第二产程，防止心力衰竭和产后出血发缩短第二产程，防止心力衰竭和产后出血发生。生。(1)孕妇宜左侧卧位孕妇宜左侧卧位15。，上半身抬高，上半身抬高30。，防止仰卧位低血压综合征发生。防止仰卧位低血压综合征发生。严密监测血压、脉搏、呼吸、心率及心律，严密监测血压、脉搏、呼吸、心率及心律，早期发现心衰的先兆症状，临产开始后使用早期发现心衰的先兆症状，临产开始后使用抗生素至产后抗生素至产后l周左右，以预防感染。周左右，以预防感染。（2）缩短第二产程，同时做好抢救新生儿的）缩短第二产程，同时做好抢救新生儿的准备；第三产程胎儿娩出后，准备；第三产程胎儿娩出后，立即在腹
19、部放立即在腹部放置置lkg重的砂袋持续重的砂袋持续24小时，以防腹压骤减小时，以防腹压骤减而诱发心力衰竭。而诱发心力衰竭。（3）预防产后出血）预防产后出血 产后若子宫收缩不佳，产后若子宫收缩不佳，可静脉或肌肉注射催产素可静脉或肌肉注射催产素l020u，但禁用，但禁用麦角新碱，以防静脉压增高而发生心力衰竭。麦角新碱，以防静脉压增高而发生心力衰竭。若发生产后出血，应予输血、输液，并严格若发生产后出血，应予输血、输液，并严格控制输液输血速度。控制输液输血速度。(四四)产褥期产褥期 1.产后产后3日内，尤其是产后日内，尤其是产后24小时内，仍是小时内，仍是心力衰竭发生的危险时期心力衰竭发生的危险时期，产妇应充分休，产妇应充分休息且需严密监护。息且需严密监护。2.继续使用广谱抗生素预防感染，产后继续使用广谱抗生素预防感染，产后l周周左右无感染征象时停药。左右无感染征象时停药。3.心功能心功能级或以上者不宜哺乳，宜退奶。级或以上者不宜哺乳，宜退奶。4.不宜再妊娠者，建议病人于不宜再妊娠者，建议病人于产后产后1周行绝周行绝育术。育术。再见
