1、成都中医药大学公共卫生与管理学院成都中医药大学公共卫生与管理学院李晓淳李晓淳 免费医疗(人人享有健康)希望最好的医生,最好的护理,最好的 希望接受最好的治疗技术 某些疾病希望医学能出现奇迹 不断增长的需求 （态度、环境、设施、服务、技术等）当我们病了当我们病了,我们期望什么我们期望什么?例子:冠状动脉狭窄 十年前没有冠状动脉支架 有支架，减少心肌梗塞的风险非常有效（80-90%）但在6个月内有10-20%再堵上。于是发明了带抗凝药的支架，更加昂贵。期望奇迹的需要是无限的，期望奇迹的需要是无限的，但医学奇迹是十分昂贵的但医学奇迹是十分昂贵的 美国2005年花2万亿美金的医疗卫生系统与维护或促进美
2、国人民的健康最优化几乎没有什么关系。实际上，这是一个花2万亿美金的“诊断和治疗”系统。中国也不例外。而中国2006年所有GDP也只有约2.16万亿美金!问题是：问题是：健康状况没有得到根本的改善健康状况没有得到根本的改善5健康健康,亚临床亚临床,疾病与损伤疾病与损伤,濒死濒死中危险状态中危险状态低危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）高危险状态（早期病理改变）相对健康相对健康/一般小病一般小病慢性病慢性病严重严重疾病疾病1%19%80%卫生资源70%30%我们应该怎么办？-看看上游 医生=救生员，救助落水者（病人）1个、2个、3.个.。为什么有那么
3、多的人落水？自愿？（责任在自身）被推下水？（责任在他人）其它原因（如环境等）我不行了，我不行了，请帮助请帮助 在健康领域的高技术回报开始走下坡路时，新药新手术新技术成本越来越大，对人类健康长寿的贡献越来越小是，我们应该：医学和公共卫生的联手：人类比任何时候都更健康更长寿。我们也许不再愿意化这么大的代价去恢复健康，而应该在维护健康和预防疾病上投资了。我们应该做的是健康管理产生的背景 满足多元化健康需求的需要 人口老化和疾病谱的改变 危险因素流行率的变化 现代医学模式的要求 医疗服务系统可持续发展面临的挑战健康管理的发起 美国，上个世纪80年代，保险公司为了降低风险，专门成立了健康管理中心，它为客
4、户提供每年做体检、建立健康档案、出台保健等服务。很多的疾病通过前期的预防和治疗能够降低保险公司赔付大量的金钱。因此，前期预防和诊疗是健康管理的核心概念。2001年，我国医疗费用的支出为6500亿元人民币，占了GDP的5.4。其中30%的医疗费用有可能通过前期的健康管理加以避免的。一、什么是健康管理一、什么是健康管理?健康管理，就是针对健康需求对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程。健康管理的宗旨 调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。健康管理的具体做
5、法就是为个体和群体(包括政府)提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康。处于处于低危险低危险状态状态进入进入疾病危疾病危险状态险状态发生发生早期早期改变改变出现出现临床临床症状症状不不同同的的预预后后疾疾病病临床干预临床干预预防干预预防干预1、健康管理的科学基础、健康管理的科学基础健康和疾病的动态平衡关系及疾病的发生、发展过程及预健康和疾病的动态平衡关系及疾病的发生、发展过程及预防医学的干预策略是健康管理的科学基础防医学的干预策略是健康管理的科学基础。疾病的发展阶段：疾病的发展阶段：健康管理健康管理/疾病管理疾病管理健康管理健康管理疾病发生疾病发生 疾病管理疾病管理疾病发生疾病发
6、生疾病治疗疾病治疗高危状态高危状态临床症状临床症状低危状态低危状态早期症侯早期症侯疾病管理疾病管理控制疾病危险因素控制疾病危险因素健康管理的科学基础:慢性病2、健康管理的三个基本步骤 健康管理有以下三个基本步骤：第一步是了解你的健康 第二步是进行健康及疾病风险性评估 第三步是进行健康干预。健康管理的基本步骤 第一步是了解你的健康 具体地说，就是收集服务对象的个人健康信息。个人健康信息包括个人一般情况（性别、年龄等）、目前健康状况和疾病家族史、生活方式（膳食、体力活动、吸烟、饮酒等）、体格检查（身高、体重、血压等）和血、尿实验室检查（血脂、血糖等）。1健康管理的基本步骤 第二步是进行健康及疾病风
7、险性评估 即根据所收集的个人健康信息，对个人的健康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评估。其主要目的是帮助个体综合认识健康风险，鼓励和帮助人们纠正不健康的行为和习惯，制订个性化的健康干预措施并对其效果进行评估。健康风险评估是一个广义的概念，它包括了简单的个体健康风险分级方法和复杂的群体健康风险评估模型与健康有关的因素 1.环境因素 2.生活方式与行为因素 3.生物遗传因素 4.医疗服务因素综合内因综合内因卫生服务卫生服务遗遗 传传成熟老化成熟老化生物遗传生物遗传职职 业业危险因素危险因素环境因素环境因素行行 为为生活方式生活方式社社 会会心心 理理自自 然然健健 康康康康 复复治治
8、 疗疗预预 防防生生 活活危害因素危害因素消费形式消费形式 综合健康医学模式综合健康医学模式健康风险评估 健康风险评估（health risk appraisal,HRA)是一种方法或工具，用于描述和评估某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性。这种分析过程目的在于估计特定时间发生的可能性，而不在于做出明确的诊断。健康风险评估师对个人的健康状况及未来患病和/或死亡危险型的量化评估。包括健康状态、未来患病/或死亡危险、量化评估。健康风险评估的目的 帮助个体综合认识健康危险因素 鼓励和帮助人们修正不健康的行为 制定个体化的健康干预措施 评价干预措施的有效性 进行健康管理的人群
9、分类健康风险评估 问卷是健康风险评估进行信息收集的一个重要手段，根据评估的重点与目的的不同，所需的信息会有所差别。一般来讲，问卷的主要组成包括：1）生理、生化数据，如身高、体重、血压、血脂等；2）生活方式数据，如吸烟、膳食与运动习惯等；3）个人或家族健康史；4）其他危险因素，如精神压力；5）态度和知识方面的信息。例：（个体单因素）1）体质指数：体质指数(BMI)=体重(kg)/身高m2(m)体重指数,适中,（男20-25,女19-24）最理想为22。血压值：140mmHg(186kPa)/90mmHg(12kPa)。血脂:总胆固醇(TC)5.6mmol/L(200mg/dl)等；2）生活方式数
10、据，如吸烟、膳食与运动习惯等；3）个人或家族健康史；4）其他危险因素，如精神压力；5）态度和知识方面的信息。例：（群体、多因素）1、人群患病率、死亡率2、临床评估：体检、门诊、住院、治疗3、患病危险性、健康年龄、健康分值等4、生命质量评价等5、疾病风险评价等健康管理的基本步骤 第三步是进行健康干预：在前两部分的基础上，以多种形式来帮助个人采取行动、纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现个人健康管理计划的目标。与一般健康教育和健康促进不同的是，健康管理过程中的健康干预是个性化的，即根据个体的健康危险因素，由健康管理师进行个体指导，设定个体目标，并动态追踪效果。如一位糖尿病高危个体，其除
11、血糖偏高外，还有超重和吸烟等危险因素，因此除控制血糖外，健康管理师对个体的指导还应包括减轻体重（膳食、体力活动）和戒烟等内容。3、健康管理的常用服务流程 健康管理的常用服务流程由五个部分组成 健康管理体检 健康评估 个人健康管理咨询 个人健康管理后续服务 专项的健康及疾病管理服务3、健康管理的常用服务流程 第一步健康管理体检 以人群的健康需求为基础，按照早发现，早干预的原则来选定体格检查的项目。检查的结果对后期的健康干预活动具有明确的指导意义。健康管理体检项目可以根据个人的年龄、性别、工作特点等进行调整。目前一般的体检服务所提供的信息应该可以满足这方面的要求。3、健康管理的常用服务流程第二步健
12、康评估 通过分析个人健康史、家族史、生活方式和从精神压力等问卷获取的资料，可以为服务对象提供一系列的评估报告，包括用来反映各项检查指标状况的个人健康体检报告，个人总体健康评估报告，精神压力评估报告等。3、健康管理的常用服务流程第三步个人健康管理咨询 个人可以去健康管理服务中心接受咨询，也可以由健康管理师通过电话/拜访与个人进行沟通。内容：解释个人健康信息及健康评估结果及其对健康的影响，制定个人健康管理计划，提供健康指导，制定随访跟踪计划等。3、健康管理的常用服务流程第四步个人健康管理后续服务 个人健康管理的后续服务，根据需求提供不同的服务。形式：互联网查询个人健康信息和接受健康指导，定期寄送健
13、康管理通讯和健康提示；以及提供个性化的健康改善行动计划。监督随访是后续服务的一个常用手段。随访的主要内容是检查健康管理计划的实现状况，并检查（必要时测量）主要危险因素的变化情况。健康教育课堂也是后续服务的重要措施，在营养改善、生活方式改变与疾病控制方面有很好的效果。3、健康管理的常用服务流程第五步专项的健康及疾病管理服务 这些服务的设计通常会按病人及健康人来划分。对已患有慢性病的个体，可选择针对特定疾病或疾病危险因素的服务，如糖尿病管理、心血管疾病及相关危险因素管理、精神压力缓解、戒烟、运动、营养及膳食咨询等。对没有慢性病的个体，可选择的服务也很多，如个人健康教育、生活方式改善咨询、疾病高危人
14、群的教育及维护项目等。4、健康管理的基本策略宏观健康管理的基本策略：健康管理服务可以直接提高生产力。宏观健康管理策略应该是在国家层面为全国人民的健康资源管理出谋划策，通过提供准确的健康监测信息进行循证健康管理决策，科学调整我国医疗和健康总体战略布局，为提高全民的健康水平作贡献。4、健康管理的基本策略1）生活方式管理：生活方式管理要帮助个体做出最佳的健康行为选择来减少健康风险因素。生活方式管理使用对健康或预防有益的行为塑造方法促进个体建立健康的生活方式和习惯以减少健康风险因素。生活方式管理的结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样的行动。重要的是调动个体对自己健康的责任心。生活方式管理通过采取行动
15、降低健康风险和促进健康行为来预防疾病和伤害。生活方式管理的策略可以是各种健康管理的基本组成成分。生活方式管理的效果取决于如何使用行为干预技术来激励个体和群体的健康行为。四类促进健康行为改变的主要干预技术措施是教育、激励、训练和市场营销。4、健康管理的基本策略2）需求管理：以人群为基础、通过帮助健康消费者维护健康以及寻求适当的医疗保健来控制健康消费的支出和改善对医疗保健服务的利用。需求管理试图减少人们对原以为必须的、昂贵的、和临床上不一定有必要的医疗保健服务的使用。需求管理使用电话、互联网等远程病人管理方式来指导个体正确地利用各种医疗保健服务满足自己的健康需求。4、健康管理的基本策略3）疾病管理
16、：主要是慢性病如糖尿病，为患者提供相关的医疗保健服务。目标是建立一个实施医疗保健干预和人群间沟通，与强调病人自我保健重要性相协调的系统。4）灾难性病伤管理：为患癌症等灾难性病伤的病人及家庭提供各种医疗服务，要求高度专业化的疾病管理，解决相对少见和高价的问题。4、健康管理的基本策略5）残疾管理：试图减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价，并从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。6）综合的人群健康管理：针对特殊人群（如儿童、孕妇、职业人群等）或通过协调以上五种不同的健康管理策略来对个体提供更为全面的健康和福利管理。运用快速、简便的体格检查或实验室检查以及
17、危险因素监测与评估等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。注：健康筛检是有特征性标志 二、健康筛检（二、健康筛检（health screening）1、健康筛检的原则 应当筛检危害严重的疾病或缺陷，迟发现将造成严重后果：如遗传性代谢缺陷的苯丙酮尿症及某些癌症（如宫颈癌），或某些已成为重大的社会卫生问题的疾病或缺陷。这些疾病的自然史应当已经清楚，以便能准确判断筛检措施的效果 这些疾病应当是临床前期现患率高的疾病，并且从出现首发体征到出现明显疾病间有较长的间隔。这些疾病应该有可以识别的早期症状和（或）体征，有进一步确诊的条件和治疗方法及统一的治疗方案和标准。2、健康筛检的特点 筛检
18、试验必须具有快速、简单、易进行、价廉、安全、可靠、灵敏、特异、有效、能被受试者接受。还应考虑筛检、诊断和治疗等的经济消耗和收益问题。所谓经济消耗和效益是指筛检规划所需的经费和该规划所能筛检出的病人数以及不筛检的不良后果。对筛检的疾病，应该有进一步确诊的方法及有效的治疗措施。早期治疗应当比晚期治疗可以降低筛检的疾病的死亡率或患病率，如原位性子宫颈癌、早期乳腺癌。这类疾病治疗方法还应该能被尚无症状的病人所接受，而且是安全的。3、职业健康筛检 对特殊暴露人群进行筛检：其标准可比在一般人群开展稍松些。比如轻度不适（如恶心、头痛）。如果减少劳动能力或健康感，虽然轻微也应考虑筛检，以减少疾病。有时暴露有不
19、同等级，轻度暴露时加以筛检，也许可以预防严重后果。这类筛检通常在工作场所进行。有些国家对某些职业人群规定定期筛检，如对矿工进行矽肺（尘肺）筛检，对石棉工进行石棉肺、肺癌的筛检，对接触铅作业职工及其他严重有毒、有害环境作业职工的定期筛检。4、健康筛检 筛检试验应该价廉，易于执行，能被群众接受，具有可靠性及真实性。可靠性是指该试验应该永远得出一致的结果。真实性用灵敏度和特异度表示，是指将被筛检的对象正确地归类到有病或无病组。（1 1）定期测量血压：建议1818岁以上成年人既往血压130/85mmHg130/85mmHg者，每2 2年测1 1次血压；在130130139/85139/8589mmHg
20、89mmHg之间者，每年测1 1次；140/90mmHg140/90mmHg并确诊为高血压者纳入规范化管理。其他原因就诊者应常规测血压。5、目前常用的筛检措施：国家基本公共卫生服务规范（2009年版）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压
21、患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（2 2）称量体重 建议成年人每2 2年至少测量1 1次身高、体重和腰围。BMI2BMI24 4的超重者，应进行减肥。超重并且男性腰围90cm90cm或女性腰围80cm80cm者，发生并发症的危险性增加。5、目前常用的筛检措施：BMIBMI（体重指数）体重（体重指数）体重（kgkg）/身高（身高（m m2 2）正常：正常：18.518.524.924.9；超重：超重：2525；肥胖：肥胖：3030 （世界标准）（世界标准）正常：正常：18.518.522.922.9；超重：超重：2323；肥胖：肥胖：3030
22、 （亚洲标准）（亚洲标准）正常：正常：18.518.523.923.9；超重：超重：2424；肥胖：肥胖：2828 （中国人标准）（中国人标准）腹型肥胖比例大是中国人肥胖的特点和潜在危害。腹型肥胖比例大是中国人肥胖的特点和潜在危害。BMIBMI正常或不很高，腰围男性正常或不很高，腰围男性85cm85cm，女性，女性80cm80cm，或腰围与臀围的比例男性或腰围与臀围的比例男性0.90.9，女性，女性0.850.85，也属肥胖。，也属肥胖。超重及肥胖的标准（3）血脂异常筛检（3）血脂异常筛检（3）血脂异常筛检美美国国临临床床预预防防服服务务推推荐荐筛筛检检内内容容思考题 健康管理 健康管理的基本策略 健康风险评估目的意义 疾病筛检
