1、中枢神经系统中枢神经系统影像学方法的选择影像学方法的选择概述：颅脑外伤（Craniocerebral trauma）是一种常见的外伤，占全身各部分损伤总数的20左右，死亡率居首位。早期诊断、有效治疗可立即挽救患者生命。影像学检查对颅脑损伤的诊断清楚明了，对有效提高患者的生存率，降低致残率意义重大，在平片、DSA、CT、MRI等技术中，因CT具有普及性高、成像快等特点，应为首选。颅脑外伤分类一、原发性损伤头皮血肿与撕裂伤骨膜下血肿颅骨骨折脑挫伤(Brain contusions)颅内出血(intracranio-hemorrhage)(六）血管损伤七）外伤性脑积水颅脑外伤分类（八）颅内异物二、继
2、发性损伤（一）脑疝（二）脑梗塞（三）弥漫性脑水肿（四）缺氧损伤（五）后遗改变MRMR平扫平扫 MRMR增强增强CTCT平扫平扫卒中卒中颅脑外伤颅脑外伤颅骨病变颅骨病变脑血管：脑血管：CTA（CT动脉造影），不是动脉造影），不是CT增强增强适于颅内绝大部分病变适于颅内绝大部分病变脑梗死超急性期脑梗死超急性期/急性期急性期脑内血肿亚急性期脑内血肿亚急性期肿瘤、脱髓鞘、炎症、发育畸形等肿瘤、脱髓鞘、炎症、发育畸形等 一、原发性损伤头皮血肿与撕裂伤 头部外伤一般均有头皮血肿及头皮肿胀，或头皮裂伤，撕脱伤等，一般肉眼可以诊断，CT、MR检查均可见局部头皮肿胀、出血。撕脱伤往往在急救时可能已缝合止血。骨膜
3、下血肿 成人较少见，多见于新生儿产伤后，头部局部出现硬块，为骨膜下出血后很快出现局部肌化，骨化形成。X线：外板处出现月牙形高密度灶内可见骨小梁，外为皮骨质。CT：颅骨外板见月牙形高密度，边清 月牙影内可见骨小梁 及低密度区颅骨骨折线形骨折 X线+CT：骨折线僵硬，边缘锐利，无硬化边与颅缝走行不一致，可穿越颅缝，涉及颅底可并存颅内血肿可并存CSF漏凹陷性骨折 颅骨局限性凹入颅内，内外板，当大于1cm时，需行手术CT+MR内外板见骨折线，骨窗内外板凹入颅内（骨窗）可同时伴有局部脑挫伤颅内血肿颅缝分离 往往出现在颅缝闭合前，在儿童、年轻人中常见 颅缝宽3mm，其正常（12mm）两侧颅缝不对称，相差大
4、于1mm 可伴颅内出血爆裂骨折（blowout）多发生在眼眶内壁眼眶内壁凹陷筛板骨折筛窦内积液眼肌疝入眼肌增粗眼球偶有凹陷颅底骨折（面N管，视N管，听小骨等）面N管骨折骨折线穿过面N管 视N管骨折视N管变形骨折线穿过视N管骨折片移位 听小骨骨折乳突骨折听小骨链不连续并发症 颅内积气 可出现硬膜外，硬膜下，蛛网膜下腔，脑室内积气。CT+MR CT相当的腔内或脑内出现气体 有颅脑开放性骨折 有穿通伤 有窦腔骨折 或为术后改变 感染可出各种类型的感染脑脓肿、脑膜炎室管膜炎等 CSF漏 常见有脑脊液鼻漏，脑脊液耳漏 往往伴有骨折，如前颅窝底筛板、蝶窦处骨折、乳突岩骨骨折、等。CT+MR冠扫：薄层骨窗，
5、必要时注射非离子造影剂筛板、蝶窦骨壁骨折窦腔内有液气平天盖及乳突窦骨折，鼓膜撕裂 脑挫伤(Brain contusions)原发性轴索损伤（Primary neuronal injury）弥漫性轴索损伤（Diffuse axon injury，DAI）此为脑外伤中导致死亡的最重要的因素 往往由严重的闭合性脑外伤所致 在发病时有典型昏迷，往往由剪切伤所致（突然加速，减速，旋转）病理：微小轴索泡（microscopic bulbs）或回缩球（retraction balls）部位：灰白质交界面 胼胝体 上部脑干背外侧CT+MR：开始CT可正常20%50%有异常 脑干、灰白质交界处点状小出血灶，脑肿
6、胀复查时上述改变更明显MR T1改变不明显 T2多灶性高信号灶（灰白质交界处）如出血明显 T1有出血的信号改变 T2年余后，有灶状低信号改变脑萎缩脑皮质挫伤 在脑外伤中多见，外伤机理同前脑皮质表浅部针尖大，线状出血。部位：脑回硬膜嵴，骨嵴处多见颞极，脑下表面，侧颞皮质额极，脑回顶叶凸面。C T+MR 开始CT可为阴性 早期斑片状低密度灶+小高密度出血灶 2448小时上述改变最明显 迟发出血灶，灶周有水肿，脑回肿胀 随着时间推移低密度灶+水肿 +C病灶处可强化CT+MR 通常为正常 小点状出血，位于导水管周围 深部灰质核团弥漫性脑肿胀 原因不明，是细胞内或细胞外通常出现在外伤后，多可能定轴索损伤
7、较轻的一型，或其早期CT+MR脑室缩小，或部分消失脑沟裂小，消失脑白质，灰质密度低颅内出血(intracranio-hemorrhage)硬膜外血肿 是指外伤后聚集于硬膜外腔的血肿 多伴有骨折和硬膜A撕裂 病理：头颅直接损伤，骨折，脑膜血管破裂，血液流至颅骨内板与硬膜之间，7080%颞骨、颅骨骨折脑膜中A破裂，由于硬膜与颅骨粘连紧密，出血局限，呈梭形CT颅骨内板下梭形高密度区，极少为半月形，边界锐利，密度均血肿范围一般不超过颅缝颅骨骨折占位效应，中线结构移位继发改变：脑疝，脑梗塞，脑水肿，脑积水MR 形态改变与CT相似，边锐利 急性期T1 血肿呈等信号，但见脑回移位，并见硬膜 T2-低信号灶（
8、3）亚急性期-T1、T2均呈高信号灶脑出血脑出血 T1WI T2WI T1WI T2WI 灶周水肿灶周水肿急性颅内出血急性颅内出血 等信号等信号 等、或低等、或低 无无亚急性内出血亚急性内出血 高信号高信号 高、或低高、或低 有（高）有（高）慢性慢性 高高 高高 与水肿之间见低信与水肿之间见低信 号条，灶周低信号环号条，灶周低信号环硬膜下血肿（SDH）SDH发生于硬脑膜与蛛网膜之间，常见。根据血肿形成的时间和临床表现可分为急性、亚急性和慢性SDH。病理：急性3d发生，皮质撕裂，挫伤，所至的动脉和静脉破裂，由于蛛网膜无张力，血肿范围较广，多呈新月形 亚急性 4d2w，出血来源同急性，但出血较慢
9、慢性硬膜下血肿，2w，只有轻微外伤，或无外伤史，血肿周边形成纤维膜，血肿液化囊腔，血肿体积大，可呈双凸状CT表现 急性：颅骨内板下月牙形高密度 少数血肿内有CSF进入低密度 血肿大，范围可广，可越过颅缝 急性血肿常伴有脑挫伤，V窦撕裂 占位效应明显，两侧都有血肿或 颅底血肿时，占位效应可不明显，需加冠扫亚急性：新月形，月牙形 等密度或稍高密度，混杂密度 灰质内移，脑沟消失，脑室闭塞，移位 可出现液平 两侧等密度SDH，可无中线移位，看脑回移位，必要时加增强，或调窗位 慢性：慢性SDH血肿的形态和密度随时间而异 1月：混杂密度，上方可见液平，下方为高密度月牙形 12月：血肿可呈梭形，低密度，脑回
10、移位，占位较轻 2月：低密度，CSF密度 月牙形直到消失急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿 颅骨内板下新月形，颅骨内板下新月形，薄层均匀高密度区薄层均匀高密度区MR表现：硬膜下血肿的信号改变，随期龄而异，与脑内，EDH相仿 急性：完整的RBC中全有去氧血红蛋白T2缩短T2低信号区 T1血肿信号与脑实质相仿，等信号;占位效应 亚急性：去氧血红蛋白高铁血红蛋白+溶血 形成T1缩短高信号 形成T2缩短高信号（此在CT上为待密度）慢性：早期慢性SDH同亚急性信号改变 中晚期高铁血红蛋白继续氧化变化血红素 T1信号仍高于脑脊液 T2高信号脑内血肿脑内血肿是指脑实质内出血呈大30ml以上。血肿多由脑挫伤出血或动
11、、静脉破裂所致。病理：常见于额叶、颞叶、顶枕叶，绝大多数可被CT发现，但9%的病人为迟发血肿，往往见于受伤后4872h内CT表现急性：脑内圆形或不规则形均高密度占位，CT值5080Hu，灶周有低密度水肿带有占位效应脑疝，梗塞等血肿破入周围间隙中铸型积血骨折+脑挫伤+SHA急性血肿亚急+慢性小血肿吸收快低密度（24w）周边吸收溶冰状或溶血状24周血肿等4周血肿，低密度，甚干为囊腔，与脑室相通者穿通畸形+C时，可出现靶征中心仍为未吸收出血，周边有包膜形成强化形成囊肿，包膜内血管减少不强化，外伤后迟发血肿：48h内CT为阴性，迟发血肿预后差，因此在外伤后CT为阴性者，应严密观察，并随访CT 慢性脑内
12、血肿慢性脑内血肿 脑内圆形、类圆形或不规则形脑内圆形、类圆形或不规则形 均匀高密度区边清，灶周可有均匀高密度区边清，灶周可有 水肿，有占位效应慢性期，血水肿，有占位效应慢性期，血 肿不吸收，水肿、软化灶或囊肿不吸收，水肿、软化灶或囊 性病灶性病灶MRI表现：外伤性脑内血肿与高血压脑出血改变一样急早性期：占位效应 水肿高信号 T1、T2等信号急性期：同急早期，但T2信号降低，水肿信号极高亚急性期：T1高信号，中心可为等 T2高信号慢性：T1高信号 T2高信号+低信号边缘，水肿带消失 脑出血脑出血 T1WI T2WI T1WI T2WI 灶周水肿灶周水肿急性颅内出血急性颅内出血 等信号等信号 等、
13、或低等、或低 无无恶急性内出血恶急性内出血 高信号高信号 高、或低高、或低 有（高）有（高）慢性慢性 高高 高高 与水肿之间见低信与水肿之间见低信 号条，灶周低信号环号条，灶周低信号环混合性血肿指外伤后，颅内形成两种以上的血肿 硬膜下+脑内 硬膜外+硬膜下 硬膜外+脑内 或三种并存 脑室内出血 脑室内积血可源自周围的出血破入脑室内或室管膜出血破入脑室内或脉络丛出血所致 CT：脑室内呈铸形高密度区，呈铸型可呈出血仅存在两侧枕角，或四脑室内，三脑室后部合并脑积水室管膜下出血(2)沿室管膜出现点条状出血灶CT：沿室管膜出现点状稍高密度室管膜上线带状高密度蛛网膜下腔出血（SAH）各种原因可引起SAH，
14、外伤及常见原因CT：脑沟、脑池内见线条状高密度 影，呈铸型合并脑挫伤，脑出血合并脑肿胀可出现脑积水脉膜丛出血 较为少见，为脉膜丛挫伤所致 或为脉膜丛有血管畸形，轻微损伤后可出血CT：脑室内积血脉络丛上呈高密度 (六)外伤性血管损伤外伤性动静脉瘘往往由于穿通伤所致，常见有海绵窦，岩上窦，动静脉瘘颈内A静脉，颈外动脉静脉窦漏等海绵窦A-V漏CT：海绵窦扩大，密度增高眼上V扩大，增粗眼球突出增强，动脉期血管窦，眼上V显影与颈动脉密度一致偷漏征头脑、中、前A不显影CTA、MRA、DSA可见颈内A海绵窦 眼上V显影偷漏征.大头脑中、前A不显影CTA、MRA、DSA可见颈内A-海绵窦瘘 眼上V显影，增粗。
15、2外伤性夹层动脉瘤CT：颈动脉出现2种密度可出现小月牙形稍高密度供血区脑梗塞CTA、MRA颈动脉血管变窄夹层DSA血管狭窄，闭塞3假性动脉瘤多为穿通伤所致出血，假性包膜形成，与血管相通CT：出血灶，边较清，无水肿。与动脉相通在增强后显影与动脉密度一致有占位效应DSA、MRA、CTA 囊袋灶-与动脉相通4脑内动脉闭塞、血栓形成CT MR：动脉血管管腔闭塞，狭小有脑梗塞CTA、MRA、DSA血管中断，闭塞5静脉窦撕裂出血大的静脉窦撕裂出血，出血猛易造成死亡CT：在V窦附件有大片出血灶V窦密度增高占位效应6静脉窦血栓形成外伤出血可造成V窦内血栓形成CT：V窦内密度增高V窦内密度降低，征脑白质广泛水肿
16、脑肿胀CTAV期 窦内见血栓MRI+MRA 窦内见血栓充盈缺损（七）外伤性脑积水特点 急性外伤性脑积水，机理不明应急CSFA：急性外伤性脑积水可见颅骨骨折，但有头皮肿胀脑室轻中扩大积水无脑出血B：慢性外伤脑积水多有脑内、脑室内出血行脱水治疗后往往为脑室流出道出血阻塞所致脑室轻到中度扩大CT：脑室轻度扩大，可在外伤1个小时后出现可无脑外伤、出血等改变阻塞性脑积为脑室内出血阻塞四脑室、导水管、室间孔所致，或为压迫所致，如后颅窝血肿等CT：脑室中度扩大有受压征象颅内有出血征象(八）颅内异物多为金属穿通伤，如枪弹，各种曝炸伤等CT：颅骨有穿通性骨折颅内有高密度异物影脑有挫伤、出血等二颅脑损伤继发改变*
17、继发改变有时比原发脑损伤更有重要意义*继发改变大多由于颅内压增高和脑疝所致（一）脑疝脑组织、脑脊液和血管从颅腔的一个部分移位至另一部分的机械性移位。1大脑镰下疝（Subfalcine herniation）CT+MRI：扣带回于大脑镰下越过中线同侧侧脑室受压、变小，并向对侧移位 同侧额角向后、向对侧移对侧额角变大血管亦可移向对侧，严重时大脑前A（ACA）受压、闭塞梗塞（胼周、胼缘A）2天幕裂孔疝（Transtentorial H）2种类型，上疝，下疝1）天幕裂孔下疝 CT+MRI：颞叶的海马沟回向内后移位突过小脑幕缘中脑脚受压后移脑干向对侧移位、同侧CPA池开放扩大两侧小脑幕下疝、裂孔处为两侧
18、下后移颞叶严重者基底池消失，中脑移位 PCA受压闭塞梗塞、基底节脑干梗塞穿支闭塞导水管周围坏死，出血2天幕裂孔上疝（Ascending transtentorial H）天幕下的外伤，出血，比幕上少见小脑蚓部，小脑半球上移小脑上池上移，小第四脑室受压，前、对侧移位四叠体池受压、移位位、中脑受压，前、对侧移导水管受压，移位-脑积水3）蝶骨大翼疝（Transalar herniation）少见，下疝：额叶向后移越过蝶骨大翼CT+MRI额叶后下移外侧裂后移大脑中A水平段后移颞叶后移上疝：CT+MRI：颞叶、侧裂、大脑中A上移，越过蝶骨嵴4）扁桃体疝任何原因所致后颅窝增高CT+MRI 扁桃体下移，轴位
19、CT，枕骨大孔下见三角形软组织块矢状位MRI显示最佳 5）开颅疝手术后所致（二）脑梗塞+出血性梗塞1脑梗塞除了直接血管损伤、闭塞断裂外最常见原因是脑疝时，A、V在越过硬膜时压迫闭塞所致如ACA闭塞-钩回疝所致大脑镰下疝MCA闭塞、梗塞-上述疝大，移位明显+严重脑水肿小动脉闭塞、丘脑穿支，脉络膜A闭塞2继发性出血穿刺血管受压，闭塞，继而发生点状出血与原发脑干损伤DDx（此在脑干背外侧）（三）弥漫性脑水肿（Diffuse Cerebral Edema）弥漫性肿胀：明显脑水肿+颅内压增高可发生在外伤2448小时，主要是血流干增加+或增加脑的水含量易造成死亡CT+MRI脑肿胀，脑水肿密度降低脑池、脑沟
20、消失，脑室小灰白质骨线不清脑干、小脑密度相对高些，同低氧一样单侧脑肿胀可以出现脑疝（四）脑软化、囊变和脑萎缩（五）软脑膜囊肿（六）尿崩症疝，下丘缺血-梗塞引起垂体柄的横断伤，牵拉所致创伤性颅脑急诊的应用首选CT检查CT在创伤性颅脑急诊诊断中属常规和首选检查方法，可清楚显示脑挫裂伤、急性脑内血肿、硬膜下及硬膜外血肿、颅面骨骨折、颅内金属异物等，而且比其它任何方法都要敏感。CT检查获得的诊断信息比X线平片更多，它可同时显示颅骨骨折及颅内损伤情况，这对制定治疗方案，争取抢救时间显得更重要。脑挫裂伤脑挫裂伤是指颅脑外伤所致的脑组织器质性损伤，是最常见的颅脑外伤之一。多发生于着力点及其附近，也可发生于对
21、冲部位，常并发蛛网膜下腔出血。病理改变包括脑外伤引起的局部脑水肿、坏死、液化和多发散在小出血等变化。临床表现有伤后头痛、恶心、呕吐和意识障碍。硬膜外血肿颅脑出血积聚于颅骨与硬膜之间，称为硬膜外血肿。约占各种颅脑外伤血肿的1/3，多为急性或亚急性，慢性少见。损伤局部多有骨折，因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成双凸透镜形。硬膜下血肿颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬膜下血肿。根据血肿形成时间可分为急性（3天之内）、亚急性（3天3周）和慢性（3周以上）。硬膜下血肿常与脑挫裂伤同时存在，血肿居于脑凸面硬膜与蛛网膜之间，形状多呈新月型或半月形，血肿范围较大，可掩盖整个大脑半球。慢性硬膜下血肿
22、的临床特点是有轻微头部外伤或没有明确的外伤史，经过至少3周以上时间逐渐出现颅内压增高和脑压迫症状。蛛网膜下腔出血是指颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔所致。临床可分为外伤性、自发性。主要症状：有明显的外伤史或突然发病，有明显诱因，出现突发性剧烈头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征等。硬膜下积液颅骨骨折血管性颅脑急症也是首选CTCT诊断急性脑血管疾病如高血压出血，蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤及动静脉畸形破裂、急性脑梗死等均颇有价值。根据CT表现大多数病变可明确诊断。但对脑动脉瘤及动静脉畸形的显示，通常需要做增强扫描才能显示清楚。对急性脑梗死特别是发病6小时以内者，CT不如MR敏感。脑血管病诊断一、患
23、者是脑血管病吗？二、什么性质的脑血管病？两个问题卒中的鉴卒中的鉴别诊断别诊断脑出血脑出血脑梗死脑梗死蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑静脉窦血栓脑静脉窦血栓一、患者是脑血管病吗？辛辛那提院前卒中评分(Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSS)寻找下列体征之一寻找下列体征之一（任何一个异常强烈提示卒中）（任何一个异常强烈提示卒中）口角歪斜口角歪斜上肢无力上肢无力言语异常言语异常敏感度：敏感度：66%(66%(前循环前循环88%)88%)特异度：特异度：87%87%FASTFace 面部麻木或力弱、尤其单侧面部麻木或力弱、尤其单侧Arm 上肢麻木或力弱，尤其单侧
24、上肢麻木或力弱，尤其单侧Speech 言语含糊或言语困难或不能被理解言语含糊或言语困难或不能被理解Time 如果出现上述症状或伴随视野缺损、眩如果出现上述症状或伴随视野缺损、眩晕、平衡失调、剧烈的不明原因头痛，立即呼晕、平衡失调、剧烈的不明原因头痛，立即呼叫急救系统叫急救系统急诊头CT可很好地将脑出血与脑梗死区分开那如果CT正常呢？当然得靠核磁共振了！鉴别诊断晕厥晕厥格林格林-巴利综合征巴利综合征多发性硬化多发性硬化偏头痛偏头痛硬膜下血肿硬膜下血肿脑肿瘤脑肿瘤脑出血自从有了头颅自从有了头颅CT及核磁共振后，脑出血的及核磁共振后，脑出血的诊断诊断已不成问题，但对脑出血病因诊断仍需加强。已不成问题
25、，但对脑出血病因诊断仍需加强。只有明确病因后，才能更好地制定治疗方案只有明确病因后，才能更好地制定治疗方案脑出血脑出血病因病因单发性单发性高血压性高血压合并细、小动脉硬化，梗死后出血等非高血压性脑淀粉样血管病、血管畸形（动静脉畸形、海绵状血管瘤、静脉血管瘤）、动脉瘤、Moyamoya病、口服抗凝药或溶栓治疗后、脑肿瘤、药物和毒品（安非他命、苯丙醇胺和可卡因）、血管炎等多发性多发性局 灶 性疾病淀粉样血管病、脑血管炎、肿瘤出血、头部外伤全 身 性疾病白血病、弥散性血管内凝血（DIC）、血小板减少症、凝血障碍如血友病等Traumatic hemorrhage高血压性高血压性78 yr M Amyl
26、oid angiopathy79 yr M Amyloid angiopathy蛛网膜下腔出血对于自发性蛛网膜下腔出血，对于自发性蛛网膜下腔出血，诊断也不是问题（如果临床诊断也不是问题（如果临床怀疑，头怀疑，头CT阴性，可考虑腰阴性，可考虑腰穿），重要的也是寻找病因。穿），重要的也是寻找病因。蛛网膜下腔出血的病因及危险因素蛛网膜下腔出血的病因及危险因素病病 因因危险因素危险因素颅内动脉瘤，最常见，占5085%吸烟脑血管畸形，主要是AVM，青少年多见，约占2%高血压Moyamoya病，约占1%过量饮酒其他如夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等既往动脉瘤破裂史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等CTA或DSA检查是必需的脑梗塞脑梗塞-大脑中动脉 急性期T1WIT1WI脑梗塞-大脑中动脉 急性期T2WIT2WI出血性脑梗塞脑出血
