1、感染性腹泻 洞头县人民医院 吕作培 感染性腹泻感染性腹泻是由多种是由多种病原微生物及其产病原微生物及其产物或寄生虫等物或寄生虫等引起的以腹泻为主要表现的引起的以腹泻为主要表现的一组肠道传染病一组肠道传染病。病程可急性发病，也可慢性迁延，一般病病程可急性发病，也可慢性迁延，一般病史在史在2 2周之内为急性腹泻，周之内为急性腹泻，2 2周至周至2 2个月为迁个月为迁延性腹泻，病史超过延性腹泻，病史超过2 2个月为慢性腹泻。个月为慢性腹泻。感染性腹泻是感染性腹泻是全球全球最常见病症之一，每年全世界最常见病症之一，每年全世界估计估计320320万小于万小于5 5岁的儿童死于腹泻，占同龄儿童岁的儿童死于
2、腹泻，占同龄儿童死因的死因的24.8%24.8%。在发展中国家，每年每儿童平均患。在发展中国家，每年每儿童平均患病病 l l1212次；发达国家每年每儿童患病次；发达国家每年每儿童患病1 1 5 5次。由次。由此可见感染性腹泻仍是当前一类重要的疾病。此可见感染性腹泻仍是当前一类重要的疾病。下面仅就霍乱，志贺菌感染，细菌性食物中毒，下面仅就霍乱，志贺菌感染，细菌性食物中毒，致腹泻性大肠杆菌肠炎致腹泻性大肠杆菌肠炎 ，难辨梭状芽孢杆菌结肠，难辨梭状芽孢杆菌结肠炎炎,弯曲菌肠炎及病毒性腹泻，寄生虫性腹泻等进弯曲菌肠炎及病毒性腹泻，寄生虫性腹泻等进行阐述。行阐述。细菌性腹泻细菌性腹泻一一 霍乱霍乱 霍
3、乱是由产生霍乱毒素霍乱是由产生霍乱毒素(CT)(CT)的霍乱弧菌引起的霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病。的烈性肠道传染病。属甲类传染病。属甲类传染病。临床特点：剧烈的腹泻（便量大，可呈米泔临床特点：剧烈的腹泻（便量大，可呈米泔水样）、呕吐、脱水、电解质紊乱、酸中毒等。水样）、呕吐、脱水、电解质紊乱、酸中毒等。O139O139群霍乱弧菌群霍乱弧菌是是19921992年在印度、孟加拉、年在印度、孟加拉、泰国等地出现的大批霍乱样腹泻的病人吐泻物中泰国等地出现的大批霍乱样腹泻的病人吐泻物中分离到的一种新型的霍乱弧菌。由此菌株引起的分离到的一种新型的霍乱弧菌。由此菌株引起的疾病在临床和流行病学上与疾病在临床
4、和流行病学上与O1O1群霍乱弧菌无法区群霍乱弧菌无法区分，故也被分，故也被WHOWHO定为霍乱。由于人群对定为霍乱。由于人群对O139O139群霍乱群霍乱弧菌缺乏免疫力，有可能取代弧菌缺乏免疫力，有可能取代O1O1群霍乱弧菌蔓延群霍乱弧菌蔓延到世界各国，有人预言，这些流行可能标志着第到世界各国，有人预言，这些流行可能标志着第八次霍乱大流行的开始。因此，对八次霍乱大流行的开始。因此，对O139O139群霍乱弧群霍乱弧菌的防治是我们面临的新课题。菌的防治是我们面临的新课题。（一）霍乱的临床表现：分三期（一）霍乱的临床表现：分三期1 泻吐期：泻吐期：急性起病。剧烈腹泻（特点急性起病。剧烈腹泻（特点为
5、水样便，典型为米泔水样便，每次便为水样便，典型为米泔水样便，每次便量大，无明显不适和腹痛），每日十余量大，无明显不适和腹痛），每日十余次或数十次。少数伴有呕吐（特点为无次或数十次。少数伴有呕吐（特点为无明显恶心，呕吐物为水样，喷射性，性明显恶心，呕吐物为水样，喷射性，性状与大便性状相同），一般无发热。一状与大便性状相同），一般无发热。一般持续数小时至般持续数小时至23天。天。2 脱水期：脱水期：持续和大量泻吐，导致水和电解质持续和大量泻吐，导致水和电解质严重丢失，引起脱水、电解质紊乱、酸中毒症状。严重丢失，引起脱水、电解质紊乱、酸中毒症状。表现：口渴、皮肤弹性差、手指皱缩、眼窝下陷、表现：口渴
6、、皮肤弹性差、手指皱缩、眼窝下陷、舟状腹、哭无泪等。舟状腹、哭无泪等。血压下降，脉细弱、心音低钝、尿少甚至无尿血压下降，脉细弱、心音低钝、尿少甚至无尿神经精神症状，如烦躁不安、神志淡漠等神经精神症状，如烦躁不安、神志淡漠等酸中毒表现，如呼吸深长、神志不清等酸中毒表现，如呼吸深长、神志不清等电解质紊乱，如低血钾表现等电解质紊乱，如低血钾表现等 此期持续数小时至此期持续数小时至23天。天。3 反应恢复期：反应恢复期：泻吐逐渐减轻而停止，脱水表现好转，泻吐逐渐减轻而停止，脱水表现好转，尿量增加，多数症状消失。尿量增加，多数症状消失。部分患者出现发热反应，体温部分患者出现发热反应，体温3839，持续持
7、续13天，自行消退。天，自行消退。此期持续此期持续24天。天。霍乱总病程不长，一般霍乱总病程不长，一般37天。天。实验室检查：实验室检查：（一）血液检查：血液浓缩表现。（一）血液检查：血液浓缩表现。（二）尿常规检查：可见蛋白、白细胞、红细胞、（二）尿常规检查：可见蛋白、白细胞、红细胞、管管 型等。型等。（三）粪常规检查：为水样便，无炎症细胞成分。（三）粪常规检查：为水样便，无炎症细胞成分。（四）粪便细菌学检查：（四）粪便细菌学检查：1 1 粪便悬滴检查及制动试验：在暗视野显微镜下粪便悬滴检查及制动试验：在暗视野显微镜下发现有小亮点划过视野，为动力阳性，表明标本发现有小亮点划过视野，为动力阳性，
8、表明标本中有弧菌（不一定为霍乱弧菌），如再滴加诊断中有弧菌（不一定为霍乱弧菌），如再滴加诊断血清，在上述镜中，看不到小亮点划过，为制动血清，在上述镜中，看不到小亮点划过，为制动试验阳性，提示有霍乱弧菌。试验阳性，提示有霍乱弧菌。诊断：诊断：根据流行病学资料、临床表现、实验室检查确定诊断。根据流行病学资料、临床表现、实验室检查确定诊断。确诊依据确诊依据：下列：下列3项中有一项阳性，可确定诊断。项中有一项阳性，可确定诊断。有泻吐症状，粪培养有霍乱弧菌生长。有泻吐症状，粪培养有霍乱弧菌生长。霍乱流行期间，有典型症状，便培养阴性，但血清霍乱流行期间，有典型症状，便培养阴性，但血清抗体测定效价有抗体测定
9、效价有4倍以上增长。倍以上增长。在疫源搜索中，粪便培养出霍乱弧菌，在检前或检在疫源搜索中，粪便培养出霍乱弧菌，在检前或检后各后各5天内有腹泻症状及明显的霍乱接触史，可诊断为天内有腹泻症状及明显的霍乱接触史，可诊断为轻型霍乱。轻型霍乱。治疗：治疗：原则：综合措施原则：综合措施 休息、饮食、对症治疗、休息、饮食、对症治疗、合适的抗生素应用及补液。合适的抗生素应用及补液。液体及电解质液体及电解质的及时并足量补充是治疗的关键。的及时并足量补充是治疗的关键。（一）（一）对症治疗对症治疗：严格消化道隔离至症状消：严格消化道隔离至症状消失失6日以后，大便培养连续日以后，大便培养连续2次阴性。慢性带次阴性。慢
10、性带菌者，大便培养每日一次，连续菌者，大便培养每日一次，连续7次阴性；胆次阴性；胆汁培养每周一次，连续汁培养每周一次，连续2次阴性可解除隔离。次阴性可解除隔离。（二）补液治疗：（二）补液治疗：输液总量输液总量应包括：入院前累计损失量应包括：入院前累计损失量+入院后继续入院后继续损失量损失量+每天的生理需要量。每天的生理需要量。静脉补液用于重度脱水病人及不能口服的轻、中静脉补液用于重度脱水病人及不能口服的轻、中度脱水病人；轻、中型病人可口服补液。度脱水病人；轻、中型病人可口服补液。（三）抗菌治疗（三）抗菌治疗（辅助治疗）辅助治疗）作用：作用：减少排菌量，缩短排菌期，减少腹泻量。减少排菌量，缩短排
11、菌期，减少腹泻量。药物：药物：环丙沙星，呋喃唑酮（痢特灵）。上述药环丙沙星，呋喃唑酮（痢特灵）。上述药物可选择一种，疗程物可选择一种，疗程3天。天。二二 细菌性痢疾细菌性痢疾 细菌性痢疾细菌性痢疾是由志贺菌引起的常是由志贺菌引起的常见的肠道传染病。见的肠道传染病。主要临床特征：全身感染中毒症状主要临床特征：全身感染中毒症状（发热等）及肠道的痢疾三联征：便（发热等）及肠道的痢疾三联征：便次多量少的粘液血或脓血便、痉挛性次多量少的粘液血或脓血便、痉挛性腹痛、里急后重。腹痛、里急后重。痢疾杆菌为肠道的志贺菌属，为痢疾杆菌为肠道的志贺菌属，为革革兰氏阴性菌。兰氏阴性菌。生化特点：生化特点：有菌毛有菌毛
12、无鞭毛无鞭毛致病因素：致病因素：侵袭力、侵袭力、内毒素、外毒素内毒素、外毒素【病原学【病原学】分型：依据抗原和生化反应的不同分：分型：依据抗原和生化反应的不同分：4群，群，47个血清型，即：个血清型，即：A群（痢疾志贺菌）群（痢疾志贺菌）B群（福氏志贺菌）：最多的一种类型群（福氏志贺菌）：最多的一种类型C群（鲍氏志贺菌）群（鲍氏志贺菌）D群（宋氏志贺菌）群（宋氏志贺菌）菌型之间无交叉免疫，且有交叉耐药性菌型之间无交叉免疫，且有交叉耐药性【病原学【病原学】传染源传染源：病人和带菌者：病人和带菌者传播途径传播途径：通过消化道，主要为粪口途径。：通过消化道，主要为粪口途径。【发病机制和病理解剖【发病
13、机制和病理解剖】痢疾杆菌 胃胃 酸酸正常菌群的拮抗正常菌群的拮抗 SIgA口口结肠结肠主要为下段主要为下段结肠即结肠即直肠直肠和乙状结肠和乙状结肠发病机制：发病机制：病变部位：主要为乙状结肠和病变部位：主要为乙状结肠和 直肠。直肠。基本病变：弥漫性纤维蛋白渗基本病变：弥漫性纤维蛋白渗 出性炎症。出性炎症。严重者可发生感染中毒性休克严重者可发生感染中毒性休克和中毒性脑病。和中毒性脑病。病理解剖病理解剖【临床表现【临床表现】分型分型1 急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾：1）轻型）轻型 2)普通型（典型）普通型（典型）3）重型）重型 4)中毒型中毒型2 慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾：1)慢性迁延型慢性迁
14、延型 2）慢性急性发作型）慢性急性发作型 3）慢性隐匿型）慢性隐匿型【临床表现【临床表现】1急性菌痢急性菌痢：1）消化道症状）消化道症状：2）全身感染中毒症状症状）全身感染中毒症状症状腹痛腹痛：脐周、左下腹脐周、左下腹腹泻腹泻:粘液浓血便、次数多、量少，里急后重感粘液浓血便、次数多、量少，里急后重感 2 慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾:病程大于病程大于2个月个月【临床表现【临床表现】3 中毒型菌痢：中毒型菌痢：多见多见2-7岁儿童。多岁儿童。多由毒力弱的福氏、宋氏菌引起，是由毒力弱的福氏、宋氏菌引起，是机体对毒素强烈的机体对毒素强烈的过敏反应过敏反应。【临床表现【临床表现】3 中毒型菌痢：中毒型
15、菌痢：特点特点：消化道症状轻，：消化道症状轻，24小时之内出现小时之内出现 严重的危重急症。严重的危重急症。分型分型：休克型：休克型 脑型脑型 混合型混合型【临床表现【临床表现】1血常规：感染中毒血象血常规：感染中毒血象2大便常规：镜检白细胞大便常规：镜检白细胞红细胞红细胞采集标本方式：肛门拭指或盐水灌肠采集大采集标本方式：肛门拭指或盐水灌肠采集大便便 3大便培养大便培养实验室检查实验室检查依据：流行病学依据：流行病学 临床表现临床表现 实验室资料实验室资料中毒性菌痢的诊断中毒性菌痢的诊断 1、流行病学资料：儿童夏秋季、流行病学资料：儿童夏秋季 2、临床表现、临床表现:二十四小时内突然出现高热
16、，抽搐，意识障二十四小时内突然出现高热，抽搐，意识障碍等危重急症碍等危重急症 3、实验室资料：大便常规发现白细胞尤其、实验室资料：大便常规发现白细胞尤其是巨噬细胞。是巨噬细胞。鉴别诊断鉴别诊断1 急性菌痢急性菌痢：(1)急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾（2）其他细菌引起的感染性腹泻）其他细菌引起的感染性腹泻:大便培养。大便培养。(3)肠套叠肠套叠(4)急性坏死性出血性急性坏死性出血性小肠炎小肠炎A 密切观察病情变密切观察病情变化以及腹部体征化以及腹部体征B 追踪腹部追踪腹部X线线 细菌性痢疾阿米巴痢疾病原志贺菌溶组织阿米巴原虫流行病学散发或流行17日散发数周至数月潜伏期起病急，多有发热等毒血症，腹
17、痛、腹泻较重，便次频繁缓起，多无发热腹痛轻，便次少不明显临床表现里急后重明显、左下腹压痛明显右下腹轻度压痛粪便检查外观多呈粘液脓血便，量少，镜检可见大量脓细胞、少量红细胞及巨噬细胞。白细胞红细胞量多，呈暗红色果酱样，有特殊臭味，红细胞多于白细胞，可见夏科雷登结晶，可找到溶组织阿米巴滋养体。白细胞红细胞乙状结肠镜检主要为肠粘膜弥漫性充血、水肿、浅表溃疡散发性、潜形溃红疡，周围晕，溃疡间肠粘膜大多正常 鉴别诊断鉴别诊断2 中毒性菌痢中毒性菌痢1）休克型菌痢：）休克型菌痢：其他原因引起的感染性休克。如暴其他原因引起的感染性休克。如暴脑，败血症等等脑，败血症等等鉴别诊断鉴别诊断2）脑型菌痢：乙脑）脑型
18、菌痢：乙脑相同点：年龄、季节、部分临床表现相同点：年龄、季节、部分临床表现不同点：病原体不同点：病原体 起病急缓起病急缓 脑膜刺激征脑膜刺激征 脑脊液的生化改变脑脊液的生化改变 大便常规大便常规 乙脑乙脑IgM抗体抗体鉴别诊断鉴别诊断3 慢性菌痢慢性菌痢（1）肠癌）肠癌（2）非特异性肠炎）非特异性肠炎（3）慢性血吸虫病）慢性血吸虫病肠镜和病肠镜和病理学检查理学检查 1急性菌痢急性菌痢（1）病原学治疗：）病原学治疗：敏感抗生素敏感抗生素 喹渃酮类、氨基甙类、头孢类、大蒜素喹渃酮类、氨基甙类、头孢类、大蒜素（2）对症和一般治疗：）对症和一般治疗：消化道隔离至症状消失，便培养消化道隔离至症状消失，便
19、培养2次阴性次阴性.2慢性菌痢：慢性菌痢：（1）病原学治疗）病原学治疗a：根据药敏试验选择抗生素：根据药敏试验选择抗生素b：联合用药，疗程要长：联合用药，疗程要长c：局部用药：用抗生素灌肠：局部用药：用抗生素灌肠 (2)对症：同时注意肠道菌群失调及生活有规律，进对症：同时注意肠道菌群失调及生活有规律，进食易消化食物。食易消化食物。3中毒性菌痢中毒性菌痢：（1）病原学治疗：为根本治疗措施）病原学治疗：为根本治疗措施（2）DXM（3）退热）退热（4）镇静）镇静（5）血管活性药的运用）血管活性药的运用 3中毒性菌痢中毒性菌痢：（6）休克性菌痢：）休克性菌痢：扩容、纠酸、升压、保护重要脏器扩容、纠酸、升压、保护重要脏器（7）脑型菌痢：）脑型菌痢：a：减轻脑水肿：脱水药：减轻脑水肿：脱水药 b：防治呼衰：吸氧、保持呼吸道通畅、：防治呼衰：吸氧、保持呼吸道通畅、人工通气、呼吸兴奋剂人工通气、呼吸兴奋剂THANK YOU
