1、关怀关怀 专业专业 创新创新关怀关怀 专业专业 创新创新扩张型心肌病扩张型心肌病心内科心内科关怀关怀 专业专业 创新创新 查房主题：扩张型心肌病查房主题：扩张型心肌病 时间（年月日）：时间（年月日）：2017-01-06 地地 点：行政楼点：行政楼11楼楼 查查 房房 人：欧阳琴人：欧阳琴 潘淑燕潘淑燕 参加人员、缺席人员及签名（见附表）参加人员、缺席人员及签名（见附表）查房目的：通过具体病例的讨论和分析，熟悉扩张型心肌查房目的：通过具体病例的讨论和分析，熟悉扩张型心肌病的定义，诊断，临床表现和治疗，掌握扩张型心肌病患病的定义，诊断，临床表现和治疗，掌握扩张型心肌病患者的主要护理要点和观察要点
2、，充分应用到临床护理中。者的主要护理要点和观察要点，充分应用到临床护理中。关怀关怀 专业专业 创新创新患者，叶，女性，患者，叶，女性，59岁，农民，因岁，农民，因“反复胸闷气促反复胸闷气促3年余，年余，再发加重再发加重20余天余天”入院。入院。既往史：高血压病既往史：高血压病2级级10余年，否认药物过敏史。余年，否认药物过敏史。现病史：患者现病史：患者3年余前开始活动后出现胸闷，伴气闭，以胸骨年余前开始活动后出现胸闷，伴气闭，以胸骨中下段后方为主，呈阵发性，经休息数分钟能缓解，曾在我院中下段后方为主，呈阵发性，经休息数分钟能缓解，曾在我院门诊拟诊门诊拟诊“冠心病，心衰冠心病，心衰”予配服药物予
3、配服药物“呋塞米、螺内酯，鲁呋塞米、螺内酯，鲁南欣康片，阿司匹林南欣康片，阿司匹林”等治疗，症状有所改善，自行停药。后等治疗，症状有所改善，自行停药。后胸闷、气促反复发作，多次本院住院，末次住院时间胸闷、气促反复发作，多次本院住院，末次住院时间2016-6-18至至2016-7-25，诊断，诊断“冠心病冠心病,缺血性心肌病缺血性心肌病,高血压高血压3级级”，出，出院后未规范服药，自行停用药物，未再至门诊复诊，平素一般院后未规范服药，自行停用药物，未再至门诊复诊，平素一般活动下有胸闷、气促，活动下有胸闷、气促，20余天前受凉后出现咳嗽、咳痰，黄白余天前受凉后出现咳嗽、咳痰，黄白痰，感胸闷、气促加
4、重，伴有上腹痛，胃纳差，诉有黑便，现痰，感胸闷、气促加重，伴有上腹痛，胃纳差，诉有黑便，现至我院，门诊拟至我院，门诊拟“冠心病冠心病 心功能不全心功能不全”收入院。收入院。简要病史简要病史关怀关怀 专业专业 创新创新 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病缺血性心肌病 心功能心功能级级 肺部感染肺部感染 高血压高血压3级级 慢性胃炎慢性胃炎 消化道出血待排消化道出血待排入院诊断入院诊断关怀关怀 专业专业 创新创新 入院查体：入院查体：T 36.9 P 97次次/分分 R 20次次/分分 BP 142/100mmHg。神清，精神差，唇绀，颈静脉怒张，心。神清，精神差，唇绀
5、，颈静脉怒张，心界向左下扩大，心率界向左下扩大，心率97次次/分，律齐，心尖区可闻及分，律齐，心尖区可闻及3/6级级SM，可闻及奔马律，腹平软，上腹压痛明显，无反跳痛，可闻及奔马律，腹平软，上腹压痛明显，无反跳痛，双下肢重度浮肿。四肢肌力双下肢重度浮肿。四肢肌力5级，肌张力正常。级，肌张力正常。ADL评分评分85分，分，Braden评分评分22分，坠床分，坠床/跌倒评分跌倒评分4分。疼痛评分分。疼痛评分0分。分。入院时情况入院时情况关怀关怀 专业专业 创新创新 心内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，监测血压，心内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，监测血压，留陪护，吸氧必要时。留陪护，吸氧必
6、要时。予以抗血小板聚集、调脂、利尿、强心、控制血压、控制予以抗血小板聚集、调脂、利尿、强心、控制血压、控制心率延缓心肌重塑、制酸护胃、改善性心肌代谢等对症支心率延缓心肌重塑、制酸护胃、改善性心肌代谢等对症支持治疗（氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片、呋塞米片、螺内酯持治疗（氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片、呋塞米片、螺内酯片、地高辛片、比索洛尔片、厄贝沙坦片、兰索拉针、米片、地高辛片、比索洛尔片、厄贝沙坦片、兰索拉针、米力农针、环磷腺苷葡胺针）。患者系院外感染，予以力农针、环磷腺苷葡胺针）。患者系院外感染，予以“头头孢米诺针孢米诺针 2.0 2/日日”抗感染，送检痰培养指导用药。抗感染，送检痰培养指导用药。完善
7、相关检查完善相关检查 健康宣教，保持心态平和，保持大小便通畅健康宣教，保持心态平和，保持大小便通畅入院后处理入院后处理关怀关怀 专业专业 创新创新关怀关怀 专业专业 创新创新 有猝死的危险：与疾病的并发症有关有猝死的危险：与疾病的并发症有关 潜在并发症：心律失常，栓塞，电解质紊乱潜在并发症：心律失常，栓塞，电解质紊乱 心输出量减少：与心力衰竭有关心输出量减少：与心力衰竭有关 体液过多：与心力衰竭有关体液过多：与心力衰竭有关 气体交换受损：与肺部感染，肺淤血有关气体交换受损：与肺部感染，肺淤血有关 有跌倒的危险：与疾病，年老体弱，药物等有关有跌倒的危险：与疾病，年老体弱，药物等有关 知识缺乏：缺
8、乏疾病的相关知识，依从性差有关知识缺乏：缺乏疾病的相关知识，依从性差有关护理问题护理问题关怀关怀 专业专业 创新创新 密切观察病情变化，监测意识瞳孔及生命体征等变化密切观察病情变化，监测意识瞳孔及生命体征等变化 观察有无栓塞等并发症症状观察有无栓塞等并发症症状 按医嘱正确用药，观察用药疗效及不良反应，记尿量按医嘱正确用药，观察用药疗效及不良反应，记尿量 控制输液速度，防止发生急性肺水肿控制输液速度，防止发生急性肺水肿 吸氧吸氧 低盐饮食，少量多餐，进食含钾丰富的食物低盐饮食，少量多餐，进食含钾丰富的食物 适当活动，预防跌倒适当活动，预防跌倒 做好各项基础护理做好各项基础护理 做好家属的工作，提
9、供病人情感支持，给予理解和照顾做好家属的工作，提供病人情感支持，给予理解和照顾 抢救设备处于备用状态，以便及时抢救抢救设备处于备用状态，以便及时抢救护理措施护理措施关怀关怀 专业专业 创新创新病情变化病情变化 2016-11-17 13：30 巡视病房，发现患者口唇紫绀，全身巡视病房，发现患者口唇紫绀，全身抽搐，呼叫不醒，双侧瞳孔散大，对光反射消失，立即拉抽搐，呼叫不醒，双侧瞳孔散大，对光反射消失，立即拉抢救车除颤仪，呼叫值班医生。心电监护、心肺复苏，联抢救车除颤仪，呼叫值班医生。心电监护、心肺复苏，联系麻醉科气管插管，心率系麻醉科气管插管，心率120次次/分左右分左右。13：35麻醉科气管插
10、管，呼吸球囊接气管插管辅助呼吸，麻醉科气管插管，呼吸球囊接气管插管辅助呼吸，呼吸转自主呼吸。予告病危，留置导尿，四肢有不自主抽呼吸转自主呼吸。予告病危，留置导尿，四肢有不自主抽搐，安定针搐，安定针5mg静注一次。护送头颅静注一次。护送头颅CT检查。检查。关怀关怀 专业专业 创新创新病情变化病情变化 2016-11-17 17：00分分 头颅头颅CT无明显异常。神经内科诊断：无明显异常。神经内科诊断：考虑为基底动脉闭塞。治疗：病人病情危重，无动脉溶栓考虑为基底动脉闭塞。治疗：病人病情危重，无动脉溶栓指征，可考虑上级医院动脉取栓，但病人病情危重，途中指征，可考虑上级医院动脉取栓，但病人病情危重，途
11、中可能发生心跳、呼吸停止，目前给予抗栓、他汀及生命支可能发生心跳、呼吸停止，目前给予抗栓、他汀及生命支持治疗。持治疗。当时患者家属只有老伴在医院，老伴为脑梗后遗症患者，当时患者家属只有老伴在医院，老伴为脑梗后遗症患者，自己只能基本生活自理，不能照顾他人，儿子在患者气管自己只能基本生活自理，不能照顾他人，儿子在患者气管插管后即离院，口头表示放弃积极抢救治疗。插管后即离院，口头表示放弃积极抢救治疗。关怀关怀 专业专业 创新创新患者放弃抢救时患者放弃抢救时：签署放弃抢救同意书签署放弃抢救同意书 手腕带上黏贴手腕带上黏贴DNR标志标志关怀关怀 专业专业 创新创新病情变化病情变化 2016-11-18
12、01：30心电监护提示室颤，立即予心肺复苏，心电监护提示室颤，立即予心肺复苏，电除颤，肾上腺素静推，多巴胺针微泵，查体：双瞳孔等电除颤，肾上腺素静推，多巴胺针微泵，查体：双瞳孔等大等圆，对光反射消失，双肺可闻及干湿性啰音，心率大等圆，对光反射消失，双肺可闻及干湿性啰音，心率50次次/分左右，家属要求放弃进一步抢救，予以办理自动出分左右，家属要求放弃进一步抢救，予以办理自动出院。院。监护导联呈形态，振幅各异的不规监护导联呈形态，振幅各异的不规则波动，则波动，QRS-T波群消失波群消失关怀关怀 专业专业 创新创新 心肌病：由不同原因引起的心肌病变导致心肌功能障碍。心肌病：由不同原因引起的心肌病变导
13、致心肌功能障碍。心肌病心肌病心肌病心肌病扩张型心肌扩张型心肌病（病（DCM）肥厚型心肌肥厚型心肌病（病（HCM）限制型心肌限制型心肌病（病（RCM）关怀关怀 专业专业 创新创新特殊类型的心肌病特殊类型的心肌病酒精性心肌病酒精性心肌病围生期心肌病围生期心肌病心动过速性心肌病心动过速性心肌病致心律失常性右心室心肌病致心律失常性右心室心肌病心肌致密化不全心肌致密化不全心脏气球样变心脏气球样变缺血性心肌病缺血性心肌病又称又称“伤心综合征伤心综合征”，临床表现：突发胸骨临床表现：突发胸骨后疼痛伴心电图后疼痛伴心电图ST段段抬高和或抬高和或T波倒置波倒置弥漫性心脏扩大弥漫性心脏扩大心力衰竭心力衰竭关怀关怀
14、 专业专业 创新创新 扩张型心肌病是以扩张型心肌病是以左心室左心室或或双心室扩大双心室扩大伴收缩功能障伴收缩功能障碍为特征的心肌病，最后导致充血性心力衰竭，故以往又碍为特征的心肌病，最后导致充血性心力衰竭，故以往又称之为充血性心脏病。由于其早期表现为心脏扩大及收缩称之为充血性心脏病。由于其早期表现为心脏扩大及收缩功能障碍，充血性心力衰竭往往出现于后，因此，目前均功能障碍，充血性心力衰竭往往出现于后，因此，目前均采用扩张型心肌病命名。采用扩张型心肌病命名。扩张型心肌病（扩张型心肌病（DCM）关怀关怀 专业专业 创新创新本病病因迄今不明，可能与下列因素有关本病病因迄今不明，可能与下列因素有关病因病
15、因感染炎症中毒，内分泌和代谢异常遗传其他关怀关怀 专业专业 创新创新临床表现临床表现症状：症状：气促气促 心悸、乏力心悸、乏力 浮肿、腹胀浮肿、腹胀 可发生栓塞可发生栓塞 可猝死可猝死体征：体征：心界扩大心界扩大 二尖瓣区或三尖瓣区可闻二尖瓣区或三尖瓣区可闻及及SMSM吹风样杂音吹风样杂音 颈静脉怒张颈静脉怒张 肝肿大肝肿大 腹水征腹水征 双下肢浮肿双下肢浮肿正常平卧位时颈正常平卧位时颈静脉限于锁骨上静脉限于锁骨上缘至下颌角距离缘至下颌角距离的的2/3处，若超处，若超过或半卧位过或半卧位45度度时，颈静脉充盈，时，颈静脉充盈，胀大，饱满则称胀大，饱满则称颈静脉怒张颈静脉怒张关怀关怀 专业专业
16、创新创新检查检查X线心电图超声心动图磁共振成像放射性核素检查冠脉CT生化及免疫学检测心导管检查和冠脉动脉造影心内膜心肌活组织检查心影通常增大，肺淤血，可见胸腔积液最常用，早期左心室扩大，后期各心腔扩大BNP升高关怀关怀 专业专业 创新创新临床：临床：心脏增大心脏增大心律失常心律失常心力衰竭心力衰竭 彩超：彩超：大而薄大而薄弥漫性搏动弥漫性搏动诊断诊断诊断排除：排除：各种病因明确的器各种病因明确的器质性心脏病和各种质性心脏病和各种特异性心肌病特异性心肌病关怀关怀 专业专业 创新创新男：男：2832mm女：女：1933mm男：男：4555mm女：女：3050mm38mm关怀关怀 专业专业 创新创新
17、射血分数是指射血分数是指每搏输出量每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。占心室舒张末期容积量的百分比。心功能心功能LVEF（%)正常正常50轻度降低轻度降低4050中度降低中度降低3040重度重度降低降低30关怀关怀 专业专业 创新创新预后不良：预后不良：发病后发病后5 5年存活率年存活率40%40%1010年存活率年存活率22%22%年轻患者主要死因：致命性室性心律失常年轻患者主要死因：致命性室性心律失常 年龄年龄4040岁患者主要死因：顽固性心衰岁患者主要死因：顽固性心衰预后预后关怀关怀 专业专业 创新创新治疗治疗1病因病因治疗治疗控制糖尿控制糖尿病、高血病、高血压压纠正电解纠正电解质紊
18、乱质紊乱改善营养改善营养失衡失衡预防感染、预防感染、严格限酒严格限酒或戒烟或戒烟关怀关怀 专业专业 创新创新治疗治疗2抗心衰抗心衰 所有所有EF 40%心力衰竭患心力衰竭患者若无者若无禁忌症均应禁忌症均应使用使用ACEI和和受体拮抗剂受体拮抗剂 咳嗽咳嗽 低血压低血压 高血钾高血钾精神抑郁精神抑郁低血糖低血糖心律失常心律失常毒性反应毒性反应监测浓度监测浓度 记尿量记尿量 电解质电解质ACEI ACEI 受体受体拮抗剂拮抗剂洋地黄洋地黄利尿剂利尿剂关怀关怀 专业专业 创新创新治疗治疗3并发症治疗并发症治疗心衰的心脏同步化治疗（心衰的心脏同步化治疗（CRTCRT）严重心衰内科治疗无效可考虑严重心衰
19、内科治疗无效可考虑心脏移植心脏移植抗凝治疗抗凝治疗心律失常和心脏性猝死的防治：心律失常和心脏性猝死的防治：房颤射频消融，安装房颤射频消融，安装ICDICD关怀关怀 专业专业 创新创新近期有心近期有心力衰竭力衰竭1分分C高血压高血压1分分H年龄年龄75岁岁1分分A糖尿病糖尿病1分分D血栓栓塞血栓栓塞病史病史2分分S0分：不需抗凝分：不需抗凝1分：可以考虑华法林或阿司匹林治疗分：可以考虑华法林或阿司匹林治疗2分：发生血栓栓塞的危险性较高，应该接受华法林抗凝治疗分：发生血栓栓塞的危险性较高，应该接受华法林抗凝治疗关怀关怀 专业专业 创新创新生活中生活中的七注的七注意意生活规生活规律律减轻胃减轻胃肠道
20、负肠道负担担观察有观察有无栓塞无栓塞症状症状低盐饮低盐饮食食严禁烟严禁烟酒酒预防呼预防呼吸道感吸道感染染严格按严格按医嘱服医嘱服药药关怀关怀 专业专业 创新创新1.扩张型心肌病的并发症？扩张型心肌病的并发症？2.患者放弃治疗时我们该做些什么？患者放弃治疗时我们该做些什么？3.室颤的心电图表现室颤的心电图表现4.扩张型心肌病的病因扩张型心肌病的病因5.何为颈静脉怒张？何为颈静脉怒张？6.正常心脏大小正常心脏大小7.EF的正常值的正常值问题问题关怀关怀 专业专业 创新创新 患者家属放弃积极抢救治疗，但未签署同患者家属放弃积极抢救治疗，但未签署同意书，病情变化时我们该怎么办？意书，病情变化时我们该怎么办？讨论讨论
