1、核心制度重点解析 张健 2016.7 爱生活 爱学习 制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。制度的内涵 爱生活 爱学习 医疗核心制度口诀医疗核心制度口诀 一首二查三讨论，病历书写须认真。手术输血危急值，沟通告知要及时。值班会诊救危重，转科转院遵流程 爱生活 爱学习 注解注解 一首：首诊负责制。二查：查房制度；查对制度。三讨论：疑难病例讨论制度；手术前讨论制度；死亡病例讨论制度。病历书写：
2、病历书写基本规范与管理制度。病历书写：病历书写基本规范与管理制度。手术：手术分级管理制度；手术安全核查制度。输血：临床输血管理制度。危急值：医院危急值报告制度。沟通告知：沟通告知制度。值班：值班、交接班制度。会诊：会诊制度。救危重：危重病人抢救制度。转科转院：转科转院。爱生活 爱学习 十九项核心制度十九项核心制度 一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度 三、会诊制度 四、危重患者抢救制度 五、疑难病例讨论制度 六、死亡病例讨论制度 七、术前讨论制度 八、手术分级管理制度 九、查对制度 十、值班及交接班制度 十一、病历书写基本规范 及管理制度 十二、临床输血管理制度 十三、分级护理制度 十四、医
3、疗技术准入制度 十五、医患沟通制度 十六、转院转科制度 十七、手术安全核查制度 十八、手术部位识别标示制度 十九、首问负责制度 爱生活 爱学习 一、首诊负责制度一、首诊负责制度 （一）案例（一）案例 患儿，女，1岁零7个月，因橘子瓣噎食致呼吸停止约8 min被其家人急抱入医院内科门诊内科门诊就医，值班医生见其是患儿的儿科，要求家属立即到儿科门诊就诊。儿科值班医生见其是喉部异物又告知家属到耳鼻喉科门诊就诊。家属来到耳鼻喉科门诊被告知医生去手术室做手术没在。家属又返回儿科门诊，年轻的值班医生见患儿面色苍白，呼之不应，病情危重，告知家属立即去上级医院救治。家属带着患儿到达上级医院后经抢救无效死亡。事
4、后家属指责医院延误患儿的救治，要求赔偿。经医学会专家鉴定，判医院赔偿患儿4万元人民币。爱生活 爱学习（二）何为首诊？（二）何为首诊？（1）患者首先就诊的科室为首诊科室 （2）第一个接诊患者的医师为首诊医师 爱生活 爱学习（三）首诊医师如何做？（三）首诊医师如何做？（1）首诊医师必须认真做好患者诊疗工作，并认真书写病历。（2）需请会诊的，要及时会诊。（3）需住院的，负责收住入院。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。（4）积极抢救急、危、重症患者。（5）复合伤或涉及多个科室的抢救，未明确哪个科室主管前，由首诊医师负责诊治，有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。(6)首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住
5、科室等的决定权。（7）急、危、重症患者做辅助检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，与对方做好交接,并做好随时抢救的准备。（8）需转院急、危、重症患者，请示二线，二线亲自审查病情，再决定要否转院。（9）首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。爱生活 爱学习（四）事件反思（四）事件反思 （1）医院多名门诊医师无视患儿生命安全及首诊负责制的规定，推诿患儿酿成不必要的损失；（2）首诊医生未执行首诊负责制；（3）儿科门诊医生对非本科室范畴的重危患者的转诊未落实首诊负责制的相关规定。爱生活 爱学习（一）三级医师：包括主任（含副主任）医师；主治医师；住院医师（二）各级医师查房的内容
6、（1）科主任、主任医师查房 带领下级医师查房每周至少一次。重点解决疑难病例、重危病例的诊断治疗，并组织和参与重危患者的抢救工作。（2）主治医师查房 带领住院医师每日查房一次，对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、手术前后、诊断未明、重危、治疗效果不佳的病员进行重点检查与讨论，制订具体诊疗计划。（3）住院医师查房 对所管患者实行24小时负责制，上、下午至少各查房一次。对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者。二、三级医师查房制度 爱生活 爱学习（三）上级医师查房前准备（三）上级医师查房前准备 准备好病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前
7、病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。要解决的问题。爱生活 爱学习（四）临床上需要重点关注的病例（四）临床上需要重点关注的病例 （1）告病重或下达病危通知单的；（2）本科诊治效果不佳的疑难病；（3）医疗过程中出现问题，可能引发医疗争议的病人，或已经发生 医疗事故，在医疗上需院方全力以赴救治的病人；（4）出现严重并发症的病人；（5）院外病程长或辗转多家医院的病人；（6）短期内反复住院患儿；（7）住院天数长，诊疗过程复杂，需要加以关注的；（8）患儿精神差或合并有基础疾病（先天性疾病）；（9）其他。爱生活 爱学习（五）履行三级医师查房制度应力戒：（五）履行三级医师查房制度应力戒：（1）流于形势、走
8、过场、蜻蜓点水、走马观花，上级医师不亲自查房，下级医师凭空编造；（2）下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，不让上级医生查看；（3）上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、不亲自查看、应对了事；（4）上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。如：“上级医师查房同意目前治疗方案，已执行”；（5）上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不及时、不认真、不规范。爱生活 爱学习（一）会诊类别：普通会诊、急诊会诊、科内会诊、科间会 诊、全院会诊、院外会诊等。（二）会诊时限要求：1.急会诊：应邀人员必须10分钟内到位，不得以任何理由 延
9、误会诊。2.普通会诊：应邀人员应在24小时内完成。三、会诊制度 爱生活 爱学习（三）会诊申请单如何填写（三）会诊申请单如何填写 经治医师填写会诊单，须详细填写申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间，主治或以上医师或总住院医师同意签名。爱生活 爱学习（四）急会诊（四）急会诊 1.对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。邀请会诊时间须写到几时几分；2.被邀会诊的医师必须 在10分钟之内到达；3.会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工 作。爱生活 爱学习（五）会诊的
10、目的（五）会诊的目的 1.患者病情诊治的需要；2.患者的要求；患者的要求；3.表示医师对患者的重视，特别是必要时请院内 外专家会诊可有效化解医患纠纷！爱生活 爱学习 四、危重患者抢救报告制度四、危重患者抢救报告制度 任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。爱生活 爱学习 （一）识别危重病人（一）识别危重病人 （1）生命体征不稳定,病情变化快；（2）两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭；（3）病情发展可能会危及到病人生命。爱生活 爱学习（二）不少病情突变源于我们的疏忽（二）不少病情突变源于我们的疏忽 1.必须全面、仔细观察患儿的临床表现，不放过任何蛛丝 马迹，要为不典型表现寻找
11、合理的解释；2.当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的诊疗及相应措施。爱生活 爱学习（三）对待危重患者，我们要这样做：（三）对待危重患者，我们要这样做：1.各级医师应全力以赴，采取一切措施，尽力挽救病人生命；2.履行告知义务，详细告知病情、预后、院方采取的抢救措施、需 要配合的事宜等，并下发“病危通知书”。3.对危重病人要加强三级查房，必要时应请上级医师临时查房。副 主任以上医师要在“病危通知”发出以后的三天内，每天对患者 进行查房，在病情需要时，随时查房。4.危重病人每天要有病情记录，要及时详细记录病情演变及抢救过程。5.对危重病人，每天除了口头交班，还要有书面交
12、班和床边交接班。6.当疾病诊治涉及其他科室时，要及时邀请会诊，涉及多科时，可组织 全院大会诊。爱生活 爱学习（四）抢救时，我们要这样做：1.时间：危重患者需要紧急抢救时，5分钟内抢救措施必须到位，急会诊 到位时间10分钟；2.组织：抢救工作应由主治以上医师（二线值班医师）或科主任和护士 长组织，重大抢救需立即报请科主任，必要时报请医务处负责 人或中心 领导参加指挥。3.协作：抢救中需其他科室协作时，应及时联系或邀请有关科室会诊。4.口头医嘱：护士应复述一遍，医师核对无误后方可执行，执行后应及 时补充记录。5.抢救记录：要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。爱生活 爱学习 综上所述综上
13、所述，我们在危重患儿质量控制中的工作就是，我们在危重患儿质量控制中的工作就是“知道知道并发现之、发现且处理之”。争取在病危的争取在病危的早期进行积极的介入，阻断，阻断“多米诺骨牌多米诺骨牌”现象的出现和现象的出现和“蝴蝶效应蝴蝶效应”的发生，提高医疗质量，保证医的发生，提高医疗质量，保证医疗安全。疗安全。爱生活 爱学习（一）疑难病例：入院一周以上却未确诊、治疗效果不佳、病情危重的病例。（二）集体讨论：凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。一周未确诊，全科 讨论；二周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，科间讨论。1.科内讨论流程：由经治医师提出，科主任或主任（副主任）医师主持，科内有关人员参加；2.
14、科间讨论流程：由经治科主任提出，报请医务处组织全院相关科室 专家参加讨论；经治科主任主持，必要时医务处派人主持。五、疑难病例讨论制度五、疑难病例讨论制度 爱生活 爱学习（三）书面记录：讨论过程中，主管医师应在疑难病例讨论 记录本上做好书面记录并及时纳入病案。1.1.记录的内容：（1）日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务 （2）经治医师报告病情 （3）讨论目的 （4）讨论意见（每人发言记录）（5）结论或主持人意见 （6）记录者签名 爱生活 爱学习（四）（四）履行疑难病例讨论制度应力戒履行疑难病例讨论制度应力戒 ：1.对何为疑难病例认识糊涂，总认为科内无疑难病人要进行 讨论，使真正存在诊疗问题
15、的病人，没能得到及时有效的讨论，使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的 治疗而耽误病情；2.疑难病例讨论目的不明确；3.疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，造成讨论内涵质量不高；4.参加讨论人员仅凭听取汇报、查看病历进行发言，而没有亲自检查病人（包括询问病史、全面体检等）；5.疑难病历讨论走过场，甚至应付检查，任意编造，把个人意见化为大家意见；爱生活 爱学习（四）（四）履行疑难病例讨论制度应力戒履行疑难病例讨论制度应力戒 ：6.记录内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个人建树；7.综述意见条理不清、纲目不明，甚至不具体，无意见；8.综述意见未记录在病程中，未
16、体现在医嘱上，即未被执行；9.综述意见执行情况及效果如何没向主持人汇报，没体现在病程记录中等。爱生活 爱学习（一）具体规定：凡住院死亡包括入院不足24小时死亡者，都要组织讨论。（二）期限：一般在死亡后一周内讨论。特殊情况24小时内讨论。尸检病例待病理报告发出后一周内讨论。时内讨论。尸检病例待病理报告发出后一周内讨论。（三）参加人：科主任或主任医师主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务处派人参加。六、死亡病例讨论制度 爱生活 爱学习（四）讨论记录内容：1.时间、主持人、参加人员 2.病历报告。3.个人发言记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡 原因、最后诊断、经验教训。4.结论和小结。5
17、.记录者签名。完整的讨论记录纳入病历。爱生活 爱学习（五）履行死亡讨论制度应力戒 1.讨论者不亲自仔细审阅病历，不查阅有关文献，不深思熟虑，甚至怕得罪人不敢触及矛盾，仅凭医师汇报或根据他人所述采取人云亦云、不负责任的态度；2.讨论者发言缺乏内涵，表现为：死亡诊断不明确、死亡诊断依据不充分，死亡原因不明确、死亡原因不分析不到位、不切实际；查找问题不确切、不彻底，经验教训皆无，没有达到讨论之目的；3.死亡讨论没有总结经验、吸取教训，只是泛泛为之，更有甚者死亡讨论没有进行，只是编造而已。爱生活 爱学习（一）适用范围：病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和
18、特殊身份病人手术必须进行术前讨论。七、术前讨论制度 爱生活 爱学习（二）术前讨论流程（二）术前讨论流程 1.由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。2.急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查并协商后，确定手术方 案、步骤、应对术中可能出现问题的方法，做好术前谈话，并履行签 字手续。术前讨论意见及结论应及时书写成术前讨论记录，并及 时纳入病案。爱生活 爱学习（二）术前讨论流程（二）术前讨论流程 3.术前讨论记录内容：（1）时间、主持人、参加人员；明确诊断；手术指征；手术准备情况；手术方案；（2）麻醉、术中、术后可能发生的问
19、题及防范措施；（3）术后主要治疗、护理措施；（4）术中用血的选择；（5）围手术期抗菌药物选择；（6）记录者签名。爱生活 爱学习（一）手术分级：依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为四级。一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普 通手术。二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一 定技术难度的 手术。三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。八、手术分级管理制度 爱生活 爱学习（二）手术医师分级（二）手术医师分级 1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
20、2.高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。3.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以内者。4.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以上者。5.副主任医师 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。6.主任医师：受聘主任医师岗位工作者。爱生活 爱学习（三）各级医师手术权限（三）各级医师手术权限 1.低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术；2.高年资住院
21、医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场 指导下可逐步开展二级手术；3.低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步 开展三级手术；4.高年资主治医师：在上级医师指导下熟练掌握或主持三级手术；5.低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐 步开展四级手术；6.高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根 据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研 项目手术；7.主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门 批准的高风险科研项目手术。爱生活 爱学习（四）医师手术权限授权（四）医师手术权限授权 医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职
22、资格，又要依据实际专业能力。定期对医师进行技术能力再评价与手术权限再授权。爱生活 爱学习（一）切忌犯低级错误：（一）切忌犯低级错误：上下颠倒、左右混淆、张冠李戴 九、查对制度九、查对制度 爱生活 爱学习（二）（二）查对无时无处不在查对无时无处不在 1.开医嘱、处方或治疗时，要查对。2.执行医嘱时，要“三查十对”。3.使用药品前使用药品前，要查对。4.手术、输血时要查对。5.各科室都要制定自己的查对制度，并认真执行。爱生活 爱学习（三）临床查对制度要点：（三）临床查对制度要点：1.开医嘱、处方、申请单、治疗单、手术单等医疗文件 或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及
23、相关信息资料。2.清点药品时和使用药品前，要检查治疗、标签、失效 期和批号，如不符合要求，不得使用。期和批号，如不符合要求，不得使用。爱生活 爱学习（四）手术室查对制度：（四）手术室查对制度：（一）接患者时，要查对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、手术名称及手术部位（左、右）等。（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。（三）手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施 切除手术。（四）凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有的辅料 和器械数，并及时准确记录手术护理记录单。（五）手术取下的标本，应由
24、巡回护士与手术者核对后，再由手术者填写 病理检验申请单，送检。（六）术后病员送回病房或者ICU时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。爱生活 爱学习（五）医技检查查对制度（五）医技检查查对制度（一）检验、病理检查，应对接受的标本进行查对：姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质量和数量；发送报告时，应查对科别，避免错送。时，应查对科别，避免错送。（二）影像、功能检查时，应对：病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对；发送报告时，应查对科别，避免错送。爱生活 爱学习（一）值班医师 1.一线值班人员为取
25、得医师资格的住院医师；2.二线值班人员为主治医师或副主任医师；3.三线值班人员为主任医师或副主任医师?值班医师必须具有执业资格。一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守。十、值班及交接班制度 爱生活 爱学习（二）值班医生的职责：（二）值班医生的职责：在值班期间，肩负本科所有病人诊治和抢救工作；1.前一班医师与值班医师交接班在前一班医师下班前完成，前一班医师应师应在交接班前对特殊病人（包括危重、当日手术、新病人）做好查房工作。并要有书面交班，重点病人要进行床边交接班；2.值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。3.夜间休息时遇有护士或患者家属呼叫，应立即起床，诊视患者并进行处理，严禁不诊视患
26、者而开口头医嘱；4.次日晨间交班，值班医师应将病人情况重点向科室报告，做好交班工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待处理的事情。爱生活 爱学习（一）案例 某医院发生一起医保拒赔案例，当时患者因醉酒后不慎跌倒致伤住院，但是病历中均未体现“醉酒后”，患者按医保结算后，社保局核实发现该患者发病情况不符合医保保障政策，算后，社保局核实发现该患者发病情况不符合医保保障政策，因病历记录不完整，拒绝向医院支付统筹资金。十一、病历书写基本规范与病历管理制度 爱生活 爱学习（二）病历的用途（为什么要书写病历？）（二）病历的用途（为什么要书写病历？）1.医疗资料的收集和保存 2.医疗信息的传递和共享 3.医学思维
27、的训练与养成 4.法律证据的原始依据 协和张之南教授说过：病历是写给别人看的，而不是自己的笔记。必须让别人看的准确、明了、舒服。爱生活 爱学习（三）病历质量控制要点 原则 完 整 及 时 规 范 真 实 客 观 准 确 爱生活 爱学习（四）病历的相关管理规定（四）病历的相关管理规定 1.询问到的情况要如实记载，但不是简单再现患方陈述，医师应有加工，应当作规范技术处理。检查获得的信息要真实，应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录。2.医务人员不能伪造、篡改病历、不得“随意”完善病历。修改方法要规范 原始记录要有体现 爱生活 爱学习 3.“及时”依据病历书写规范中对具体文书书写的时间要求
28、来完成相应的文书即可。特定文件如入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、抢救记录等各项记录的书写均有时限要求。4.病历文件种类齐全，疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备。爱生活 爱学习（一）相关法律规定 临床用血要严格执行临床用血要严格执行医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范 十二、临床输血管理制度十二、临床输血管理制度 爱生活 爱学习（二）必须完成事项（二）必须完成事项 1.病人输血前应做检查：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR。2.报告单打印出来后放于病历中，作为重要的法律依据，以备日后信息
29、反馈及资料备查。3.决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属告知输血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书放入病历。爱生活 爱学习（三）注意事项（三）注意事项 1.血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。2.临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。3.输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。4.输血完毕，医护人员对有输血反应的立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。爱生活 爱学习 1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。2.分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。3.医嘱要注意避免“一护到底”。十三、分级护理十三、分级护理（护理专题）（护理专题）THANKS
