1、欧洲和美国肝病学会肝硬化腹水欧洲和美国肝病学会肝硬化腹水临床实践指南比较临床实践指南比较带教药师：曹明雪培训学员：张彩平 报告事件：2017年4月13日 目前，世界范围内肝硬化发病率保持在较高水平，对人类生命健康具有较大的威胁。腹水是肝硬化的主要并发症之一，确诊10年以内的肝硬化患者,50%以上的可能发生腹水,又有约50%的患者在出现腹水后2年内死亡。对肝硬化腹水的处理是肝硬化治疗中的重要环节，是提高患者生存率和改善生活质量的重要措施。相关学科临床医师对于国内外关于肝硬化腹水诊疗指南的更新与进展颇为关注。继2009年美国肝病学会发表了肝硬化腹水临床实践指南后,欧洲肝病学会也于2010年5月发表
2、了同一类指南，2012 年美国肝病研究学会（AASLD ）又对成人肝硬化腹水处理指南进行了更新。现将两指南作比较分析。n一、关于腹水检测与评估n二、关于腹水的治疗n三、关于肝硬化腹水患者药物使用禁忌建议n四、关于自发性腹膜炎(SBP)n五、关于肝肾综合征(HRS)n六、关于低钠血症n(1)两指南均明确指出了需要进行诊断性腹穿的患者。n美国指南中为腹水较为明显的患者。n欧洲的指南中将这部分人群进一步细化,规定为具有2级或3级腹水的患者。腹水的分级腹水的分级欧洲指南欧洲指南（2）肝硬化患者常常伴随着凝血功能障碍,尤其是患者出现大量腹腔积液时,肝功能整体水平普遍较低,凝血机制障碍可能会进一步加重,这
3、样的患者究竟能不能做腹穿?这是很多临床医生关心的问题。欧洲指南中没有相关意见。凝血功能对腹穿的影响凝血功能对腹穿的影响推荐意见指出,超过70%的肝硬化患者伴有凝血酶原时间的异常,但因腹穿而出现腹腔积血的几率1/1000。n因为出血非常少见，所以不推荐在腹腔穿 刺术之前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或 血小板。n(3)进行腹水培养时,两指南均指出应在床旁接种至血培养瓶。腹水的培养腹水的培养n（4）在临床实际工作中,判断腹水感染最重要的指标为中性粒细胞计数(PMN),对于腹水是否将要发生感染的预测因素没有清晰的建议。n美国指南中也无相关描述。腹水发生感染的预测腹水发生感染的预测提出了腹水蛋白浓度与SB
4、P发生几率的相关性,证据级别为A1。指南提出:腹水蛋白浓度15g/L的患者发生SBP的风险性增加,因此,检测腹水的总蛋白浓度非常重要。预防性应用抗菌药物将会使腹水蛋白浓度15g/L的患者发生SBP的几率降低。n(5)两指南均指出血清-腹水-白蛋白梯度测定(SAAG)是诊断肝硬化腹水有用的检测指标。肝硬化腹水的检测指标肝硬化腹水的检测指标n（6）临床医生对以“腹腔积液性质待查”住院的患者通常要提检肿瘤标记物,结果发现,血清CA125升高。n欧洲指南对此没有提及。CA125CA125检测对腹水性质鉴别的必要性检测对腹水性质鉴别的必要性n美国指南明确指出,无论何种原因形成的腹水,都不需检测血清中的C
5、A125,该项指标对于腹水的鉴别诊断没有帮助。美肝美肝欧肝欧肝限钠界限值为2000mg/d(88mmol/d）2级腹水患者限盐标准为每日摄入钠盐4.66.9 g限水大多数肝硬化腹水患者不必限水血钠250mm3腹水细菌培养阳性并且腹水中性粒细胞（PMN）计数升高 250 个/mm 3（0.2510 9/L），且可排除继发性腹腔感染诊断SBP不一定需要腹水培养阳性，但腹水培养阳性有助于指导抗生素用药。可疑SBP者还应在开始抗生素治疗之前留取血培养。主要治疗和预防治疗SBP的一线药物为三代头孢菌素静脉用头孢噻肟钠或其他第三代头孢菌素（具体见表）还可选用阿莫西林/克拉维酸和喹诺酮如环丙沙星或氧氟沙星等
6、肝硬化胃肠道出血患者应予静脉头孢曲松、诺氟沙星胃肠道出血也应预防用药，喹诺酮作为SBP预防用药以及医院内获得的SBP患者,由于喹诺酮耐药细菌感染的可能性较大,不适宜选择喹诺酮类药物来治疗SBP社区获得的、无-内酰胺类抗菌药暴露的患者应接受经验性抗感染治疗院内获得的、最近有-内酰胺类抗菌药暴露的患者，应该接受基于当地肝硬化患者药敏测试结果的经验性抗生素治疗高度怀疑继发性腹膜炎时，还要做腹水总蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、糖和革兰氏染色、癌胚抗原、碱性磷酸酶的检测，并行 CT 检测，以鉴别 SBP 和继发性腹膜炎腹水 PMN 250 个/mm 3 是发生在院内和（或）最近有-内酰胺类抗生素暴露和（或
7、）培养出非典型细菌或临床治疗应答不理想的患者，应在治疗 48 小时后进行再次腹腔穿刺，再次进行PMN计数和腹水培养腹水腹水 PMN PMN 250 250 个个 /mm/mm 3 3临床怀疑 SBP 的患者，若血肌酐 1 mg/dl、血尿素氮 30 mg/dl 或总胆红素 4 mg/dl，可在检查后 6 小时内应用白蛋白 1.5 g/kg，并在第 3 天给予白蛋白 1.0 g/kg有感染的症状或体征 如体温 100（约37.8）、腹痛、腹部压痛 的患者在等待培养结果的同时亦要接受经验性抗感染治疗腹水腹水 PMN PMN 500mg/d，血尿（每高倍镜电视野50个红细胞），和/或异常的肾脏超声改
8、变。肝硬化腹水患者，如果血清肌酐增加至133 mol/L并排除其他已知的肾衰原因就可诊断为HRS。尤其是住院期间动态检测血肌酐有助于HRS的早期诊断主要治疗治疗HRS最好的方法为肝移植1型HRS的药物治疗,美国指南的推荐意见为白蛋白加血管活性药物如奥曲肽和米多君联合治疗；肝硬化、腹水合并型或型肝肾综合征者应该尽快进行肝移植 特利加压素联合白蛋白为1 型 HRS的一线治疗。特利加压素+白蛋白对60%70%的 2 型 HRS 患者有效。肝移植是 1 型和 2 型 HRS 的最好治疗方法预防发生SBP的患者应当静脉给予白蛋白,以减少HRS的发生率,提高生存率；已酮可可碱也有一定的预防作用n关于低钠血
9、症的推荐意见,美国指南没有相关意见。现将欧洲指南意见提供如下:n区分低血容量和高血容量低钠血症十分重要。n 以血钠浓度降低同时不伴有腹水及水肿为特征,通常发生在细胞外液显著丢失而伴随的负钠平衡长时间没有得到纠正的情况下。n治疗措施包括给予生理盐水及治疗原发病,主要为调整利尿剂的使用。低血容量低钠血症低血容量低钠血症n将液体量限制到1000ml/d来提高血钠浓度的方法只对高血容量低钠血症患者中一少部分有效,但对于阻止血钠水平进一步下降是有作用的。n目前,尚无研究表明使用生理盐水或高张盐水治疗高血容量性低钠血症是有效的。输注白蛋白或许是有效的,但目前尚缺乏有力的数据支持。高血容量低钠血症高血容量低
10、钠血症n非肽类精氨酸加压素受体拮抗剂可以用来治疗严重高血容量性低钠血症(125mmol/L)。n一些国家已经批准托伐普坦用于口服治疗。考尼伐坦只在某些国家被批准用于短期静脉治疗。初始托伐普坦治疗应在医院内进行,所用剂量可保证血钠浓度缓慢增长。以上是关于两个肝硬化腹水实践指南全部推荐意见的比较,可以说,与欧洲指南相比,美国新指南对于相关问题（尤其是SBP）的阐述及建议更加具体而清晰,这对临床工作具有重要的实际意义。但是,不可否认,欧洲指南在疾病的治疗上一定程度上进行了量化。两指南各有千秋，因此,在我们分享两指南推荐意见的同时,也应对它们做出客观而合理的评价。结语（1）European Assoc
11、iation for the Study of the Liver,Gins P,AngeliP,et al.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites,spontaneous bacterial peritonitis,andhepatorenal syndrome in cirrhosisJ.J Hepatol,2010,53(3):397-417（2）Introduction to the Revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline Management of Adult Patients With Ascites Due to Cirrhosis 2012（3）付燕.2012 年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南解读J.中国医学前沿杂志,2013,5(7)（4）巨立中.解读 2010 年欧洲肝病学会肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征临床指南J.西北国防医学杂志，2013，34（1）
