1、急急 性性 肾肾 衰衰 竭竭Acute renal failure广东医学院肾脏病研究所黄志清【概念【概念】肾功能在短期内急剧下降;血肌酐每天升高44.2mol/L;属于一种临床综合征。广广 义义 急急 性性 肾肾 衰衰肾前性肾前性肾实质性肾实质性肾后性肾后性各种肾小各种肾小球疾病球疾病急性肾小管坏死急性肾小管坏死Acute tubular necrosis狭义急狭义急性肾衰性肾衰急性间质急性间质性肾炎性肾炎【病因【病因】一、肾缺血一、肾缺血 失血失血 失液失液 心博量明显下降心博量明显下降二、肾毒素二、肾毒素 药物药物 有机物有机物 重金属重金属 生物毒生物毒 肌红蛋白、血红蛋白肌红蛋白、血
2、红蛋白肾脏灌注严重不足肾脏灌注严重不足【病机】【病机】一、血管的因素一、血管的因素二、小管的因素二、小管的因素三、炎症因子的参与三、炎症因子的参与肾血流重新分布：大量血液分布于髓质肾单位，而皮质肾单位严重缺血肾血管内皮肿胀，管腔变窄肾小血管收缩，特别是入球小动脉为剧肾血流动力学异常肾血流动力学异常肾小管的因素肾小管的因素肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞中毒中毒肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞缺血、缺氧缺血、缺氧上皮细胞上皮细胞代谢障碍代谢障碍上皮细胞上皮细胞坏死脱落坏死脱落肾小管管腔堵塞肾小管管腔堵塞肾小管管壁缺损肾小管管壁缺损原尿回漏原尿回漏无效滤过无效滤过肾小囊压增大肾小囊压增大滤过减少滤过减少炎
3、症因子的参与 肾缺血直接令血管内皮细胞受损 肾缺血通过小管细胞产生炎症介质（IL-6,IL-18,TNFa,TGFb,MCP-1,RAN-TES）使内皮细胞受损大体：大体：大白肾镜下：镜下：肾小管上皮细胞 变性、坏死脱落 小管腔坏死组织阻塞 肾小管基底膜完整（轻）或断裂（重）肾小球病变较轻【病理病理】【临床表现临床表现】一、少尿期一、少尿期1、少尿（、少尿（400ml/d）或无尿（）或无尿（100ml/d）2、水蓄积表现：水肿、高血压甚至心衰、水蓄积表现：水肿、高血压甚至心衰3、氮质代谢产物蓄积：、氮质代谢产物蓄积：Scr明显上升或者每天明显上升或者每天 升高达升高达44.2mol/L.d 出
4、现纳差及恶心呕吐出现纳差及恶心呕吐 等症状等症状4、电解质失衡：、电解质失衡：高血高血K+心率失常等心率失常等 稀释性低钠血症稀释性低钠血症神经精神症状神经精神症状 代谢性酸中毒代谢性酸中毒呕吐、呼吸深长等呕吐、呼吸深长等【临床表现临床表现】5、少尿期系统并发症：少尿期系统并发症：急性弥漫性出血性胃炎急性弥漫性出血性胃炎上消化道大出血上消化道大出血 成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（ARDS）呼吸衰竭呼吸衰竭 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC）肝功能衰竭肝功能衰竭 休克或心衰休克或心衰 严重感染严重感染二、多尿期二、多尿期1、尿量逐渐增加以至超过正常、尿量逐渐增加以至超过正常
5、肾小管上皮再生但因幼稚而重吸收功能差肾小管上皮再生但因幼稚而重吸收功能差 小管反漏基本停止小管反漏基本停止 由于代谢产物的蓄积而引起渗透性利尿由于代谢产物的蓄积而引起渗透性利尿2、早期、早期Scr及及BUN仍可继续升高仍可继续升高3、易出现低血、易出现低血K+等电解质紊乱等电解质紊乱4、治疗不当时可能造成脱水、治疗不当时可能造成脱水5、易出现感染等并发症、易出现感染等并发症三、恢复期三、恢复期1、尿量恢复正常、尿量恢复正常2、肾功能基本恢复正常、肾功能基本恢复正常3、时间约三个月、时间约三个月4、部分病人可遗留不同程度的慢性病损、部分病人可遗留不同程度的慢性病损【辅助检查辅助检查】1、尿常规：
6、、尿常规：尿沉渣有上皮细胞管型或颗粒管型尿沉渣有上皮细胞管型或颗粒管型 尿比重常尿比重常1.0102、尿钠、尿钠:尿钠尿钠40mmol/L3、肾功能：、肾功能：Scr及及BUN显著升高，常有代谢性酸中毒显著升高，常有代谢性酸中毒4、BUS：双肾常肿大、可作为排除肾后性肾衰鉴别手段双肾常肿大、可作为排除肾后性肾衰鉴别手段【诊断与鉴别诊断【诊断与鉴别诊断】急性肾小管坏死诊断的确立急性肾小管坏死诊断的确立1、突发少尿或无尿、突发少尿或无尿2、Scr明显升高或每天升高达明显升高或每天升高达0.5mg/dl以上以上3、有肾缺血或、有肾缺血或/和肾毒素病史和肾毒素病史4、排除肾前性及肾后性肾衰、排除肾前性
7、及肾后性肾衰5、排除肾小球疾病引起的急性肾衰竭、排除肾小球疾病引起的急性肾衰竭6、肾活检见大量肾小管上皮细胞变性坏死而肾、肾活检见大量肾小管上皮细胞变性坏死而肾小球小球 病变轻可确诊病变轻可确诊鉴别诊断鉴别诊断1、与肾前性急性肾衰鉴别、与肾前性急性肾衰鉴别2、与肾后性急性肾衰鉴别、与肾后性急性肾衰鉴别3、与肾小球及肾血管疾病引起的、与肾小球及肾血管疾病引起的ARF鉴别鉴别4、与慢性肾衰鉴别、与慢性肾衰鉴别【治疗治疗】一、少尿期的治疗一、少尿期的治疗1、预防和治疗基础疾病：、预防和治疗基础疾病：纠正有效血溶量，禁用肾毒药物纠正有效血溶量，禁用肾毒药物2、营养支特、营养支特:高热量、高维生素、优质
8、蛋白摄入（胃肠静脉）高热量、高维生素、优质蛋白摄入（胃肠静脉）3、控制水、钠平衡、控制水、钠平衡:记记24小时出入量，量出为入小时出入量，量出为入【治疗治疗】4、维持内环境稳定、维持内环境稳定:注意高血注意高血K+稀释性低钠血症稀释性低钠血症 代谢性中毒代谢性中毒5、预防和治疗并发症：、预防和治疗并发症：DIC的防治的防治 Shock的防治的防治 上消化道出血的防治上消化道出血的防治 心衰的防治心衰的防治 呼衰的防治。呼衰的防治。【治疗治疗】6、血液净化治疗、血液净化治疗 目前主张早期进行血液净化治疗目前主张早期进行血液净化治疗 紧急血液透析的指征紧急血液透析的指征 血液净化方法：间断血液透析血液净化方法：间断血液透析 持续动持续动-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过【治疗治疗】二、多尿期的治疗二、多尿期的治疗1、继续控制氮质血症、继续控制氮质血症2、确保电解质平衡、特别注意脱水、确保电解质平衡、特别注意脱水3、继续治疗原发病、继续治疗原发病【治疗治疗】三、恢复期的处理三、恢复期的处理一般无经特殊处理一般无经特殊处理休息休息禁用肾毒药物禁用肾毒药物
