1、第四十八章 骨与关节感染病人的护理学习目标识记：n说出化脓性骨髓炎的感染途径、急性血源性化脓性骨髓炎临床表现和处理原则n描述化脓性关节炎临床表现和处理原则学习目标理解：n转述骨与关节结核好发年龄和好发部位、临床表现、处理原则n解释化脓性骨髓炎的病因病理、慢性骨髓炎的临床特点n说明化脓性骨与关节感染病变发展阶段、护理评估内容及常见护理问题n解释骨与关节结核的病理改变 学习目标运用：n应用护理程序对急性血源性化脓性骨髓炎引流病人提供护理n应用护理程序对骨关节结核手术病人实施护理主要内容化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎化脓性关节炎骨关节结核化脓性骨髓炎（suppurative
2、 osteomyelitis）化脓菌引起的骨膜、骨皮质及骨髓组织的炎症血液循环创伤后感染直接蔓延感染途径急性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎 概述多见于儿童，男性多于女性 好发于长管状骨的干骺端致病菌：溶血性金葡菌、溶血性链球菌 病理其他部位明显或不明显的感染灶 早期：骨质破坏为主晚期：修复性骨增生 急性血源性化脓性骨髓炎临床表现全身中毒症状明显局部症状：疼痛、红、肿胀、功能障碍体征：皮肤温度增高、压痛、患儿常因疼痛而啼哭、病理性骨折 急性血源性化脓性骨髓炎辅助检查实验室检查血白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加血沉快、C反应蛋白升高 血细菌培养阳性影像学检查X线
3、早期无异常 2周后，虫蚀样骨破坏，骨膜反应急性血源性化脓性骨髓炎辅助检查影像学检查CT、MRI：CT可发现骨膜下脓肿核素骨显像：感染灶核素浓聚 局部脓肿分层穿刺：早期诊断最有效脓液、混浊液或血性液 脓细胞或细菌 细菌培养和药物敏感试验 急性血源性化脓性骨髓炎处理原则早诊断、早治疗、控制防止炎症扩散非手术治疗支持抗菌药：早、足、联合局部制动：皮牵引或石膏托 处理原则手术治疗：引流、减压，防止转变为慢性局部钻孔引流或开窗减压引流 急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎常见护理诊断/问题体温过高 与化脓性感染有关疼痛 与化脓性感染和手术有关组织完整性受损 与化脓性感染和骨质破坏有关急性血源性化
4、脓性骨髓炎护理措施 术前护理 维持正常体温：休息、降温、控制感染 缓解疼痛：制动、转移注意力、镇痛避免意外伤害：保护、镇静 急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎护理措施术后护理保持有效引流妥善固定引流装置保持引流通畅：连接 高度 密切观察 调节速度功能锻炼急性期：等长收缩和舒张运动炎症消退：关节功能锻炼健康教育饮食：加强营养 引流：重要性 活动：被动活动或主动活动、助行器 用药：抗生素治疗，持续至症状消失后3周定期复诊：复发、慢性 急性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎病因与病理 继发于急性骨髓炎或细菌毒性低 死骨、死腔、骨性包壳和窦道 炎症反复刺激，窦道经久不愈 瘢痕、色素、沉
5、着恶变 临床表现 症状：静止期无症状，急性发作时有疼痛和发热 体征：患肢增粗、变形，邻近关节畸形皮肤色素沉着湿疹样皮炎经久不愈的瘢痕、窦道、死骨 慢性血源性化脓性骨髓炎辅助检查X线骨膜反应骨质硬化，轮廓不规则，髓腔变窄甚至消失 死骨、死腔骨干短缩或发育畸形 慢性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎处理原则：以手术为主，清除死骨和肉芽组织、消灭死腔和切除窦道病灶清除术 消灭死腔 碟形手术 肌瓣填塞 闭式灌洗 抗生素骨水泥珠链填塞 其他：病变骨段切除术、截肢术 慢性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎常见护理诊断/问题焦虑焦虑 与炎症反复发作迁延不愈有关营养失调营养失调 低于机体需要量，与
6、疾病长期消耗有关躯体活动障碍躯体活动障碍 与关节变形、活动受限有关慢性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎护理措施树立战胜疾病的信心 术后注意伤口观察保持创口清洁 改善病人营养状况 防止压疮发生 功能锻炼慢性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎化脓性关节炎 概述多见于小儿 男性多于女性 好发部位为髋关节和膝关节 致病菌为金黄色葡萄球菌 病理浆液性渗出期 浆液纤维素性渗出期 脓性渗出期 化脓性关节炎 临床表现症状：全身中毒症状、疼痛 体征：浅表关节：红、肿、热及关节积液表现，压痛明显，皮温升高。浮髌实验阳性 深部关节：关节内旋受限，常处于屈曲、外展、外旋位 化脓性关节炎 辅助检查实验室检
7、查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增加。血培养可为阳性 影像学检查：X线检查早期关节周围软组织肿胀、关节间隙增宽；中期周围骨质疏松；后期关节间隙变窄或消失，关节面毛糙，可见骨质破坏或增生；甚至出现畸形或骨性强直关节腔穿刺：浆液性、脓性化脓性关节炎 处理原则：早期诊断、早期治疗，全身支持治疗，应用广谱抗生素，消除局部感染灶非手术治疗广谱抗菌药支持治疗 局部治疗：关节腔穿刺减压术、关节腔灌洗、患肢制动 手术治疗：关节镜手术、切开引流、矫形术 化脓性关节炎 骨与关节结核概述病因与病理好发于儿童和青少年发生部位在脊柱的约占50%病原菌主要是人型分支杆菌病理分型：单纯性
8、骨结核，单纯性滑膜结核和全关节结核临床表现症状 结核全身症状局部症状：起病缓，局部疼痛，疼痛可放射。儿童“夜啼”体征 关节积液与畸形 脓肿与窦道：寒性脓肿、截瘫 骨与关节结核骨与关节结核辅助检查实验室检查 白细胞增多、红细胞沉降率增快、C反应蛋白升高、结核菌素试验、脓液结核菌培养 影像学检查X线早期无明显改变，68周后骨质疏松和钙化灶，软组织肿胀影。病变发展，囊性变和骨膜炎CT、MRI 骨与关节结核骨与关节结核处理原则非手术治疗 全身支持疗法 抗结核药物治疗：早期、联合、适量、规律和全程局部制动手术治疗脓肿切开引流 病灶清除术 其他骨与关节结核骨与关节结核概述发病率居全身骨与关节结核的首位 椎
9、体结核约占99%腰椎结核发病率最高病理改变可分中心型和边缘型两种 脊柱结核脊柱结核临床表现症状：结核全身症状、局部疼痛、放射痛体征：姿势异常、脊柱畸形、压痛和叩击痛、寒性脓肿和窦道、截瘫 脊柱结核脊柱结核辅助检查 X线：早期阴性，椎体受累约50%可有椎体骨质稀疏，椎间隙变窄，死骨和椎旁阴影扩大，椎体压缩呈楔形CT：病灶部位、空洞、死骨 MRI：骨、软组织、脊髓 脊柱结核脊柱结核处理原则清除病灶、尽快恢复神经功能和防止脊柱畸形 非手术治疗 全身支持治疗 局部制动 抗结核治疗 脊柱结核脊柱结核处理原则手术治疗 适应证：脊柱结核有明显死骨或较大寒性脓肿；窦道流脓经久不愈；有脊髓压迫症或合并截瘫；椎间
10、植骨，预防脊柱后凸畸形。手术方式：病灶清除术、植骨融合术、矫形手术脊柱结核脊柱结核常见护理诊断/问题疼痛 与骨关节结核病变和手术创伤有关营养失调 低于机体需要量 与食欲不振和结核长期消耗有关低效性呼吸型态 与胸膜损伤、颈椎结核及咽后壁寒性脓肿有关躯体活动障碍 与疼痛、关节功能障碍、石膏固定、手术或截瘫有关潜在并发症 抗结核药物毒性反应脊柱结核脊柱结核护理措施缓解疼痛 环境和体位 制动 合理用药 心理护理 改善营养状况：饮食、营养、输血 维持有效的气体交换：加强病情观察、保持呼吸通畅 脊柱结核脊柱结核护理措施抗结核药物治疗的护理 观察抗结核药物疗效和不良反应功能锻炼 健康教育 体位用药功能锻炼脊柱结核脊柱结核髋关节结核临床表现症状：全身中毒症状和疼痛体征：压痛、窦道形成、畸形、跛行，4 字试验阳性、髋关节过伸试验阳性和托马斯（Thomas）征阳性髋关节结核处理原则：主要包括全身治疗和局部治疗单纯滑膜结核：局部关节穿刺注药，固定 单纯骨结核：病灶清除，自体骨置入，固定 全关节结核：病灶清除术，髋关节融合术，全髋关节置换术，矫形截骨术膝关节结核临床表现症状：患儿可因夜间突发疼痛而产生夜啼、易哭闹等特有表现体征：疼痛、肿胀、跛行、寒性脓肿和窦道和畸形膝关节结核处理原则非手术治疗：支持治疗，抗结核药物，局部制动，关节穿刺 手术治疗：关节滑膜次全切除术、病灶清除术、关节融合术
