1、糖尿病足与周围血管病糖尿病足与周围血管病云南省中医医院内分泌科云南省中医医院内分泌科 范源范源范源教授范源教授 主任医师主任医师 云南中医学院附一院内分泌科科主任云南中医学院附一院内分泌科科主任昆明昆明医科大学附一院、云南省中西医结合医院内分医科大学附一院、云南省中西医结合医院内分泌科、甲状腺外科特聘专家，原云南省第一人泌科、甲状腺外科特聘专家，原云南省第一人民医院内分泌科专家，云南中医学院硕士生导民医院内分泌科专家，云南中医学院硕士生导师，云南省中青年学术与技术带头人。师，云南省中青年学术与技术带头人。任中国中医药研究促进会内分泌专业委任中国中医药研究促进会内分泌专业委员会常委，中国医师协会
2、中西医结合医师分会员会常委，中国医师协会中西医结合医师分会内分泌代谢专家委员会委员、内分泌代谢专家委员会委员、云南省中西医结云南省中西医结合学会甲状腺专业委员会主任委员、中华医学合学会甲状腺专业委员会主任委员、中华医学会云南省糖尿病学会副主委、会云南省糖尿病学会副主委、云南省医师协云南省医师协会内分泌学副主委、云南省内分泌学会常委、会内分泌学副主委、云南省内分泌学会常委、云南省中医药学会糖尿病专业委员副主委、云云南省中医药学会糖尿病专业委员副主委、云南省中医药文化宣教专家。南省中医药文化宣教专家。1/10中国成年人患有糖尿病超过超过60%糖尿病患者血糖治疗不达标2全球糖尿病患者4.22亿亿中国
3、中国1.13亿亿1全球首位全球首位1.翁建平.中国糖尿病治疗策略研究提前完成阶段性目标J.中华医学信息导报,2014,29:10-10.DOI:doi:10.3760/j.issn.1000-8039.2014.16.006.2.Xu et al.,2013中国糖尿病现状：患病率高，治疗形势严峻其中仅其中仅30%的的患者对疾病状态有患者对疾病状态有一定认知一定认知心脑血管疾病血管神经病变糖尿病肾病糖尿病严重影响生存质量视网膜病变50%的失明由糖尿病引起60%的慢性肾功能衰竭由糖尿病引起50%的心脑血管疾病由糖尿病引起30%的截肢是糖尿病造成的 糖尿病足糖尿病足（diabetic footdia
4、betic foot，DFDF）是）是2 2 型糖尿型糖尿病（病（type2 diabetes mellitustype2 diabetes mellitus，T2DM T2DM）患者一）患者一种致残致死的严重慢性并发症，也是造成下肢截种致残致死的严重慢性并发症，也是造成下肢截肢的最常见潜在因素，截肢率高达肢的最常见潜在因素，截肢率高达4040糖尿病足的危害糖尿病患者下肢截肢的相糖尿病患者下肢截肢的相对风对风险是非糖尿病患者险是非糖尿病患者的的40 40 倍倍我国我国三甲三甲医院医院非创伤性截肢患者中约非创伤性截肢患者中约有有1/3 1/3 为为糖尿病所糖尿病所致致约约8585的截肢由足的截肢
5、由足溃疡溃疡引发，引发，1515的的糖尿病糖尿病患者会在患者会在其一生中发生其一生中发生足溃足溃疡疡我我国三甲医国三甲医院住院住院的慢性创面患者中，糖尿病院的慢性创面患者中，糖尿病足溃疡成为足溃疡成为首位首位原原因因王玉珍,许樟荣.实用老年医学.2013;27(4):276-9.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):472-3.糖尿病足是糖尿病较常见慢性并发症之一中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会糖尿病糖尿病慢性并发症调查组对全国住慢性并发症调查组对全国住院糖尿病患者慢性病发症及相关大血管病变回顾性调查院糖尿病患者慢性病发
6、症及相关大血管病变回顾性调查分析，分析，住院住院糖尿病足糖尿病足患病率：患病率：T2DM 5.2%；T1DM 2.6%；总体 5.0%中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报2002;24:447-51。n=22,2680%20%40%60%80%神经病变肾脏病变视网膜病变足病高血压心血管病变 脑血管病变T2DMT1DMTotal患病率(%)自然病程糖尿病足溃疡糖尿病足感染截肢功能、生命质量的损害功能、生命质量的损害医疗成本医疗成本+外周动脉病变治愈+减压+清创术+血管重建-终末期肾病+神经病变+脚结构异常+外周动脉病变-初级预防(如:教育等)危险期Neal R.Barshe
7、s,et al.Diabetic Foot&Ankle.2013;4:21847.糖尿病足危险因素Leila Yazdanpanah,et al.World J Diabetes.2015 February 15;6(1):37-53.普遍或系统因素不可控制的高血糖糖尿病病程外周血管病变视力丧失或失明长期肾脏疾病年长局部组织周围神经病变结构性足部畸形创伤和鞋子不合适胼胝溃疡截肢病史长期压力升高关节活动受限糖尿病糖尿病足的危险因素足的危险因素病史 以往有足溃疡或截肢；独居的生活状态；经济条件差；不能享受医疗 保险；赤足行走、视力差、弯腰困难、老年、合并肾脏病变等神经病变 有神经病变症状，如下肢麻
8、木、刺痛或疼痛，尤其是夜间疼痛；周围感觉迟钝、严重减退甚至缺失血管状态 间歇性跛行、静息痛、足背动脉搏动明显减弱或消失皮肤 颜色呈暗红、发紫；温度明显降低；水肿；趾甲异常；胼胝；溃疡；皮肤干燥；足趾间皮肤糜烂骨/关节 畸形，如鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍等鞋/袜 不适合的鞋袜中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):472-3.糖尿病足概念1糖尿病足诊治指南.介入放射学杂志.2013,9;22(9):705-708.与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏WHO定义糖尿病患者有足部组织
9、营养障碍(溃疡或坏疽)伴有一定下肢神经和(或)血管病变要素(三者缺一不可)神经型缺血型神经缺血型(混合型)类型糖尿病足的分型与表现神经病变症状有多种表现，如疼痛、麻木、感觉异常等，其中最重要的是感觉减退或缺失的末梢神经病变国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会.糖尿病足诊治指南.介入放射学杂志.2013;22(9):705-8.12 23神经型缺血型混合型糖尿病足分型神经型糖尿病足的分型与表现 早期缺血表现为间歇性跛行 中期表现为足部静息痛 晚期表现为组织缺损，如足部溃疡(甚至溃疡伴感染)，足部部分组织坏疽(甚至坏疽且伴有感染)国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会.糖尿病足诊治指南.介入放射
10、学杂志.2013;22(9):705-8.123神经型缺血型混合型糖尿病足分型糖尿病足的分型与表现兼具神经型和缺血型的表现国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会.糖尿病足诊治指南.介入放射学杂志.2013;22(9):705-8.123神经型缺血型混合型糖尿病足分型 我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见糖尿病血管病变是引起糖尿病足糖尿病血管病变是引起糖尿病足（Diabetic Foot DFDiabetic Foot DF）的基本原因之一）的基本原因之一糖尿病患者的慢性周围血管并发症，糖尿病患者的慢性周围血管并发症，由于血由于血管管腔的逐渐狭窄，所出现的一系列临床表现，
11、包管管腔的逐渐狭窄，所出现的一系列临床表现，包括病人下肢的麻木、疼痛、行走距离越来越短，出括病人下肢的麻木、疼痛、行走距离越来越短，出现间歇性跛行，或者是患者感到疼痛，就是坐着不现间歇性跛行，或者是患者感到疼痛，就是坐着不动的时候也会出现疼痛的情况，动的时候也会出现疼痛的情况，这些都是糖尿病这些都是糖尿病患者的周围血管的并发症患者的周围血管的并发症下肢血管病变在糖尿病足的重要作用Neal R.Barshes,et al.Diabetic Foot&Ankle.2013;4:21847.糖尿病外周血管病变外周神经病变重症下肢缺血足溃疡截肢糖尿病足下肢血管病变机制斑块形成及钙化持续高血糖血管内皮细
12、胞膜和功能受损脂质沉积血液凝固性增高内膜灶性、纤维性增厚动脉壁变硬血栓形成血管闭塞王富军等.临床荟萃.2007;22(23):1729-1730.下肢血管最主要的病理生理改变下肢血管最主要的病理生理改变下肢动脉粥样硬化病变下肢动脉粥样硬化病变(LEAD)糖尿病足下肢血管病变特点Martin A,et al.Med Res Rev.2003,23:117.张海涛等.中国介入心脏病学杂志.2007;15(2):90-92.病变累及范围广，血管阻塞长度多大于10cm常累及双侧数支动脉，并呈节段性弥漫分布糖尿病下肢血管病变最严重的是膝以下血管；胫动脉、腓动脉及其分支糖尿病足患者膝以上血管多以轻中度狭窄
13、为主，膝以下血管则多以重度狭窄乃至完全闭塞为主糖尿病下肢血管病变的主要临床表现糖尿病足诊治指南.介入放射学杂志.2013年9月;22(9):705-708.足部麻木皮肤发凉仅在活动后有疼痛感，即为间歇性跛行早期足部静息痛中期的代偿期足部溃疡(甚至溃疡伴感染)足部部分组织坏疽(甚至坏疽且伴有感染)晚期的组织缺损糖尿病下肢血管典型病变糖尿病下肢血管典型病变膝以下血管受累多见，为重度至完全闭塞，长病变甚至全程血管病变多见Rand T,et al.Cardiovasc Intervent Radiol.2006;29 2938.Jim A.Med Clin N Am.2013;97:835845.胫前
14、后动脉近端闭塞及腓动脉多发狭窄糖尿病下肢血管病变的诊断缺血的临床症状阳性的体征辅助检查ABI测定轻度:0.7ABI0.9;中度:0.4ABI0.7;重度:ABI0.4TBI测定TBI主要用于径后动脉、足背动脉严重硬化的者，TBI0.6属于异常彩超彩超是下肢动脉的形态学检查，可显示动脉壁情况，如增动脉硬化斑块及钙化程度血管成像对于ABI异常的患者，可进一步行CTA、MRA或DSATcPO2TcPO2测定能很好反应下肢血管尤其是踝以下皮肤微循环状态，进而反应周围动脉灌注情况Chin J Diabetes Mellitus.February.2013;5(2).ABI：踝肱指数；TBI：趾-肱指数；
15、TcPO2：足部动脉经皮氧分压糖尿病下肢血管病变临床分期Fontaine分类分类Rutherford分类分类期别期别临床表现临床表现级别级别类别类别临床表现临床表现I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中至重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4静息痛IV缺血性溃疡或坏疽III5轻度组织缺损IV6组织溃疡、坏疽Chin J Diabetes Mellitus.February.2013;5(2).中国2型糖尿病防治指南(2013版).中国糖尿病杂志.2014年8月;22(8).糖尿病下肢血管病变的治疗路径三级预防三级预防防止或延缓糖尿病
16、下肢血管病变的发生二级预防二级预防一级预防一级预防 缓解症状，延缓糖尿病下肢血管病变的进展血运重建，降低截肢和心血管事件发生中国2型糖尿病防治指南(2013版).中国糖尿病杂志.2014年8月;22(8).糖尿病下肢血管病变的一级预防中国2型糖尿病防治指南(2013版).中国糖尿病杂志.2014年8月;22(8).具体措施u 控制高血糖u 控制高血压u 改善血脂异常u 阿司匹林治疗严格控制导致糖尿病患者下肢血管病变发生的危严格控制导致糖尿病患者下肢血管病变发生的危险因素，及纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、险因素，及纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重、严格控制血糖、血压、血脂等控制体重、严
17、格控制血糖、血压、血脂等糖尿病下肢血管病变的二级预防中国2型糖尿病防治指南(2013版).中国糖尿病杂志.2014年8月;22(8).u 在一级预防的基础上，对于有症状的患者，建议应用小剂量阿司匹林u 指导患者运动康复锻炼，时间至少持续3-6个月u 给予相应的抗血小板药物、他汀类调脂药、降压药物及抗凝药物治疗u 对于间歇性跛行患者，除上述治疗外，尚需使用血管扩张药物糖尿病下肢血管病变的三级预防中国2型糖尿病防治指南(2013版).中国糖尿病杂志.2014年8月;22(8).明确严重肢体缺血可行血运重建可行血运重建不能进行血运重建影像学检查(血管影色多普勒超声、DSA、MRA、CTA)病灶和疼痛
18、稳定疼痛不能耐受、肢体坏死或感染播散等稳定抒期行血运重建药物治疗(非手术)截肢三级预防流程图三级预防流程图糖尿病下肢血管性病变的主要治疗方法药物治疗干细胞治疗介入治疗手术治疗优势传统的药物治疗方法主要包括：控制血糖、抗炎、改善循环、局部换药等支持对症治疗通过治疗性血管生成恢复患肢血供、重建患肢动脉侧支循环、促进局部血管生成的临床治疗新方法介入治疗具有微创、高效、可同时治疗多平面病变、可重复性强等优点，是目前血管性病变的治疗方法当患者介入治疗失败或不适合介入治疗时，可选用开放手术，开放手术可成功用于所有病变缺点由于下肢血供障碍,而侧枝循环建立差，足部的营养、药物供应都减少，因此所需治疗时间长、花
19、费大，并且治疗效果不能令人满意干细胞移植应用与临床的时间短，缺少长期安全性及有效性的研究数据，目前尚未在全国普及下肢血管病变范围广,外科手术难以处理大范围的病变，而且手术创伤大，术后并发症多，对患者要求高(能耐受麻醉和手术打击)，且伴随一定的致残率和死亡率下肢动脉介入治疗发展的里程碑Dotter CT.Judkins MP.Circulation.1964,30:654-670.Dotter CT.Judkins MP.Radiology.1989,172:904-920.1964Dotter等发明了一种经皮穿刺共轴扩张导管系统，扩张周围血管直到血管再通，Dotte首次为一位拒绝截肢的83 岁
20、下肢动脉缺血坏死且合并有心脏功能不全的患者，成功地施行经皮腔内血管成形术Dotter首先提出了血管内支架的设想,并在动物实验研究中证实了血管内支架能够嵌入血管壁Grunzing发明了双腔带囊导管用以作腔内血管成形术，达到扩张狭窄血管的目的，并成功地为1例患者在清醒状态下作了冠状动脉成形术，从而使经皮腔内血管成形术得到发展19691974Saxon RR,et al.Vasc Interv Radiol.2003;14:303-311.谷涌泉等.中华普通外科杂志.2007;22(2):123.Chin J.Diabetes Mellitus.February 2013;5(2).糖尿病足介入治疗
21、的优势糖尿病足介入治疗目的和适应症适应症面临截肢:降低截肢平面静息痛缺血性溃疡间歇性跛行经皮氧分压测定降低:(TcPO230-50mmHg)许荣樟.第十次全国内分泌学术年会.治疗目的主要目的：获得直达足部的血流临床目的：提高生活质量、促进皮肤破溃的愈合、减轻疼痛并且努力避免大型截肢远期目的：保证病人血管长期的通畅 入路途径包括：1.经非治疗侧股动脉逆向穿刺：该路径穿刺易成功，但导管操作难度大；2.患侧股动脉顺向穿刺：该路径导管操作难度小，但穿刺易损伤患侧股动脉导丝跨越病变部位是手术成功的关键：通常首选超滑导丝，失败时可选用远端操控良好的导丝 穿刺,置入鞘管 将导丝通过导管从血管缓慢推进 穿越病
22、变血管，到达足背动脉或径后动脉置入球囊或支架解除狭窄或闭塞采用低顺应性的长球囊和低压力长时间的扩张方法，可以减少和减轻血管内膜撕裂的发生，提高介入治疗的成功率廖玉华.第4届中部心脏病学术会议.常用血管成形术治疗方法张海涛等.中华内分泌代谢杂志,2008;24(2):180-181.Tartari S,et al.Short-term results.Radiol Med.2004;108(3):265-74.介入治疗成功的标准 远端血流达TIMI III级 治疗后狭窄减少50%以上或残余狭窄30%以内 膝以下至少有一支血管(胫前、胫后或腓动脉)与足部动脉联通成功标准成功标准介入时机的选择轻中度
23、糖尿病下肢血管病变介入效果优于重度下肢缺血患者有外周血管缺血症状的糖尿病患者，应及早进行血管成形术治疗，避免发展成闭塞性病变张海涛等.中华内分泌代谢杂志,2008;24(2):180-181.Tartari S,et al.Short-term results.Radiol Med.2004;108(3):265-74.血管成形术能明显改善下肢血管病变大腿水平 腘窝水平 小腿后部足背术后术前术前术前术后术后Bargellini I,et al.J Vasc Surg.2013 May;57(5):1204-12.Cardaioli P,et al.J Interv Cardiol.2011De
24、c;24(6):562-8.J Intervent Radiol.2013;22(9).血管成形术的主要并发症动脉夹层形成球囊破裂再狭窄血管穿孔与破裂穿刺部位出血和血肿远端动脉栓塞若患者下肢动脉完全性闭塞，没有流出通道，行介入治疗时血流情况改善不明显，在介入治疗前应行全身肝素化，在介入治疗后1周应持续使用阿司匹林、西洛他唑、氯吡格雷等，以预防血管再次狭窄或梗死糖尿病足介入治疗种类经皮球囊扩张术支架植入术超声消融术足底动脉环路技术经皮内膜旋切术球囊扩张成形术(PTA)PTAPTA方案方案u 患者若病程较长、范围较广采用长球囊扩张u 患者若病变出现钙化或纤维化采用切割球囊扩张u 球囊扩张成形术适用
25、于治疗大动脉，不适合小动脉的治疗患者标准患者标准u下肢动脉MRI检查示治疗股动脉、侧髂动脉、股浅动脉等狭窄度50%u患者间歇性跛行距离100mu胫前动脉、胫后动脉单节段性闭塞长度4cm或单一流出到动脉多节段性闭塞总长度不足动脉长度一半张秀军等.心血管病学进展.2012;33(3):396-399.支架植入术83.761.179.745.60102030405060708090100支架PTA狭窄阈值70%狭窄阈值50%u 前瞻性随机试验，将采用支架植入法对膝下动脉病灶进行干预治疗的初始结果与PTA进行对比，观察组纳入24例患者(42个病灶)，对照组纳入27例患者(53个病灶)，随访6个月支架植
26、入术可有效治疗慢性严重下肢缺血病灶，治疗6个月后的通畅率高于PTA累积通畅率(%)p0.05Rand T,et al.Cardiovasc Intervent Radiol.2006;29:2938.总结1介入治疗是糖尿病足血管病变的一种直接、有效的治疗方法，近年来在糖尿病下肢血管病变治疗中取得了重大进展2介入治疗的近期疗效令人满意，长期疗效有待进一步观察3借助不断发展的生命科学及材料科学，介入器械进一步的微型化、专属化、易控化，手术操作进一步地微创化、快捷化、安全化，介入治疗在糖尿病治疗领域中必将发挥越来越大的作用糖尿病足预防的患者教育指导糖尿病高危足患者进行下列工作：为保护糖尿病高危足，建
27、议无论在家还是户外，都不要赤脚走路、穿袜子走路及穿底部非常薄的拖鞋走路穿鞋前先检查鞋内有否异物或异不穿过紧的或有毛边的袜子或鞋足部皮肤干燥可使用油膏类护肤品每天换袜子，不穿高过膝盖的袜子水平地剪趾甲由专业人员修除胼胝或过度角化的组织出现问题及时找到专科医师或护士诊治每天检查双足，特别是足趾间需要有经验的他人帮助检查足定期洗脚，擦干足趾间洗脚时水温合适，低于37 不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足避免赤足行走避免自行修剪或用化学制剂处理胼胝或趾甲2015 International Working Group on the Diabetic Foot.IWGDF guidance on the interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):472-3.2015 国际糖尿病足工作组(IWGDF)指南建议：Thanks
