1、1糖尿病肾病的预防从糖尿病开始糖尿病肾病的预防从糖尿病开始220032003世界糖尿病日主题糖尿病肾病世界糖尿病日主题糖尿病肾病 Diabetes could cost you your kidneys ACT NOW!糖尿病会损害您的肾脏糖尿病会损害您的肾脏立即行动！立即行动！预防糖尿病肾病预防糖尿病肾病 3慢性肾衰的主要病因慢性肾衰的主要病因7070年代年代:1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病肾病9090年代年代:1.糖尿病肾病 (USA:40%)2.高血压肾损害 (USA:33%)3.慢性肾炎 (USA:10%)4.慢性间质性肾炎 5.缺血性肾病6.其它:囊性肾病变(如PKD)41
2、9901992199419961998020406080100120140糖尿病糖尿病高血压高血压肾小球肾炎肾小球肾炎多囊肾多囊肾AJKD,20025全球糖尿病发病率预测全球糖尿病发病率预测 2003-2025(2003-2025(百万百万)25.0 39.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.6 26.998%全球全球 2003=一亿八千九百万一亿八千九百万 2025=三亿二千四百万三亿二千四百万增长增长72%81.8156.191%18.235.997%6世界范围内糖尿病患病率增加的主要原因世界范围内糖尿病患病率增加的主要原因 高热卡摄入高热卡摄入 活
3、动减少活动减少 社会的老龄化社会的老龄化7糖尿病肾病总的发病情况1型糖尿病发生糖尿病肾病 4050%2型糖尿病发生糖尿病肾病 25%糖尿病肾病占终末期肾衰竭 30%其中90%糖尿病肾病为2型糖尿病发病隐匿,早期无症状10肾脏过滤生成尿液的基本单位，肾脏过滤生成尿液的基本单位，200200万万潜力巨大，但受损后很难再生潜力巨大，但受损后很难再生集合管集合管肾小球肾小球肾小管肾小管入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉肾脏的微细结构肾脏的微细结构11高血糖高血糖细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性肾血流量增生增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超滤过超滤过肾脏超负荷糖尿病对
4、肾脏的影响糖尿病对肾脏的影响Adapted from Breyer JA et al.Am J Kid Dis 1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程明显肾病明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病13糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期14哪些人更容易患糖尿病肾病？哪些人更容易患糖尿病肾病？遗传性：家族史 难以控制的高血糖：根本原因 高血压：收缩压长期140mmHg，肾功能将以每年6的速度下降。膳食高蛋
5、白的摄入：增加肾脏的负担，导致尿中白蛋白排出增加。其他因素：吸烟者，高脂血症15如何早期发现糖尿病肾病如何早期发现糖尿病肾病 肾脏发生损害的最早表现:尿中出现微量白蛋白 微量蛋白尿检查:定量检测计时尿液（即时尿、8小时、12小时或者24小时的尿标本）中的微量白蛋白 肾功能检查:核素显像测定肾小球清除率（GFR）16糖尿病肾病的临床特征白蛋白排泄量正常白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病终末期肾病死亡死亡17糖尿病肾病的主要临床表现糖尿病肾病的主要临床表现 早期早期:尿中出现微量白蛋白，夜尿增多，高血压。晚期晚期:下肢或踝间水肿，小腿痉挛；血尿素氮增高并且肾
6、小球清除率（GFR）下降 乏力，面色苍白或贫血 皮肤瘙痒；恶心或呕吐18 1 1期和期和2 2期的糖尿病肾病由于没有临床症状容易被忽视期的糖尿病肾病由于没有临床症状容易被忽视 3 3期以后的糖尿病肾病很难逆转期以后的糖尿病肾病很难逆转 遵循3+1的预防原则：1、控制高血压、高血糖、血脂紊乱 2、一旦出现微量白蛋白尿，必须采取对应措施 3、防止其他使肾病恶化的因素：感染、脱水、缺氧或中毒；用药必须谨慎 4、积极进行有关肾病的检查，以便早期诊断、早期治疗糖尿病肾病的预防糖尿病肾病的预防19糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗目的：延缓慢性肾衰竭的进展目的：延缓慢性肾衰竭的进展 控制血糖 控制高血压 控
7、制饮食 运动/减轻体重20血糖的控制血糖的控制 严格控制血糖严格控制血糖 最基本、最重要的治疗最基本、最重要的治疗目标：空腹血糖目标：空腹血糖6.1mmol/L;6.1mmol/L;餐后血糖餐后血糖8.0mmol/L8.0mmol/L3 3期以上患者应该用胰岛素加强治疗期以上患者应该用胰岛素加强治疗尽量选择不加重肾损害的降糖药尽量选择不加重肾损害的降糖药21血压的控制血压的控制 高血压可以导致糖尿病肾病的发生和加重高血压可以导致糖尿病肾病的发生和加重血压的控制标准：血压的控制标准：24h尿蛋白尿蛋白 1g 1g 125/75mmHg22饮食控制饮食控制-糖尿病患者自我管理的重要环节糖尿病患者自
8、我管理的重要环节 糖尿病肾病发展到一定的程度，饮食的调整变得非常重要，特别是蛋白摄入的限制23糖尿病饮食指南的历史糖尿病饮食指南的历史24高蛋白饮食导致肾小球高滤过高蛋白饮食导致肾小球高滤过150-60 0 120 240 (min)餐前餐前餐后餐后肾小球滤过率肾小球滤过率(ml/min)(ml/min)高蛋白餐高蛋白餐1.8g/kg/d1.8g/kg/d低蛋白餐低蛋白餐0.6g/kg/d0.6g/kg/d9011013025 不会导致肾脏高滤过，有效减少蛋白尿、改善不会导致肾脏高滤过，有效减少蛋白尿、改善代谢性酸中毒代谢性酸中毒 改善改善DNDN并发症（继发性甲旁亢、肾性骨营养不并发症（继发
9、性甲旁亢、肾性骨营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等）良、胰岛素抵抗及高脂血症等）延缓肾功能损害进展延缓肾功能损害进展糖尿病肾病糖尿病肾病低蛋白饮食的益低蛋白饮食的益处处26糖尿病肾病糖尿病肾病低蛋白饮食的益处低蛋白饮食的益处 延缓肾损害进展延缓肾损害进展 减轻肾小球硬化减轻肾小球硬化 （与球内高压、（与球内高压、高灌注及高滤过高灌注及高滤过 相关）相关）减轻肾间质纤维化减轻肾间质纤维化肾小球毛细血管丛 肾小囊出球小动脉入球小 动脉 27低蛋白饮食减慢肾衰进展低蛋白饮食减慢肾衰进展 低蛋白饮食低蛋白饮食(0.4-0.6(0.4-0.6g/kg bw/d)g/kg bw/d)减慢减慢GFRGFR的下
10、降的下降,而与性别而与性别,年龄年龄,糖尿病病程糖尿病病程,血压及血糖控制等因素无关血压及血糖控制等因素无关.0 10 20 30 40 5080706050403020100 低蛋白饮食(0.4-0.6g/kgBW/天)普通蛋白饮食肾小球滤过率肾小球滤过率 (ml/min)(ml/min)治疗时间（月）治疗时间（月）(ZELLER et al.1991)28低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数P=0.042普通蛋白组低蛋白组低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为0.23(P=0.01)0.23(P=0.01
11、)29控制蛋白摄入控制蛋白摄入营养不良营养不良低蛋白饮食治疗方案必须重视的问题低蛋白饮食治疗方案必须重视的问题30糖尿病肾病患者尤其糖尿病肾病患者尤其应注意营养不良发生：应注意营养不良发生：糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊乱，食欲不佳糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊乱，食欲不佳 糖尿病病人胰岛素缺乏糖尿病病人胰岛素缺乏/抵抗，肌肉蛋白合成减弱抵抗，肌肉蛋白合成减弱 及及期期 糖尿病肾病病人常有大量蛋白尿，蛋白丢失严糖尿病肾病病人常有大量蛋白尿，蛋白丢失严重重如何避免营养不良发生如何避免营养不良发生31延缓慢性肾衰的重要方式之一延缓慢性肾衰的重要方式之一 低蛋白饮食方案的必要补充低蛋白饮食方案的必要
12、补充营养营养不良不良低蛋白饮食低蛋白饮食延缓肾脏损害进展氨基酸单纯低蛋白饮食单纯低蛋白饮食蛋白饮食蛋白饮食32糖尿病肾病饮食方案糖尿病肾病饮食方案低低蛋白饮食+开同+高高碳水化合物饮食33糖尿病肾病低蛋白饮食方案糖尿病肾病低蛋白饮食方案 限制蛋白完全不吃蛋白或者越少越好 蛋白入量：0.6克/公斤/天 尽可能选择优质蛋白：牛奶、鸡蛋、瘦肉 遵循“三个一”原则：一袋奶（250ml）、一两瘦肉、一个鸡蛋（中等大小）降低主食中的蛋白质：1/3主食用麦淀粉替代米和面34糖尿病肾病蛋白膳食摄入对照表糖尿病肾病蛋白膳食摄入对照表35权威机构对低蛋白饮食实施方案的建议权威机构对低蛋白饮食实施方案的建议 200
13、3 2003年美国糖尿病协会（年美国糖尿病协会（ADAADA）：）：从从临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期开始低蛋白饮食治疗开始低蛋白饮食治疗 肾功能正常肾功能正常DNDN病人，饮食蛋白入量为病人，饮食蛋白入量为0.8g/kg/d 0.8g/kg/d 肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6g/kg/d 0.6g/kg/d 36糖尿病肾病患者低蛋白饮食方案：糖尿病肾病患者低蛋白饮食方案：1 1、蛋白入量、蛋白入量l临床肾病期（IV期）出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kgdl从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kgd，
14、并可同时补充复方a-酮酸制剂（开同）0.12g/kgd2004-20052004-2005中国慢性肾脏病营养治疗专家共识中国慢性肾脏病营养治疗专家共识权威机构对低蛋白饮食实施方案的建议权威机构对低蛋白饮食实施方案的建议37 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于3035kcal/kg d 肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可比上述推荐量减少250500 kcal/d），直至达到标准体重。由于病人蛋白入量（仅占总热量的10%左右）及脂肪入量（仅能占总热量的30%左右）均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用 3 3、其它营养素、其它营养素 各
15、种维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)权威机构对低蛋白饮食实施方案的建议权威机构对低蛋白饮食实施方案的建议2004-20052004-2005中国慢性肾脏病营养治疗专家共识中国慢性肾脏病营养治疗专家共识38糖尿病肾病饮食的其他原则糖尿病肾病饮食的其他原则 总量控制，平衡饮食 定时定量，终身坚持 清淡为主，多吃粗粮 多吃蔬果，避免单糖 鱼禽蛋肉，适量摄取 同类互换，食物多样39（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1肾前性肾前性、肾后性急性肾衰竭（见附表1-1、2）40鉴别指标鉴别指标急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾前性急肾衰肾前性急肾衰病因病因缺血、中毒缺血
16、、中毒血容量不足血容量不足尿常规尿常规可见到肾小管可见到肾小管上皮细胞上皮细胞一般为正常一般为正常尿比重尿比重1.0151.0151.0201.020尿渗量（尿渗量（mOsm/kgmOsm/kg水）水）350350500500尿尿/血渗量血渗量1.11.11.31.3Ucr/ScrUcr/Scr20202020尿钠（尿钠（mmol/Lmmol/L）40401515钠排泄分数钠排泄分数（%）2 21 1肾衰指数肾衰指数1 11 1表表1 1：急性肾小管坏死与肾前性急肾衰的鉴别：急性肾小管坏死与肾前性急肾衰的鉴别 钠钠排泄排泄分数分数(FENa)%(FENa)%2 2尿钠/血钠FENa=10尿肌酐
17、/血肌酐肾衰指数肾衰指数(RFI)2 尿钠RFI=1 0尿肌酐/血肌酐41表表2 2：急性肾小管坏死与肾后性急肾衰的鉴别：急性肾小管坏死与肾后性急肾衰的鉴别 鉴别指标鉴别指标急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾后性急肾衰肾后性急肾衰病因病因缺血、中毒尿路梗阻病史病史可有休克、感染、用药史可有结石、肿瘤史尿量尿量逐渐进行性减少突然减少，甚至完全无尿伴随症状伴随症状可无腰痛，血尿尿检查尿检查低比重，低渗尿，常无血尿可有血尿影像学检查影像学检查无梗阻可见尿路梗阻，肾盂积水42治疗（一）祛除病因 如纠正失血，休克，抗感染，清除感染灶等43治疗（二）维持水、电解质，酸碱平衡 1体液平衡 正常人皮肤呼吸不显性失
18、水为800ml，代谢内生水为400ml，因而每日基础需水量约为400ml-500ml，因而对少尿患者每日液体入量应为基础需水量加上每日显性失水部分包括尿量、胃肠道丢失、创面渗出、出汗等，如有高热，体温每升高1增加lml/kg。如液体入量大于出量，则易出现水中毒。故应严格限制入量，如出现水中毒应予超滤脱水治疗，速尿可试用，效果不佳时应立即予以血液净化44治疗2高钾血症高钾血症（1）严格控制食物及药品钾的摄人（2）促使钾排出体外，透析(血透、腹透)中药灌肠导泻，口服离子交换树脂（3）高渗糖加胰岛素滴注，使钾离子转移至细胞内，纠正酸中毒有助于细胞外液钾进入细胞内（4）静脉输入钙，高渗盐水，碱性药物可
19、直接对抗高钾对心肌的毒性作用45治疗3低钠血症：少尿期有稀释性低钠，不需补钠。透析疗法是矫正低钠血症最有效最安全办法4酸中毒：合理调整饮食，减少酸根的产生，严重酸中毒者可予血液透析治疗。对症处理临时给予碱性液，但不宜长期使用，因其可诱发心衰46治疗（三）抗感染治疗感染是ARF常见并发症，临床上常用的抗菌药物主要从肾脏排泄，对肾脏有一定毒性，因此应选用肾毒性小的药物，有条件的可监测药物血浓度，同时注意透析对药物影响。47治疗（四）透析疗法（四）透析疗法1指征：（1）具有尿毒症症状（2）少尿48小时病情有加重趋势（3）有严重水中毒不易纠正者（4）血肌酐每日上升1mg（88.5umol/L），BUN每日上升10mg(3.5mmol/L)，或者BUN70mg(24.5mmol/L)，血肌酐5mg(440.5umol/L)（5）高钾血症，血钾6.5mmol/L或上升较快者（6）严重酸血症且不易纠正者48治疗2作用（1）清除体内过多水分，纠正水中毒（2）清除体内过多代谢物，减轻其毒性作用（3）使患者液体及热量摄入增加，有利于增强抵抗力（4）在并发症之前及时透析，存活率明显增加49治疗（五）营养支持急性肾衰患者多呈高分解代谢状态，因此应给予较高的热量，高必需氨基酸，低蛋白饮食，同时注意维生素，微量元素的补充。（六）并发症的治疗 50
