1、LOGO 胃癌严小兵 LOGO 病史介绍 章XX 男 60岁，于2012年8月24日入院，来时神清，精神一般，T;36.2，BP:124/80mmhg p:72c次/分 否认有疾病史，爱好吸烟（3包/天）、爱吃咸食，无过敏史，主诉进食梗阻2个月,查体上腹部有压痛无反跳痛，胃镜检查提示贲门Ca？（7月20号）诊断胃底贲门癌 入院后给以一级护理 流质饮食 补液等完善相关辅助检查 LOGOPage 3定义n 系位于上皮的恶性肿瘤。系位于上皮的恶性肿瘤。LOGO病因n 相关因素Page 4LOGO病理生理和分型Page 5LOGOn T T代表原发肿瘤浸润胃壁深度代表原发肿瘤浸润胃壁深度 T1：肿瘤侵
2、及黏膜或黏膜下层 T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下 T3：肿瘤穿破浆膜层 T4：肿瘤侵及邻近结构或器官n N N代表局部淋巴结的转移数代表局部淋巴结的转移数 N0：无淋巴结转移 N1：淋巴结转移数16个，为第一站转移 N2：淋巴结转移数715个，为第二站转移 N3：淋巴结转移数16个以上，为第三站转移n MM代表肿瘤远处转移代表肿瘤远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移Page 6临床病理分期临床病理分期 TNMTNM分期法分期法LOGOPage 7LOGO临床表现 症状症状 早期早期多多无明显症状无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸食欲减退等。反酸食欲
3、减退等。晚期晚期贫血、进行性消瘦贫血、进行性消瘦，甚至出现，甚至出现恶病质恶病质的表现。多的表现。多以以上腹疼痛明显上腹疼痛明显且且持续时间较长持续时间较长，不易缓解不易缓解为主要症为主要症状状 。Page 8贲门胃底癌贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感噎感幽门附近的胃癌幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现可有呕吐宿食的表现肿瘤破溃肿瘤破溃后可有呕血和黑便后可有呕血和黑便LOGO临床表现 体征体征 左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块等。晚左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块等。晚期可有消瘦、贫血营养不良等表现期可有消瘦、贫血营养不良等表现。Page 9疼痛与体
4、重减轻是进展期胃癌的重要体征LOGO纤维内窥镜镜检查纤维内窥镜镜检查：诊断早期胃癌的有效方法，最直接准确影像学检查：影像学检查：X X线钡餐检查：气钡双重造影准确率可达线钡餐检查：气钡双重造影准确率可达80%80%腹部超声腹部超声 螺旋螺旋CTCT实验室检查：实验室检查：粪便隐血试验常呈持续阳性粪便隐血试验常呈持续阳性 免疫学免疫学CEACEA 脱落细胞学检查脱落细胞学检查 Page 10辅助检查LOGO早发现早发现、早诊断早诊断、早治疗早治疗是提高胃癌疗效的关键。是提高胃癌疗效的关键。手术治疗：根治性手术（传统开腹或腹腔镜根治术）手术治疗：根治性手术（传统开腹或腹腔镜根治术）姑息性手术姑息性
5、手术 短路手术（如癌肿不能切除而有幽门梗阻，可作短路手术（如癌肿不能切除而有幽门梗阻，可作 胃空肠吻合术解除梗阻）胃空肠吻合术解除梗阻）化疗：是最主要的辅助治疗方法化疗：是最主要的辅助治疗方法 5-Fu 5-Fu、顺铂、亚叶酸钙、紫杉醇等、顺铂、亚叶酸钙、紫杉醇等其他治疗：放疗、免疫治疗等其他治疗：放疗、免疫治疗等 Page 11处理原则 手术 是首选LOGO 生命体征：生命体征：T36.2，P72次次/分，分，R20次次/分，分，BP124/80mmhg术前准备：备皮，皮试，安置胃管、清洁灌肠术前准备：备皮，皮试，安置胃管、清洁灌肠,苯巴比妥苯巴比妥0.1克加阿托品克加阿托品0.5g肌肉注射
6、肌肉注射手术：手术：8月月28日在全麻下行贲门癌根治术日在全麻下行贲门癌根治术术后治疗：安置：心电监护、胃管、尿管、腹腔引流管术后治疗：安置：心电监护、胃管、尿管、腹腔引流管、左侧深静脉置、左侧深静脉置管、营养管管、营养管 给予吸氧，庆大给予吸氧，庆大8万单位加地塞米松万单位加地塞米松5mg加糜蛋白酶加糜蛋白酶雾化吸雾化吸入入 静脉输入：头孢静脉输入：头孢哌酮舒巴坦哌酮舒巴坦、钾、乳酸钠林格液、卡文、泮、钾、乳酸钠林格液、卡文、泮托拉唑托拉唑、烟酰胺葡萄糖注射液、白蛋白等。、烟酰胺葡萄糖注射液、白蛋白等。术后：禁饮食、一级护理术后：禁饮食、一级护理Page 12LOGO手术方式-贲门癌根治术
7、Page 13LOGO1n 疼痛疼痛 与上腹部胀痛不适有关。与上腹部胀痛不适有关。n 焦虑和恐惧焦虑和恐惧 与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和 预后有关预后有关n 知识的缺乏知识的缺乏 缺乏疾病的相关知识缺乏疾病的相关知识Page 14术前护理问题LOGO术前护理措施 心理护理心理护理 患者确诊为贲门癌后易产生悲观，绝望，焦虑等负性心理。患者确诊为贲门癌后易产生悲观，绝望，焦虑等负性心理。贲门贲门ca手术者主要表现在预感性悲哀和知识缺乏。手术者主要表现在预感性悲哀和知识缺乏。相应措施相应措施 手术的必要性手术的必要性 腹腔镜胃癌根治术的优越性、安全性腹腔镜胃癌
8、根治术的优越性、安全性 目前该手术的疗效目前该手术的疗效Page 15LOGO术前护理措施 胃肠道准备胃肠道准备 术前术前1天忌食产气食物，天忌食产气食物，术前晚术前晚22:00开始禁食，开始禁食，24:00开始禁饮开始禁饮 肥皂水灌肠肥皂水灌肠 术前置胃管术前置胃管Page 16 观察消化道反应及排便情况，须注意观观察消化道反应及排便情况，须注意观察患者有无头晕心慌及脱水症状，必要察患者有无头晕心慌及脱水症状，必要时予补液治疗。时予补液治疗。LOGO术前护理措施 营养支持营养支持 高蛋白、高热量、高维生素少渣软食、半流质或流食。高蛋白、高热量、高维生素少渣软食、半流质或流食。一般情况较差者术
9、前争取在短期内给予改善一般情况较差者术前争取在短期内给予改善 对体质弱、消瘦、营养不良者静脉给予脂肪乳和氨基酸，同时补对体质弱、消瘦、营养不良者静脉给予脂肪乳和氨基酸，同时补充葡萄糖、胰岛素及维生素制剂。充葡萄糖、胰岛素及维生素制剂。Page 17LOGO术前护理措施 皮肤准备皮肤准备 既要彻底消除脐内污垢又要脐内皮肤完好无损。既要彻底消除脐内污垢又要脐内皮肤完好无损。用石蜡油强化肥皂水按碘伏消毒顺序进行清洁消毒。用石蜡油强化肥皂水按碘伏消毒顺序进行清洁消毒。Page 18操作中动作轻柔，尽量减轻棉签对操作中动作轻柔，尽量减轻棉签对脐孔的摩擦刺激。脐孔的摩擦刺激。LOGO术前护理措施 呼吸道的
10、准备呼吸道的准备 戒烟戒烟 指导患者练习深呼吸和有效咳嗽指导患者练习深呼吸和有效咳嗽 避免感冒避免感冒Page 19LOGO术后护理问题疼痛疼痛 与手术切口有关与手术切口有关生命体征的改变：心率高于正常值生命体征的改变：心率高于正常值 与术后切口疼痛有关与术后切口疼痛有关营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与手术导致机体消耗增加有关与手术导致机体消耗增加有关活动无耐力活动无耐力 与术后各种管道刺激有关与术后各种管道刺激有关潜在的引流不畅潜在的引流不畅潜在的感染潜在的感染知识缺乏：缺乏疾病恢复期的相关知识知识缺乏：缺乏疾病恢复期的相关知识Page 20LOGO术后护理问题焦虑焦虑
11、与担心预后和费用有关与担心预后和费用有关舒适度的改变舒适度的改变 与长期卧床有关与长期卧床有关自理能力受损自理能力受损 与手术后须卧床有关与手术后须卧床有关潜在并发症：感染、肠粘连、肠梗阻、吻合口瘘潜在并发症：感染、肠粘连、肠梗阻、吻合口瘘LOGO 术后常规护理n 持续低流量吸氧持续低流量吸氧n 予心电监护严密观察生命体征予心电监护严密观察生命体征n 术后平卧术后平卧6小时后改半卧位小时后改半卧位n 妥善固定血浆引流管、胃管、尿管、深静脉置管，保妥善固定血浆引流管、胃管、尿管、深静脉置管，保持引流通畅防止受压持引流通畅防止受压、脱落、反折等。、脱落、反折等。n 24小时内进行床上活动，伸展四肢
12、小时内进行床上活动，伸展四肢n 协助病人翻身拍背，必要时雾化吸入协助病人翻身拍背，必要时雾化吸入n 严密观察病情，做好护理记录严密观察病情，做好护理记录Page 22LOGO 引流管的护理引流管的护理胃管：胃管：协助患者做好口腔护理。协助患者做好口腔护理。及时倾倒引流液，更换负压吸引器，并记录。及时倾倒引流液，更换负压吸引器，并记录。术后早期胃内可有少量积血或渗血，术后早期胃内可有少量积血或渗血，24h内胃液多呈暗红色内胃液多呈暗红色 一般一般35d在肛门排气后，无腹痛腹胀表现，即可拔管。在肛门排气后，无腹痛腹胀表现，即可拔管。Page 23若术后引流出较多鲜血或若术后引流出较多鲜血或24h2
13、4h后仍有后仍有鲜血，必须及时通知医生。鲜血，必须及时通知医生。LOGO 引流管的护理引流管的护理腹腔引流管：腹腔引流管：观察记录引流液的色、量、性状。观察记录引流液的色、量、性状。及时更换引流袋，严格无菌操作，嘱患者防逆行感染及时更换引流袋，严格无菌操作，嘱患者防逆行感染 术后术后47d，腹腔引流量降至，腹腔引流量降至20ml以下且无腹痛腹胀等特殊不适以下且无腹痛腹胀等特殊不适 可考虑拔管可考虑拔管Page 24LOGO 引流管的护理引流管的护理尿管：尿管：放置尿管期间用放置尿管期间用0.05%碘伏会阴护理碘伏会阴护理2次次/d.一般术后一般术后2452h内可拔除内可拔除Page 25LOG
14、O 饮食护理饮食护理 胃肠减压期间禁食禁饮。胃肠减压期间禁食禁饮。拔除胃管后：拔除胃管后：先饮水先饮水少量流质少量流质全量流质全量流质半流质半流质软食软食普食；普食；饮食要遵循规律、少量多餐、循序渐进的原则。饮食要遵循规律、少量多餐、循序渐进的原则。食物要低渣、温和、易消化，避免过甜、过咸、过浓。食物要低渣、温和、易消化，避免过甜、过咸、过浓。进食切不可过急，食后卧床进食切不可过急，食后卧床0.51h，可预防倾倒综合症。，可预防倾倒综合症。少食易产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食易产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。院后院后Page 26LOGO术后早期并发症 术后出血出血 胃瘫综合征（
15、胃瘫综合征（PGSPGS）胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 胃大部切除术后的梗阻现象胃大部切除术后的梗阻现象 （吻合口梗阻）（吻合口梗阻）Page 27LOGO 术后出血吻合口出血吻合口出血（术后（术后1248h内）内）可从胃管引流出可从胃管引流出100300ml暗红色或咖啡色血性内容物暗红色或咖啡色血性内容物300ml 若短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血（若短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血（100ml/h)，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，则为吻合，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，则为吻合口活动性出血。口活动性出血。应激性溃疡应激性溃疡
16、 （术后（术后24d）若胃管和腹腔引流管引流大量鲜红色液体，同时伴血压下降、脉若胃管和腹腔引流管引流大量鲜红色液体，同时伴血压下降、脉快而弱者，应立即建立静脉通路并及时通知医生。快而弱者，应立即建立静脉通路并及时通知医生。Page 28LOGO 出血的护理吻合口出血吻合口出血 若渗血较少应用局部止血药若渗血较少应用局部止血药,或用肾上腺素稀释液注入胃腔或用肾上腺素稀释液注入胃腔。如出血量超过如出血量超过100mI/h，需急诊手术。，需急诊手术。应激性溃疡应激性溃疡 服用奥美拉唑、西米替丁及凝血酶原复合物等药物。服用奥美拉唑、西米替丁及凝血酶原复合物等药物。仍出血不止，则需再次手术。仍出血不止，
17、则需再次手术。Page 29LOGO 胃瘫综合征（PGS）n 又称又称胃排空障碍，是胃癌术后常见早期并发症之一。胃排空障碍，是胃癌术后常见早期并发症之一。n 主要表现为残胃蠕动无力、胃排空延迟等。为主要表现为残胃蠕动无力、胃排空延迟等。为上腹部饱胀上腹部饱胀及及大量大量呕吐胃内容物呕吐胃内容物，吐后缓解吐后缓解，腹痛不明显，肠鸣音减弱，无其他腹，腹痛不明显，肠鸣音减弱，无其他腹部阳性体征。部阳性体征。n 胃引流量胃引流量800ml/d，并且持续，并且持续10天；天；n 无明显水电解质酸碱失调；无明显水电解质酸碱失调；Page 30LOGO 胃瘫综合征的护理n 应用胃动力药物应用胃动力药物n 遵
18、医嘱补充水电解质遵医嘱补充水电解质n 持续胃肠减压持续胃肠减压，采用持续低负压吸引采用持续低负压吸引n 做好口腔护理，保持口腔清洁做好口腔护理，保持口腔清洁n 观察记录引流液的量、色、性状。观察记录引流液的量、色、性状。n 当病人胃液逐渐减少当病人胃液逐渐减少,腹胀减轻腹胀减轻,有持续性的饥饿感有持续性的饥饿感,一般胃液引一般胃液引流量每天流量每天 500ml,可开始试行间断夹管可开始试行间断夹管,如无腹部饱胀不适或恶如无腹部饱胀不适或恶心呕吐心呕吐,逐渐延长夹管时间逐渐延长夹管时间,持续夹管持续夹管24h 无不适即可拔管。无不适即可拔管。n 拔管后继续观察病人是否有恶心呕吐、腹胀不适。拔管后
19、继续观察病人是否有恶心呕吐、腹胀不适。Page 31LOGO 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 多发生在术后多发生在术后57天，如术后天，如术后12天内发生，则术中未缝合好。天内发生，则术中未缝合好。缝合不当缝合不当 吻合口张力过大吻合口张力过大 局部组织水肿局部组织水肿 组织愈合不良组织愈合不良 低蛋白血症低蛋白血症 Page 32 LOGO 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘n 立即手术立即手术n 术后保持胃肠减压术后保持胃肠减压n 加强输液抗感染营养支持等支持治疗加强输液抗感染营养支持等支持治疗Page 33LOGO 吻合口梗阻n 发生率为发生率为1%5%n 进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，进
20、食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁多无胆汁。n 先采用非手术疗法，暂时停止进食。先采用非手术疗法，暂时停止进食。n 放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；n 若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。n 经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。Page 34LOGO术后远期并发症n 倾倒综合症与低血糖反应倾倒综合症与低血糖反应 n 吻合口溃疡吻合口溃疡 n 营养及吸收障碍营养及吸收障碍 Page 35
21、LOGOn 由于幽门对胃对食物的控制能力丧失，进食大量食物后骤然进入由于幽门对胃对食物的控制能力丧失，进食大量食物后骤然进入小肠，使病人感到上腹饱满，不适，恶心，呕吐，头晕，乏力，小肠，使病人感到上腹饱满，不适，恶心，呕吐，头晕，乏力，出汗，心悸，衰弱，血压稍高，面包苍白，一般休息出汗，心悸，衰弱，血压稍高，面包苍白，一般休息1020分钟分钟可以缓解。可以缓解。n 少食多餐少食多餐n 干稀分食干稀分食n 限制碳水化合物摄入限制碳水化合物摄入Page 36倾倒综合征LOGOn 由于饭后葡萄糖在小肠内吸收过快，造成暂时性血糖升高，刺激胰岛由于饭后葡萄糖在小肠内吸收过快，造成暂时性血糖升高，刺激胰岛
22、分泌增加，继而发生出血糖过低。分泌增加，继而发生出血糖过低。n 病人表现心悸、头晕，出冷汗等症状。病人表现心悸、头晕，出冷汗等症状。n 多发生在进食后多发生在进食后23小时，稍微进食或喝些葡萄糖水可以缓解症状。小时，稍微进食或喝些葡萄糖水可以缓解症状。Page 37低血糖反应LOGOn 是胃大部切除术后常见的远期并发症。是胃大部切除术后常见的远期并发症。n 发病率约为发病率约为18 n 症状与原发溃疡病相似，但疼痛的规律性不明显，在上腹吻合口症状与原发溃疡病相似，但疼痛的规律性不明显，在上腹吻合口部位有压痛。部位有压痛。n 纤维胃镜或钡餐检查可确诊。纤维胃镜或钡餐检查可确诊。n 吻合口溃疡一旦
23、形成，一般主张采用手术治疗。吻合口溃疡一旦形成，一般主张采用手术治疗。Page 38吻合口溃疡LOGO 主要是调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、主要是调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂。胰酸或多酶制剂。缺铁性小红细胞贫血：铁剂缺铁性小红细胞贫血：铁剂 营养性巨幼红细胞贫血营养性巨幼红细胞贫血：注射维生素：注射维生素B1 Page 39营养及吸收障碍LOGOn 是迷走神经切断后的常见并发症是迷走神经切断后的常见并发症n 发生率发生率5%-40%，以迷走神经干切，以迷走神经干切除术后最为多见。除术后最为多见。n 多数病人口服易蒙停、考来烯胺能有多数病人
24、口服易蒙停、考来烯胺能有效控制效控制 Page 40腹泻LOGO n 腹腔内积液腹腔内积液n 创伤性胰腺炎：创伤性胰腺炎：6%32%6%32%的腹腔手术者术后早期血淀粉酶升高。一般的腹腔手术者术后早期血淀粉酶升高。一般认为淀粉酶高于正常值认为淀粉酶高于正常值3 3 倍以上时临床意义较大。倍以上时临床意义较大。n 胆囊结石胆囊结石n 膈下积液膈下积液Page 41其他脏器组织损伤LOGO 生活规律，保持心情舒畅生活规律，保持心情舒畅。可耐心听取主诉，给予鼓励。可耐心听取主诉，给予鼓励。努力求得家属信赖，力求满足努力求得家属信赖，力求满足病人各种需求。病人各种需求。Page 42健康教育LOGOn
25、 给予高蛋白高营养富含维生素的清淡易消化饮食给予高蛋白高营养富含维生素的清淡易消化饮食n 少量多餐，多品种，鼓励进食。少量多餐，多品种，鼓励进食。n 多吃新鲜蔬果多吃新鲜蔬果Page 43饮食如伴有幽门梗阻，症状较轻者如伴有幽门梗阻，症状较轻者流质饮食；梗阻严重则禁食，流质饮食；梗阻严重则禁食，根据医嘱静脉补充高能量营养根据医嘱静脉补充高能量营养或要素饮食。或要素饮食。LOGOPage 44l不吃发霉变质过硬、不吃发霉变质过硬、过咸、油炸熏烤的食物。过咸、油炸熏烤的食物。l忌食浓茶、烟酒等刺忌食浓茶、烟酒等刺激性食物激性食物 LOGOPage 45国内外大量调查均表明，牛奶、豆制品、鲜国内外大
26、量调查均表明，牛奶、豆制品、鲜鱼、鲜肉、蛋对胃黏膜有保护作用。鱼、鲜肉、蛋对胃黏膜有保护作用。菌菇类食物，包括冬菇、香菇、金针菇以菌菇类食物，包括冬菇、香菇、金针菇以及木耳等。及木耳等。LOGOn 1 个月内注意休息个月内注意休息,n 2 个月后参加轻微劳动个月后参加轻微劳动,n 3 个月后可根据自己的恢复情况从事轻便工作个月后可根据自己的恢复情况从事轻便工作,防止防止过于劳累。过于劳累。Page 46活动LOGOn 树立信心，应坚持化疗。树立信心，应坚持化疗。n 化疗期间应能特别注意皮肤、口腔的清洁及粘化疗期间应能特别注意皮肤、口腔的清洁及粘膜完整膜完整n 定期复查肝功能和白细胞计数定期复查
27、肝功能和白细胞计数n 预防感冒，避免在公共场所出入。预防感冒，避免在公共场所出入。n 各种化疗药物应用之前、之中和之后都要及时各种化疗药物应用之前、之中和之后都要及时查血象、血小板、大小便常规；查血象、血小板、大小便常规；n 半个月半个月1个月查个月查1次肝功能次肝功能(谷丙转氨酶等谷丙转氨酶等)、肾功能肾功能(尿素氮、肌肝等尿素氮、肌肝等)，做一次心电图。，做一次心电图。Page 47化疗根据全身各脏器的功能决定能否继续治疗根据全身各脏器的功能决定能否继续治疗LOGOn 手术切除后手术切除后3个月复查胃镜，个月复查胃镜，若无转移若无转移n 隔半年和隔半年和1年复查胃镜各一次年复查胃镜各一次 根据病情根据病情n 如出现上腹部疼痛加重，频繁呕吐或上消化道如出现上腹部疼痛加重，频繁呕吐或上消化道大出血等应及时就诊。大出血等应及时就诊。Page 48复查LOGOPage 49
