1、腹 腔 镜 结 直 肠 手 术 技 巧 首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院普普 外外 科科李李 敏敏 哲哲团 队 合 作术者：掌握腹腔镜技术、熟悉手术步骤、坚定信念克服困难、沉着应对慎重决定；助手：正确认识腹腔镜技术、了解手术步骤、发挥主观能动性、操作小心切忌莽撞行事；持镜手：认清“位置”、戒急戒躁、心境平和、苦尽甘来；互相支撑、相互理解、共同战斗、共同进步持镜的要点持镜的要点l 熟悉手术步骤l 了解术者的操作习惯l 集中精力，配合默契始终将术者的主操作器械置于视野的正中始终将术者的主操作器械置于视野的正中克服抖动的毛病克服抖动的毛病持镜的要点持镜的要点 0 镜与镜与30
2、镜的差异镜的差异 30镜的使用特点镜的使用特点持镜的要点持镜的要点正立画面的把持正立画面的把持（左手）（左手）：符合一般情况下的视觉习惯符合一般情况下的视觉习惯判断的标志判断的标志：镜杆上标志点只能作为参考肝前缘肝前缘(或脏面或脏面)、子宫阔韧带、双侧直肠侧韧带在显示器、子宫阔韧带、双侧直肠侧韧带在显示器上应为水平上应为水平盆底：双侧髂血管、脐韧带（脐外侧韧带）对称走行盆底：双侧髂血管、脐韧带（脐外侧韧带）对称走行盆底：男性应为盆底：男性应为“佛龛影佛龛影”，女性子宫体及其韧带特有，女性子宫体及其韧带特有的水平走行的水平走行结肠带位于直肠壁正前方结肠带位于直肠壁正前方因重力的作用，液体聚集在下
3、方且液平面应为水平；游因重力的作用，液体聚集在下方且液平面应为水平；游离小肠袢也应聚集在下方离小肠袢也应聚集在下方正立视野1,2,3,4,5,6,7持镜的要点持镜的要点30度镜光学镜杆的光源代表视觉方向度镜光学镜杆的光源代表视觉方向（右手）（右手）转动光源就是在转动光源就是在“转头转头”视觉角度的瞬时视觉角度的瞬时转换转换-符合视觉符合视觉习惯习惯1 2系膜分离 注意分离层次左右手配合协调左手的作用更重要因为我们常常看不见左手（在视野之外）很多层次可以经左手“拉出来”1 2 3血管淋巴的清扫 自血管根部剔除淋巴脂肪组织沿着血管外膜清扫可以打开血管外膜注意能量刀头的安全使用1 2 位置及毗邻肠壁
4、或系膜的外侧与左侧腰大肌筋膜和腹膜之间存在固定的肠壁或系膜的外侧与左侧腰大肌筋膜和腹膜之间存在固定的粘连带粘连带 沿此粘连带继续分离可见沿此粘连带继续分离可见“黄白交界线黄白交界线”即即Toldts 线线位置及毗邻沿着沿着Toldts 线向头侧分离，并将结肠及其系膜向中线侧翻转线向头侧分离，并将结肠及其系膜向中线侧翻转,即可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘即可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘连连Toldts 筋膜筋膜 在肾前筋膜后面可见左输尿管向尾侧走行在肾前筋膜后面可见左输尿管向尾侧走行位置及毗邻肠管或系膜的中线侧：肠管或系膜的中线侧：Treitze 韧带
5、；腹主动脉及分叉、韧带；腹主动脉及分叉、髂血管包括其筋膜；自主神经丛髂血管包括其筋膜；自主神经丛位置及毗邻肠管的下后方：肾前筋膜和主动脉前筋膜均越过骶岬前缘肠管的下后方：肾前筋膜和主动脉前筋膜均越过骶岬前缘,进进入盆腔入盆腔,移行为直肠系膜后外侧的盆筋膜壁层移行为直肠系膜后外侧的盆筋膜壁层;同时同时,筋膜层筋膜层内部的上腹下丛也移行为盆筋膜壁层内的腹下神经内部的上腹下丛也移行为盆筋膜壁层内的腹下神经肠管血供的特点 肠系膜下动脉供血 直肠上动脉为终末支直肠上动脉为终末支分出左结肠动脉后，发出分出左结肠动脉后，发出若干乙状结肠支，吻合成多若干乙状结肠支，吻合成多级血管弓级血管弓边缘动脉距肠壁约边缘
6、动脉距肠壁约5cm肠管血供的特点Sudeck点点输尿管的走行输尿管腹段上部的行程靠近中线防止损伤的措施：输尿管的走行输尿管腹段下部的行程位于生殖血管内侧输尿管腹段与腰大肌腱膜的关系A：生殖血管：生殖血管 B：输尿管：输尿管 A：输尿管：输尿管 B：腰大肌腱膜：腰大肌腱膜 输尿管的走行输尿管入盆段紧靠直肠系膜 A：左输尿管；：左输尿管；B：直肠系膜：直肠系膜 盆自主神经的相关解剖腹下神经腹下神经骨盆自主神经影响近端肠管血运的解剖性因素影响近端肠管血运的解剖性因素Griffiths 薄弱点-脾曲边缘弓的薄弱或缺如Griffiths 薄弱点-脾曲边缘弓的薄弱或缺如Griffiths 薄弱点-脾曲边缘
7、弓的薄弱或缺如Griffiths 薄弱点-脾曲边缘弓的薄弱或缺如左结肠动脉缺如（发病率0.7%）Riolan arch Sudeck危险区脾曲边缘血管弓缺如的病人处理肠系膜下动脉后可能造成降结肠攀的缺血坏死乙状结肠或降结肠癌手术中由于Sudeck危险区的存在，分离处理左结肠动脉，保留直肠上动脉主干手术操作不当处理结肠系膜时血管弓完整性受损全结肠边缘动脉与结肠的距离：升结肠、横结肠（5-10cm）；降结肠（2-5cm）；乙状结肠（5-12cm）腔镜下处理肠系膜下血管主干后，过度向左侧游离体外操作时肠管、系膜被捻挫致迟发血栓形成乙状结肠系膜与降结肠系膜融合，分离过程中易损伤系膜血管近端肠管血运障碍
8、中低位直肠癌保留左结肠动脉降结肠肿瘤保留左结肠动脉中低位直肠癌直乙交界肿瘤保留直肠上动脉腹腔镜大肠癌根治手术操作指南腹腔镜大肠癌根治手术操作指南 中华医学会北京分会外科专业委员会腹腔镜乙状结肠切除术腹腔镜乙状结肠切除术 适用于乙状结肠中下段癌。腹腔镜乙状结肠切除术适用于乙状结肠中下段癌。腹腔镜乙状结肠切除术的体位、戳孔、手术步骤与腹腔镜低位直肠前切除的体位、戳孔、手术步骤与腹腔镜低位直肠前切除术（术（Dixon手术）相似。手术）相似。经腹部直肠切除吻合术（经腹部直肠切除吻合术（LAR）分离乙状结肠系膜，分离过程中应注意两侧输尿管分离乙状结肠系膜，分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向，解剖暴露
9、肠系膜下动脉静脉，清扫的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。但可保留结肠左动脉，以避吻合口及其伴行静脉。但可保留结肠左动脉，以避吻合口血供不足产生吻合口瘘。血供不足产生吻合口瘘。沿直肠固有筋膜与盆筋膜的间隙锐性分离。沿直肠固有筋膜与盆筋膜的间隙锐性分离。经腹部直肠切除吻合术（经腹部直肠切除吻合术（LAR）于直肠前壁切开腹膜返折，在于直肠前壁切开腹膜返折，在Denonvilliers筋膜之间的间筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠
10、生殖膈平面进行分离）。离）。切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠游离至肿瘤下方至少游离至肿瘤下方至少2cm。在肿瘤下方在肿瘤下方2cm 处切断直肠并闭合。在下腹作切口，塑料处切断直肠并闭合。在下腹作切口，塑料袋保护切口，将肿瘤及乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。放袋保护切口，将肿瘤及乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。放入钉砧座，重新建立气腹，经直肠行乙状结肠直肠端端吻合。入钉砧座，重新建立气腹，经直肠行乙状结肠直肠端端吻合。腹腔镜腹会阴直肠癌切除术腹腔镜腹会阴直肠癌切除术（APR）适用于直肠下段及肛管癌和某些无条件作保留肛门适用于直肠下段及肛管癌和某些无条件作保留肛门的直肠中段癌患者。的直肠中段癌患者。手术步骤与手术步骤与LAP相同。相同。会阴组手术同会阴组手术同APR。谢谢！
