1、概述概述心力衰竭（心力衰竭（heart failure）心肌的收缩和心肌的收缩和(或或)舒张功能发生障碍，使心输出量减少到不能满足机体代谢需要的病理生理过舒张功能发生障碍，使心输出量减少到不能满足机体代谢需要的病理生理过程。程。v 心功能不全心功能不全v包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。v 心力衰竭心力衰竭v患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。心功能不全与心力衰竭心功能不全与心力衰竭(一一)心肌受损心肌受损心肌病变心肌病变心肌梗死、心肌炎及心肌病
2、等心肌梗死、心肌炎及心肌病等 心肌心肌代谢障碍代谢障碍心肌缺血、缺氧及严重的心肌缺血、缺氧及严重的VitB1VitB1缺乏缺乏 一、心衰病因一、心衰病因(Causes)(Causes)(二二)心脏负荷过度心脏负荷过度v压力负荷：心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷压力负荷：心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷v容量负荷：心室舒张时承受的负荷，又称为前负荷容量负荷：心室舒张时承受的负荷，又称为前负荷压力负压力负荷过度荷过度高血压高血压;肺肺A A高压高压;主主A,A,肺肺A A及其瓣膜狭窄及其瓣膜狭窄射血阻力射血阻力容量负容量负荷过度荷过度瓣膜闭锁不全瓣膜闭锁不全;房室隔缺损房室隔缺损;高动力循环高
3、动力循环 舒张末期舒张末期容积容积 二、诱因二、诱因v 感染感染v 心律失常心律失常v 电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱 v 妊娠和分娩妊娠和分娩v输液过快过多输液过快过多v 心力衰竭的分类心力衰竭的分类 左心衰竭左心衰竭(left-sided heart failure)(left-sided heart failure)右心衰竭右心衰竭(right-sided heart failure)(right-sided heart failure)全心衰竭全心衰竭(whole heart failure)(whole heart failure)v 按病变累及的部位按病变累及的部位v按心
4、力衰竭的发展速度分为按心力衰竭的发展速度分为:急性心力衰竭 (acute heart failure)慢性心力衰竭 (chronic heart failure)v按心肌舒缩功能按心肌舒缩功能 收缩性衰竭收缩性衰竭(systolic heart failure)(systolic heart failure)舒张性衰竭舒张性衰竭(diastolic heart failure)(diastolic heart failure)v按心输出量按心输出量 低输出量性心力衰竭 (low-output heart failure)高输出量性心力衰竭 (high-output heart failure)
5、低输出量低输出量型心衰型心衰高输出量高输出量型心衰前型心衰前高输出量高输出量型心衰型心衰正常心输出量正常心输出量正常人正常人v按病情的严重程度分为按病情的严重程度分为:轻度心力衰竭(mild heart failure)中度心力衰竭(moderate heart failure)重度心力衰竭(severe heart failure)心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制 心肌收缩舒张的分子机制心肌收缩舒张的分子机制舒张舒张收缩收缩Ca2+与调节蛋白结合与调节蛋白结合心肌兴奋心肌兴奋胞浆胞浆Ca2+肌球蛋白头部和肌动蛋白结合肌球蛋白头部和肌动蛋白结合 形成横桥形成横桥与肌球蛋白结合的与肌球蛋白结
6、合的ATP水解释放出能量水解释放出能量 肌动蛋白滑动肌动蛋白滑动 心肌收缩心肌收缩心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱收缩相关蛋白质被破坏收缩相关蛋白质被破坏心肌能量代谢紊乱心肌能量代谢紊乱心肌兴奋收缩耦联障碍心肌兴奋收缩耦联障碍心肌的不平衡生长心肌的不平衡生长(Injuries of myocardial contractile protein)1 心肌收缩蛋白的破坏心肌收缩蛋白的破坏 心肌细胞死亡导致收缩相关蛋白被分解破坏，心肌收缩力下降。心肌细胞死亡导致收缩相关蛋白被分解破坏，心肌收缩力下降。v心肌细胞坏死心肌细胞坏死v心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡严重缺血缺氧严重缺血缺氧细菌病毒感染细菌病毒感染中毒
7、（锑等）中毒（锑等）心肌细胞坏死心肌细胞坏死线粒体肿胀线粒体肿胀溶酶体破坏溶酶体破坏中性粒、巨噬细胞浸润中性粒、巨噬细胞浸润线粒体功能异常钙稳态失衡OFR TNFIL-1IL-6IFN儿茶酚胺ATPNOH+凋亡启动因子释放心肌细胞凋亡心肌收缩2、心肌能量代谢紊乱、心肌能量代谢紊乱(1)(1)心肌能量生成障碍心肌能量生成障碍 (2)(2)能量利用障碍能量利用障碍 (3)(3)心肌储能减少心肌储能减少 (Disorder of myocardial energy metabolism)ATP缺乏引起的后果缺乏引起的后果:CaCa2+2+转运障碍转运障碍CaCa2+2+分布异常分布异常CaCa2+2
8、+超载超载CaCa2+2+与肌钙蛋白作用异常与肌钙蛋白作用异常细胞水肿细胞水肿线粒体形态功能异常线粒体形态功能异常提供的化学能提供的化学能转化的机械能转化的机械能蛋白质合成蛋白质合成心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱 心肌能量利用障碍心肌能量利用障碍(impaired energy utilization)肌球蛋白肌球蛋白ATPATP酶同工酶有三种酶同工酶有三种:V1():V1():活性最高活性最高 V2():V2():活性次之活性次之 V3():V3():活性最低活性最低过度肥大的心肌其肌球蛋白头部过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATPATP酶活性下降，原因是酶活性下降，原因是 V1 V1 型转变为型
9、转变为 V3 V3 型型 心肌储能减少心肌储能减少 (reduced energy reserve)磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶ATP肌酸肌酸磷酸肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大时，磷酸肌酸激酶活性心肌肥大时，磷酸肌酸激酶活性，储能的，储能的CP CP(Impaired excitation-contraction coupling)3.3.心肌兴奋心肌兴奋收缩耦联障碍收缩耦联障碍 肌浆网处理肌浆网处理Ca2+功能障碍功能障碍 胞外胞外Ca2+内流障碍内流障碍 肌钙蛋白与肌钙蛋白与Ca2+结合障碍结合障碍v肌浆网肌浆网Ca2+Ca2+摄取能力摄取能力v 心肌缺血缺氧，心肌缺血缺氧，ATPATP供应不足
10、，肌浆网供应不足，肌浆网 Ca2+Ca2+泵活性减弱。泵活性减弱。(1)肌浆网处理肌浆网处理Ca2+功能障碍功能障碍 PLAPLA肌浆网肌浆网 Ca2+Ca2+泵泵P-PLAP-PLA去甲肾上腺素受体v肌浆网肌浆网Ca2+Ca2+储存量储存量v 心力衰竭时线粒体摄取心力衰竭时线粒体摄取Ca2+Ca2+增多，不利于肌浆网的钙储存。增多，不利于肌浆网的钙储存。v 肌浆网肌浆网Ca2+Ca2+释放量释放量v Ry-Ry-受体受体Ca2+Ca2+钙储存蛋白钙储存蛋白H+肌浆网储存钙减少H+浓度增加Ry-受体减少(2)胞外胞外Ca2+内流障碍内流障碍Ca2+Ca2+K+肾上腺素肾上腺素+受体受体腺甘酸环
11、化酶激活腺甘酸环化酶激活ATPcAMPH+心肌收缩心肌收缩v 高钾血症时高钾血症时K+K+可阻止可阻止Ca2+Ca2+的内流的内流v 1-1-肾上腺受体下调肾上腺受体下调v 心肌内去甲肾上腺素减少心肌内去甲肾上腺素减少v酸中毒降低酸中毒降低受体对去甲肾上腺素受体对去甲肾上腺素 的敏感性的敏感性 (3)肌钙蛋白与肌钙蛋白与Ca2+结合障碍结合障碍 酸中毒时，酸中毒时，H+与肌钙蛋白的亲和力比与肌钙蛋白的亲和力比Ca2+大大,占据了占据了troponin上的上的Ca2+结合部位。结合部位。4.4.心肌肥大的不平衡生长心肌肥大的不平衡生长(Imbalance growth of myocardial
12、 hypertrophy)肥大心肌发生衰竭的基础肥大心肌发生衰竭的基础v心肌重量的增加超过心交感神经元轴突的增长心肌重量的增加超过心交感神经元轴突的增长,去甲肾上腺素含量减少去甲肾上腺素含量减少 v肥大心肌毛细血管数量增加不足，缺血缺氧肥大心肌毛细血管数量增加不足，缺血缺氧v心肌线粒体数量不能随心肌肥大成比例增加心肌线粒体数量不能随心肌肥大成比例增加v肥大心肌的肌球蛋白肥大心肌的肌球蛋白ATPATP酶活性下降酶活性下降v肥大心肌肌浆网肥大心肌肌浆网Ca2+Ca2+处理能力下降处理能力下降心肌舒张性能异常心肌舒张性能异常(Impaired myocardial diastolic propert
13、ies)Ca2+与调节蛋白解离与调节蛋白解离心肌收缩完毕心肌收缩完毕胞浆胞浆Ca2+肌球蛋白头部和肌动蛋白分离肌球蛋白头部和肌动蛋白分离 横桥解除横桥解除心肌舒张心肌舒张v 细胞内钙离子复位延缓细胞内钙离子复位延缓肌浆网肌浆网胞浆胞浆Ca2+Ca2+Ca2+肌钙蛋白肌钙蛋白Ca2+Ca2+ATP酶酶Na+-Ca2+交换体交换体v 肌球肌球-肌动蛋白复合体解离障碍肌动蛋白复合体解离障碍ATP缺乏缺乏v 心室舒张势能减少心室舒张势能减少 心肌收缩减弱心肌收缩减弱v 心室硬度心室硬度、顺应性、顺应性 心肌肥大心肌肥大,炎细胞浸润炎细胞浸润,纤维化纤维化心室压力心室压力-容积（容积（p-Vp-V）曲线
14、）曲线心脏各部舒缩活动的不协调心脏各部舒缩活动的不协调常见原因：心律失常常见原因：心律失常如：如：同一心室，由于病变呈区域性分布：同一心室，由于病变呈区域性分布：病变轻的区域心肌舒缩活动病变轻的区域心肌舒缩活动病变重的区域心肌完全丧失收缩功能病变重的区域心肌完全丧失收缩功能 非病变区心肌功能相对正常非病变区心肌功能相对正常 不协调不协调心输出量心输出量 第五节第五节心功能不全的代偿机制心功能不全的代偿机制(Compensatory mechanisms to cardiac insufficiency)心泵功能障碍心泵功能障碍组织器官供血组织器官供血快速启动的快速启动的功能性调整功能性调整神经
15、神经-体液调节机制体液调节机制缓慢持久的结构性适应缓慢持久的结构性适应心输出量心输出量神经神经-体液调节机制激活体液调节机制激活 v交感肾上腺髓质系统激活交感肾上腺髓质系统激活v 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活血流重新分布去甲肾上腺素大量释放外周血管收缩血压上升组织缺血缺氧缓解心肌收缩心输出量肾素血管紧张素醛固酮系统Ag II醛固酮钠水重吸收血浆容量ET交感肾上腺髓质系统交感肾上腺髓质系统缺血缺氧 增强心肌收缩力 增加血容量 维持重要器官的血流灌注v 快速作用快速作用v 慢速作用慢速作用 促进心肌的肥大心内代偿心内代偿 v 心率加快心率加快v 心脏扩张心脏扩张v
16、心肌肥大心肌肥大1.心率加快心率加快v 机制压力感受器传入冲动压力感受器传入冲动交感交感神经神经兴奋兴奋心率心率容量感受器兴奋容量感受器兴奋迷走神经兴奋性减弱迷走神经兴奋性减弱心输出量心输出量心室舒张末期容积心室舒张末期容积v 利在一定范围内，心输出量在一定范围内，心输出量v 弊心率过快心率过快(150(150次次/分分)对机体不利对机体不利:增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量 心脏舒张期过短心脏舒张期过短 冠脉血流过少；心室充盈不足冠脉血流过少；心室充盈不足2.心脏扩张心脏扩张Frank-Starling定律定律肌节初长肌节初长1.7收收缩缩力力02.12.23.65 mLmaxNormalv紧张
17、源性扩张紧张源性扩张v 心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张v 肌节长度肌节长度2.22.2m m 代偿代偿v 肌源性扩张肌源性扩张v 心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张v 肌节长度肌节长度2.22.2m m 失代偿失代偿3.心肌肥大心肌肥大v心肌肥大的定义心肌肥大的定义心肌细胞体积增大，重量增加心肌细胞体积增大，重量增加v心肌肥大的种类心肌肥大的种类离心性肥大 在长期容量负荷作用下，心肌纤维呈串联性增生。向心性肥大 在长期压力负荷作用下，心肌纤维呈并联性增生。离心性肥大离心性肥大向心性肥大向心性肥大原因原因前负荷前负荷
18、后负荷后负荷肌节复制肌节复制串联复制串联复制并联复制并联复制形态变化形态变化心腔明显扩大心腔明显扩大心壁明显增厚心壁明显增厚室壁厚度室壁厚度 /心腔半径心腔半径或基本正常或基本正常明显增大明显增大意义意义减轻前负荷减轻前负荷克服增加的克服增加的后负荷后负荷利：利：增加心肌收缩力增加心肌收缩力,有助于维持有助于维持COCO；室壁厚度增加室壁厚度增加,降低室壁张力降低室壁张力,降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量弊：弊：心肌收缩性减弱；能量代谢障碍等心肌收缩性减弱；能量代谢障碍等心外代偿心外代偿血流重分布血流重分布红细胞增多红细胞增多组织利用氧能力增强组织利用氧能力增强*血容量增加血容量增加(一一)血容量
19、增加血容量增加v 机制机制 肾血流量肾血流量，滤过率，滤过率肾小管对水钠的重吸收肾小管对水钠的重吸收醛固酮系统作用醛固酮系统作用ADH作用作用增加回心血量增加回心血量,但可致前负荷增加但可致前负荷增加v 意义意义(二二)血流重分布血流重分布 保障重要器官血供；增加后负荷保障重要器官血供；增加后负荷(三三)红细胞增多红细胞增多 增加血液携氧能力；增加血粘度增加血液携氧能力；增加血粘度(四四)组织细胞利用氧的能力增强组织细胞利用氧的能力增强 细胞线粒体数量增多细胞线粒体数量增多 肌红蛋白含量增多肌红蛋白含量增多(Consequences of the pumping dysfunction)第六节
20、第六节心脏泵血功能障碍心脏泵血功能障碍对机体的主要影响对机体的主要影响v 心输出量心输出量(cardiac output,CO)(cardiac output,CO)减少减少 v 射血分数射血分数(ejection fraction)(ejection fraction)降低降低v 心室充盈心室充盈(ventricular filling)(ventricular filling)受损受损v 心率心率(heart rate)(heart rate)增快增快一一、低排出量综合征、低排出量综合征(syndrome of low output)特点为特点为:v 心慌、无力、头晕心慌、无力、头晕v 皮
21、肤苍白皮肤苍白v 尿少尿少v 心源性休克心源性休克 临床表现临床表现:、静脉淤血综合征、静脉淤血综合征(syndrome of venous congestion)，包括包括:v 体循环淤血(systemic congestion)v 肺循环淤血(pulmonary congestion)(一一)体循环淤血体循环淤血(Systemic congestion)当当CVP16 cmH2OCVP16 cmH2O时，即出现体循环淤血征，见于右心衰竭及全心衰竭。时，即出现体循环淤血征，见于右心衰竭及全心衰竭。主要表现主要表现颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张肝肿大及肝功能损害肝肿大及肝功能损害胃肠道淤血所
22、致的食欲不振等胃肠道淤血所致的食欲不振等 消化道症状消化道症状心性水肿心性水肿(二二)肺循环淤血肺循环淤血 (Pulmonary congestion)当当PCWP18 mmHg时，即出现肺循环淤血征，见于左心衰竭。时，即出现肺循环淤血征，见于左心衰竭。呼吸困难的机制呼吸困难的机制:v肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺顺应性肺顺应性v气道阻力气道阻力v肺间质压力增高刺激肺毛细血管旁肺间质压力增高刺激肺毛细血管旁 感受器，引起反射性浅快呼吸感受器，引起反射性浅快呼吸 肺淤血的主要表现肺淤血的主要表现:呼吸困难呼吸困难(dyspnea)呼吸困难的表现形式呼吸困难的表现形式:v劳力性呼吸困难劳力性呼吸困
23、难 v (dyspnea on exertion)v端坐呼吸端坐呼吸v (orthopnea)v夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难v (paroxysmal nocturnal dyspnea)劳力性呼吸困难的发生机制劳力性呼吸困难的发生机制:v回心血量增多，加重肺淤血回心血量增多，加重肺淤血v心率加快，舒张期缩短心率加快，舒张期缩短v机体活动时需氧量增加机体活动时需氧量增加端坐呼吸的发生机制端坐呼吸的发生机制:v端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻v端坐时胸腔容积增大端坐时胸腔容积增大,肺活量增加肺活量增加v端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减
24、轻端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻夜间阵发性呼吸困难的发生机制夜间阵发性呼吸困难的发生机制:v入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩v入睡后平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤血、水肿加重入睡后平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤血、水肿加重v入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低第七节第七节 心力衰竭心力衰竭防治原则防治原则v 防治原发病，消除诱因防治原发病，消除诱因v 改善心脏的舒缩功能改善心脏的舒缩功能v 减轻心脏前、后负荷，提高心输出量减轻心脏前、后负荷，提高心输出量v 控制水肿控制水肿呼吸功能不全呼吸功能不全（一）概述（二）病因与发病机制（
25、三）功能代谢变化（四）防治原则（一）概（一）概 述述 1.1.概念概念 外呼吸功能严重障碍外呼吸功能严重障碍PaO2PaO2或伴有或伴有PaCO2PaCO2的病理过程。的病理过程。2.2.判断标准判断标准PaO2 PaO2 8kPa (60mmHg)8kPa (60mmHg)PaCO2 PaCO2 6.6kPa(50mmHg6.6kPa(50mmHg）3.分类：（1）按血气变化特点分型:PaO28kPa,PaCO2正常 型:PaO26.65kPa（2）按原发病变部位不同分中枢性呼吸衰竭外周性呼吸衰竭（3）按病程经过不同分 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭4.4.按发病机制分按发病机制分 通气型呼吸衰
26、竭 换气型呼吸衰竭（二）病因和发病机制（二）病因和发病机制原因原因机制机制呼吸中枢抑制呼吸肌不能收缩呼吸动力胸廓及胸膜疾患肺组织变硬顺应性限制性通气障碍气道狭窄或阻塞引起的通气不足。关键是气道阻力增加。诸多因素影响着气道阻力，最重要的是气道口径。气道阻塞可分为中央性和外周性两类。阻塞部位对呼吸的影响阻塞部位对呼吸的影响阻塞部位对呼吸的影响阻塞部位对呼吸的影响阻塞部位对呼吸的影响阻塞部位对呼吸的影响外周气道阻塞外周气道阻塞20203025肺通气功能障碍的发病环节肺通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损运动神经受损呼吸肌 无力弹性阻力增加 胸壁损伤气道狭窄 或阻塞 肺通气不
27、足时的血气变化（1）肺弥散障碍肺泡血液内皮细胞上皮细胞间质O2CO2表面活性物质2.2.肺换气功能障碍肺换气功能障碍因为因为CO2弥散能力比弥散能力比O2大大（2 2）肺泡通气与血流比例失调）肺泡通气与血流比例失调 a a 部分肺泡通气不足部分肺泡通气不足通气不足通气不足 b b 部分肺泡血流不足部分肺泡血流不足C C 解剖分流增加解剖分流增加 在生理情况下，有一部分静脉血经支气管静脉和肺内动-静脉交通支直接流入肺静脉，即解剖分流。此分流的血液完全未经气体交换过程，故又称真性分流。在病理情况下，如：吸入纯氧可提高功能性分流的PaO2，而不能提高真性分流的PaO2，可资鉴别。原因与发病机制小结原
28、因与发病机制小结 通气障碍包括限制性和阻塞性2种类型。成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征adult respiratory distress syndrome,（ARDS)原因感染、休克等病理变化肺出血、水肿、肺不张、微血栓、肺泡透明膜形成引起呼吸衰竭的机制 PaO2PaCO2N或或（三）主要功能代谢变化1.酸碱平衡及电解质紊乱呼吸性酸中毒：CO2潴留引起呼吸性碱中毒：缺氧（尤其型）引起代谢性酸中毒：严重缺氧、肾功能不全所致代谢性碱中毒：多为医源性电解质紊乱：高钾或低钾血症、高氯或低氯血症等。2.呼吸系统的变化呼吸增强 呼吸抑制呼吸节律异常3.循环系统的变化（1）心血管中枢兴奋与抑制（2）肺
29、源性心脏病发生机制1）肺动脉高压右心负荷过度2）缺氧酸中毒心肌舒缩功能障碍3）用力呼吸时心脏受压心脏舒张受限度 4.中枢神经系统的变化 （1）脑功能障碍缺氧PaCO2（2）肺性脑病(pulmonnary encephalopathy)发生机制1）缺氧酸中毒对脑血管的影响-脑血管扩张、通透性增高、脑间质水肿等。2）缺氧酸中毒对脑细胞的损害-脑细胞水肿。5.肾功能变化轻者：尿中出现蛋白、红细胞、白细胞 及管型等。重者：急性肾衰6.胃肠变化胃粘膜糜烂、溃疡消化道出血 （四）防治原则（四）防治原则1.1.防治原发病防治原发病2.2.改善通气改善通气3.3.合理给氧合理给氧型患者型患者:低浓度低流量吸氧
30、低浓度低流量吸氧4.4.防治并发症防治并发症 纠正酸碱和水电解质紊乱，改善器官功能纠正酸碱和水电解质紊乱，改善器官功能肝性脑病肝性脑病Hepatic encepholopathy定义定义:继发于严重肝病的神经精神综合征继发于严重肝病的神经精神综合征临床表现由轻到重：临床表现由轻到重：性格行为轻微改变性格行为轻微改变 肝昏迷肝昏迷=肝性脑病？肝性脑病？精神错乱行为异常精神错乱行为异常昏睡昏睡昏迷昏迷肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显特异的形态学改变病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显特异的形态学改变患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致
31、患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致数种假说试图揭示其奥秘数种假说试图揭示其奥秘假说一假说一 氨中毒学说氨中毒学说ammonia intoxication hepothesis 提出依据提出依据80%的肝昏迷患者血氨升高的肝昏迷患者血氨升高n 肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋 n 白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状n 及脑电图改变及脑电图改变中心论点中心论点肝功能严重受损肝功能严重受损 尿素合成障碍尿素合成障碍血氨水平升高血氨水平升高进入脑组织中氨增多进入脑组织中氨增多脑功能障碍脑功能障碍氨的生成氨的生成氨的清除氨的
32、清除（肝脏合成尿素）（肝脏合成尿素）血氨增高的原因血氨增高的原因正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态上消化道出血上消化道出血胃肠功能障碍胃肠功能障碍肾功能障碍肾功能障碍肌肉产氨增加肌肉产氨增加肝功能严重障碍肝功能严重障碍鸟氨酸循环底物缺失鸟氨酸循环底物缺失ATP不足不足肝内酶系统破坏肝内酶系统破坏氨的生成氨的生成氨的清除氨的清除肝功衰发生后：肝功衰发生后：高血氨的毒性作用：高血氨的毒性作用：1.干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢2.使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸
33、酮戊二酸-氨基丁酸氨基丁酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺+葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A NADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸）丙酮酸脱羧酶脱羧酶乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸+葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶ANADNADH丙酮酸脱羧酶丙酮酸脱羧酶氨中毒学说的挑战氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常肝昏迷患者血氨正常 部分患者血氨恢复正常后，昏迷部分患者血氨恢
34、复正常后，昏迷 程度无相应好转程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性表现无相关性假说二假说二 假性神经递质学说假性神经递质学说False neurotransmitter hepothesis提出依据提出依据部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性n 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速 n 恢复恢复中心论点中心论点肝功能严重障碍肝功能严重障碍假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积神经冲动传递障碍神经冲动传递障碍中枢神经系统功能障碍
35、中枢神经系统功能障碍昏迷昏迷脑干网状结构是维持意识的基础脑干网状结构是维持意识的基础大脑皮质大脑皮质间脑间脑脑干网状结构脑干网状结构上行神经冲动上行神经冲动多次更换神经元多次更换神经元次级神经元次级神经元神经递质神经递质突触突触正常及假性神经递质正常及假性神经递质CHOHCH2NH2HOHO去甲肾上腺素去甲肾上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍
36、碍次级神经元兴奋次级神经元兴奋真性神经递质真性神经递质突触突触次级神经元无法正常兴奋次级神经元无法正常兴奋假性神经递质竞争结合受假性神经递质竞争结合受体体突触突触NomalHepatic failure假说三假说三 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说Plasma amino acid imblance hepothesis提出依据提出依据肝性脑病患者肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下较正常人显著下 降降(decrease from 3-3.5 to 0.6-1.2)n 纠正纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到，患者中枢神经功能得到n 改善改善中心论点中心论点胰岛素胰岛素胰岛素胰
37、岛素/胰高血糖素胰高血糖素BCAA/AAAv肝功能障碍肝功能障碍v门体侧支循环门体侧支循环AAA竞争入脑增多竞争入脑增多抑制真性神经递质生成抑制真性神经递质生成促进假性神经递质生成促进假性神经递质生成BCAAAAA苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸色氨酸色氨酸血浆血浆血脑屏障血脑屏障脑脑苯丙氨酸苯丙氨酸羟化酶羟化酶中性氨基酸中性氨基酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸多巴多巴 多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺-羟化酶羟化酶酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺色氨酸色氨酸脱羧酶脱羧酶色氨酸羟化酶色氨酸羟化酶FNT苯丙氨酸苯丙氨酸色氨酸色氨酸FNT中
38、性氨基酸中性氨基酸5-羟色胺羟色胺FNT脱羧酶脱羧酶-羟化酶羟化酶与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。是假性神经递质学说的补充和发展谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。是假性神经递质学说的补充和发展假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；羟苯乙醇胺，不昏
39、迷；肝病（无脑病）患者肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低均降低3.部分肝性脑病患者部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑病未见改善，纠正失衡，脑病未见改善假说四假说四 GABA学说学说 GABA hepothesis提出依据提出依据实验性肝性脑病家兔外周血实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高水平增高n肝性脑病患者脑内肝性脑病患者脑内GABA受体增加受体增加突触后神经元突触后神经元突触前神经元突触前神经元GABA兴奋兴奋Cl-Cl-Cl-Cl-超极化状态超极化状态兴奋性下降兴奋性下降主要论点主要论点 GABA是哺乳动物脑内最主要的抑制性神经递质。肝功衰使得肠源性是哺乳动物脑内最主要的
40、抑制性神经递质。肝功衰使得肠源性GABA清除减少，通过通透性增强清除减少，通过通透性增强的血脑屏障，进入中枢神经系统，与受体结合后使神经元呈超极化状态，抑制中枢系统功能的血脑屏障，进入中枢神经系统，与受体结合后使神经元呈超极化状态，抑制中枢系统功能当前的观念当前的观念高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖，互为因果，共同促进昏迷发生高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖，互为因果，共同促进昏迷发生 血氨血氨 血氨血氨胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素BCAA/AAAGABA能神经传导能神经传导氨基丁酸转氨酶氨基丁酸转氨酶脑内脑内GABAGABA毒性毒性脑内谷氨酰胺生成脑内谷氨酰胺生成 氨基酸代谢紊乱氨基酸代谢紊
41、乱促进促进高血氨形成与维持高血氨形成与维持分泌分泌(+)(+)（-）肝性脑病的影响因素肝性脑病的影响因素神经毒质之间、神经毒质与代谢异常之间的协同作用神经毒质之间、神经毒质与代谢异常之间的协同作用故防止诱因作用，是预防肝性脑病的重要原则之一故防止诱因作用，是预防肝性脑病的重要原则之一n 血脑屏障通透性增高血脑屏障通透性增高n 脑的敏感性增高脑的敏感性增高肝性脑病的防治肝性脑病的防治谨防诱因谨防诱因纠正高血氨：口服新霉素，乳果糖纠正高血氨：口服新霉素，乳果糖纠正氨基酸失衡纠正氨基酸失衡人工肝人工肝肝移植肝移植 肾功能不全急性肾功能不全急性肾功能不全一、概念一、概念 指由多种病因导致肾功能急剧下降
42、所引起的一组临床综合征。指由多种病因导致肾功能急剧下降所引起的一组临床综合征。表现：少尿、无尿表现：少尿、无尿诊断：血测肌肝、尿素氮诊断：血测肌肝、尿素氮二、病因及分类：二、病因及分类：1.肾前性急性肾衰：肾灌流减少肾前性急性肾衰：肾灌流减少2.肾性急性肾衰：急性肾实质损伤（肾小管坏死）肾性急性肾衰：急性肾实质损伤（肾小管坏死）3.肾后性急性肾衰：尿路阻塞肾后性急性肾衰：尿路阻塞发病经过发病经过一、少尿期：一、少尿期：少尿少尿/无尿无尿 400ml/天天 注意水、电解质的失调注意水、电解质的失调三、恢复期三、恢复期 一个月一个月 尿量恢复正常尿量恢复正常 发病机制发病机制中心环节：中心环节：G
43、FR一、肾缺血一、肾缺血肾灌注不足肾灌注不足肾血管收缩肾血管收缩血液流变学的变化血液流变学的变化 二、肾小管阻塞的损伤作用 三、肾小管原尿返流少尿期的代谢紊乱少尿期的代谢紊乱1.少尿少尿/无尿、低比重尿、尿钠、尿蛋白无尿、低比重尿、尿钠、尿蛋白2.氮质血症氮质血症3.水中毒和钠潴留水中毒和钠潴留4.代谢性酸中毒代谢性酸中毒5.高钾血症高钾血症最危险最危险6.低钙、高磷血症低钙、高磷血症肾小管细胞损伤的修复及机制肾小管细胞损伤的修复及机制1.肾小管细胞肾小管细胞2.肾血管内皮细胞肾血管内皮细胞3.系膜细胞系膜细胞机制：机制：1.ATP生成减少生成减少2.自由基产生增多与清除减少自由基产生增多与清
44、除减少3.GSH减少减少4.磷脂酶激活磷脂酶激活急性肾功衰的防治原则急性肾功衰的防治原则一、原发病的治疗一、原发病的治疗二、少尿期二、少尿期1.控制水钠摄入控制水钠摄入2.饮食饮食 低蛋白低蛋白3.代酸代酸 NaHCO34.高钾高钾 高渗葡萄糖、葡萄糖酸钙高渗葡萄糖、葡萄糖酸钙三、多尿期三、多尿期 纠正水钠缺失、低钾纠正水钠缺失、低钾四、恢复期四、恢复期慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Chronic Renal Failure进行性肾单位破坏进行性肾单位破坏机体内环境紊乱的病理过程机体内环境紊乱的病理过程慢性肾疾病慢性肾疾病长时间长时间概念：概念：一、原一、原 因因（一）肾脏疾病（一）肾脏疾病 慢
45、性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，慢性肾盂肾炎，多囊肾，结石，肿瘤多囊肾，结石，肿瘤（二）全身性疾病（二）全身性疾病 糖尿病糖尿病 高血压高血压 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮Causes of CRF:Obstruction/reflux多多 囊囊 肾肾二、发病过程二、发病过程慢性慢性,渐进的过程渐进的过程（一）代偿期（一）代偿期（二）肾功能不全期（二）肾功能不全期（三）肾功能衰竭期（三）肾功能衰竭期（四）尿毒症期（四）尿毒症期内生肌酐清除率内生肌酐清除率肾功衰的临床表现肾功衰的临床表现无症状无症状期期 CRI的临床表现与肾功能的关系的临床表现与肾功能的关系 发展过程发展过程肾储备功
46、能下降期肾储备功能下降期 （代偿期）（代偿期）肾功能不全肾功能不全（氮质血症期）（氮质血症期）肾功能衰竭期肾功能衰竭期尿毒症期尿毒症期30%负荷增加时负荷增加时25-30%尿素氮增加，多尿尿素氮增加，多尿 夜尿，贫血乏力夜尿，贫血乏力20-25%症状明显症状明显20%全身中毒症状全身中毒症状内生肌酐清除率内生肌酐清除率机体如何代偿机体如何代偿?肾储备能力肾储备能力肾单位的功能增强肾单位的功能增强,并发生代偿性肥大并发生代偿性肥大肾的调节功能肾的调节功能:酸碱酸碱,钠钠,钾，钾，NPN肾血流自身调节肾血流自身调节 健存肾单位的代偿健存肾单位的代偿血液灌流血液灌流 GFR 代偿性肥大代偿性肥大失代
47、偿期失代偿期疾病疾病肾功能障碍肾功能障碍？肾单位肾单位进行性丧失进行性丧失思考题：思考题：CRICRI发展到一定阶段发展到一定阶段,即使原始病因已去除即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少有功能的肾单位仍进行性减少,病情加重病情加重,为什么为什么?三、发病机制三、发病机制（一）健存肾单位学说（一）健存肾单位学说（Intact nephron Hypothesis）疾病疾病肾单位受损肾单位受损丧失功能丧失功能GFR健存肾单位代偿健存肾单位代偿GFR（二）矫枉失衡学说（二）矫枉失衡学说（Trade-off Hypothesis）GFR高血磷高血磷低血钙低血钙PTH肾排磷增加肾排磷增加血磷正
48、常血磷正常（矫枉失衡引起的新损伤）（矫枉失衡引起的新损伤）溶骨作用增加溶骨作用增加肾性骨营养不良肾性骨营养不良（三）肾小球过度滤过学说（三）肾小球过度滤过学说（Glomerular Hyperfiltration Hypothesis）内皮损伤内皮损伤基膜通透性基膜通透性蛋白质滤出增加蛋白质滤出增加肾小管沉积肾小管沉积生长因子生长因子肾小球硬化肾小球硬化肾脏病变肾脏病变肾单位破坏肾单位破坏 健存肾单位血流增加健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压内皮损伤内皮损伤血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血栓形成（四）肾小管（四）肾小管-肾间质损害肾间质损害CRI大鼠模型：大鼠模型：
49、大量蛋白质摄入：肾小管明显肥大伴囊性变、大量蛋白质摄入：肾小管明显肥大伴囊性变、间质炎症、纤维化，间质炎症、纤维化，集合管明显的增生性变化集合管明显的增生性变化低蛋白低磷饮食，纠正酸中毒：低蛋白低磷饮食，纠正酸中毒：减轻健存肾单位肾小管减轻健存肾单位肾小管-肾间质损害肾间质损害 进而减缓肾损伤的进展进而减缓肾损伤的进展 四、CRI对机体的影响泌尿功能障碍泌尿功能障碍内环境紊乱内环境紊乱其它病理生理变化其它病理生理变化(一一)泌尿功能障碍泌尿功能障碍1.尿量的变化尿量的变化:Normal:1500ml/天天 1000ml/白天白天 500ml/夜夜夜尿夜尿（nocturia),多尿多尿（poly
50、uria)2000ml/d,机制？机制？少尿少尿 40mg/dl 尿素氮尿素氮肌肌 酐酐尿酸氮尿酸氮 GFR BUN 40%Normal 20%200mg/dl肌酐清除率肌酐清除率=尿尿Cr*每分钟尿量每分钟尿量/血血Cr尿酸氮尿酸氮:较较BUN、Cr轻轻2.酸中毒酸中毒CRI初期初期:肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少减少胃肠代偿性重吸收氯增多胃肠代偿性重吸收氯增多AG正常型酸中毒正常型酸中毒CRI晚期晚期:非挥发性酸非挥发性酸(硫酸硫酸,磷酸磷酸)排泄减排泄减少少AG增高型酸中毒增高型酸中毒3.电解质紊乱电解质紊乱钠代谢障碍钠代谢障碍:“失盐性肾失盐性
