1、ERAS骨科术后快速康骨科术后快速康复复2021/1/52 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示2021/1/53BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素2021/1/54ERASstands for EnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复2021/1/55丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaest
2、h 1997;78:606-17.2021/1/56病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606-17.2021/1/57丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验2021/1/58 研究目的：本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响。研究设计研究共纳入232例患者患者年龄、性别、住所、精神状态、及手术类型相似传统护理组115例ERAS组117例结果评价死亡率并发症等RThe surgeon 10(2012)90-942021/1/59P=0.04术后并发症发生率比较（36/117）（48/115）The
3、 surgeon 10(2012)90-942021/1/510术后30天死亡率比较The surgeon 10(2012)90-942021/1/511患者住院天数比较The surgeon 10(2012)90-942021/1/512丹麦丹麦哥本哈根大学哥本哈根大学比斯佩贝尔医院比斯佩贝尔医院ERAS经验经验 研究医院：丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院 入选患者 年龄在40岁以上（94%60）的535例因髋部骨折入院患者 其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院 研究方案：J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.535例因髋部骨折入院患者E
4、RAS组（n=357）对照组（n=178）评价术后并发症LOS12月后死亡率2021/1/513J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p0.001卒中意识混乱急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件发生率（%）对照组ERAS组并发症发生率（%）P=0.0022021/1/514J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10
5、):1831-8.髋部骨折患者行ERAS，住院时间（LOS）显著缩短P0.0012021/1/515J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.骨折后时间（天）社区居民：1.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500总体人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%P=0.2P=0.02参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组）ERAS组对照组2021/1/516 ERAS理念的起源、含义 ERAS理念的应用现状与启示2021/1/517Guidelines for impleme
6、ntation of enhanced recovery protocols-December 20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布快速康复方案实施指南来指导ERAS实施2021/1/518Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 20092021/1/519Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 20092021/1/520术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手
7、术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育2021/1/521 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology 2002;96:1004172021/1/522ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 20092021/1
8、/523总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型手术类型术前常规用药术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉 克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑减甲硝唑克林霉素加克林霉素加/减环丙诺氟沙星减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉 克林霉素加/减庆大霉素减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或
9、置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素Ann Surg 2011;253:108210932021/1/524（1）明确抗菌药物临
10、床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6 6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物
11、处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容：http:/ SIGN 老年人群髋骨骨折管理2009指南推荐：所有行髋骨骨折术的患者均应使用预防性抗生素【A级推荐】ISBN 978 1 905813 47 6 Published June 20092021/1/526Surgery 2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛2021/1/527 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏
12、的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003;98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155围手术期2021/1/528Am Fam Physician.2001 May 15;63(10):1979-19852021/1/529Anesth Analg 2005;100:75773对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；2021/1/530Drugs.2003;63(24):2709-23.2021/1/531中华骨
13、科杂志2008年1月第28卷第1期2021/1/532临床麻醉学杂志，2006年第3期50例ASA-级行骨科手术的患者，随机分为两组，每组25例。组术前15min静脉缓注氟比洛芬酯100mg;组术前15min静脉缓注生理盐水20ml。不同时间点VAS比较2021/1/533Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 20092021/1/534NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体
14、温控制指南对术中低温控制的推荐：2021/1/535Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，通过将术中体温提高0.5，结果发现术中失血量显著减少。Anesth Analg 2000;91:978 84患者术中失血量（ml）对照2021/1/536建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：Guidelines for implementation of enhanced recovery pro
15、tocols-December 20092021/1/537在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技术局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。BMJ 2001;322:47362021/1/538在切口处放置引流管增加了感染率
16、。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管Ann Surg 2011;253:108210932021/1/539指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是胶体刺激7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc350 ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%FTc400 ms监测FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery prot
17、ocols-December 2009否否2021/1/540Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 20092021/1/541Anesth Analg 2003;97:53440.2021/1/542Anesthesiology Clin N Am 23(2005)21 36致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛2021/1/543Acta Orthopaedica 2011;82(6):679684 2021/1/544TKA患者报告疼痛的比例TKA患者运动痛VAS评
18、分Anaesthesia.2009 May;64(5):508-1316%52%TKA患者在术后1个月步行时，52%报告了中度疼痛(VAS评分 30-59 mm)；16%重度疼痛(VAS 60 mm)。2021/1/545Can J Anaesth.2011 Oct;58(10):902-10.2021/1/546Can J Anaesth.2011 Oct;58(10):902-10.静息痛和运动痛评分行ERAS患者组静息痛和运动痛评分更低2021/1/547传统方案ERAS方案疼痛治疗的首选方案是皮下注射或口服吗啡2-5 mg，按需给药。术后，可采用缓释吗啡片 10-20 mg 每日2次方
19、案。疼痛补充治疗：可采用对乙酰氨基酚片 1g 每日4次和布洛芬400 mg 每日3次方案。疼痛治疗包括股神经留置导管阻滞。快速推注布比卡因（5 mg/mL）20 mL。维持剂量为布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如出现不良事件，则将剂量降至10 mL 每日4次。疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚 1g 每日4次，最后可使用NSAIDs类药物治疗。JAGS 56:18311838,2008髋部骨折患者的镇痛处理方案2021/1/54860例骨科创伤患者随机分成帕瑞昔布组(L组，n=20)、曲马多组(T组，n=20)和氟比洛芬组(F组，n=20)进行观察研究。所有患者均采用连续硬膜外或臂
20、丛麻醉。HEBEI MEDICINE Vol.17No.9，Sep.，20113种镇痛药对骨科外伤患者手术后中、重度疼痛的缓解2021/1/549Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS
21、处方治疗。处方治疗。2021/1/550美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology 2004;100:157381http:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf2021/1/551ESRA 欧洲指南European Association of Urology 20072021/1/552BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！2021/1/553 对患者术后早期活动的推荐方案
22、给患者独立的环境 手术后当天下床活动 之后每天下床活动 Current Opinion in Critical Care:April 2006-Volume 12-Issue 2-p 166-1702021/1/554选取在2008年7月至2010年1月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外pilon骨折，开放性踝关节Gustilo II级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年龄41.7岁Injury.2012 Jun;43(6):766-71术后第一天（24h内）即下床活动术后第二天下床活动早期（术后1天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间（小时）（小时）P0
23、.00012021/1/555Clinical Nutrition(2005)24,466477胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞2021/1/556Clinical Nutrition(2005)24,466477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：2021/1/557建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免
24、静脉补液过量。每日1.5-2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生理盐水（0.9%NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 20092021/1/558Arch Surg.2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案：鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，
25、每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】2021/1/559 Eneroth等研究表明：对于老年髋关节骨折的患者，加强静脉营养可降低骨折的并发症。CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 451,pp.2122172021/1/560Anesth Analg 2003;97:6271国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案2021/1/561Henrik Kehlet
26、教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.2021/1/562NSAIDs 类药物2021/1/563术中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-8术后措施术前措施2021/1/564 ERAS理念的起源、含义 如何实施ERAS2021/1/565Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 8,539-540(October 2011)2021/1/566http:/www.erassociety.org/index
27、.php/about-us/historydevelop perioperative care and to improve recovery through research,audit education and implementation of evidence-based practice2021/1/5672021/1/5682021/1/569The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a
28、concomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.2000 年10-11 天2009 年13,800例4 天7,200例 行单侧THA/TKA术患者数量 平均住院时间 根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：2021/1/570 Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.Epub 2011 Sep 24.
29、丹麦20002009年期间TKA/THA术患者的LOS显著缩短2021/1/571Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-82021/1/5722021/1/5732021/1/574传统髋部骨折处理方案优化髋部骨折处理方案1.疼痛治疗的首选方案是皮下注射或口服吗啡2-5 mg，按需给药。术后，可采用缓释吗啡片 10-20 mg 每日2次方案。疼痛补充治疗可采用对乙酰氨基酚片 1 g 每日4次和布洛芬400 mg 每日3次方案。1.疼痛治疗包括股神经留置导管阻滞。快速推注布比卡因（5 mg/mL）20 mL。维持剂量为布比卡因（2.5 mg/mL）20 mL 每日4次。如
30、出现不良事件，则将剂量降至10 mL 每日4次。疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚 1 g 每日4次，最后可使用NSAIDs类药物治疗。2.完成病历后，在住院病房内完成麻醉医师评价、液体治疗方案制定和术前血标本采集。2.在急诊室内完成麻醉医师评价、液体治疗方案制定和术前血标本采集。3.在患者由放射科返回至急诊科后，由急诊科医生对X-线成像照片阅片评价。3.由放射线技师完成X-线成像照片阅片评价。如X-线有髋部骨折征象，则直接转诊至髋部骨折专科病房。4.术前，患者收入住院病房，术后转诊至五个可能病房的其中之一。4.术前、术后，患者都在髋部骨折专科病房。5.仅对选定患者给予营养支持治疗。术前6 h 开始禁
31、食食物和液体。5.术前2 h 前可进食水、柠檬水及富含碳水化合物的饮料。术前6 h 开始禁令正常饮食。6.对于近期体重下降或入院时体重指数低（23 kg/m2）的患者进行营养状况评价。6.入院时，对所有患者都进行营养状况评价，必要时，入院时即开始给予营养支持治疗。为所有患者提供高蛋白或12.5%碳水化合物饮料。7.仅对合并肺炎或急性呼吸衰竭患者进行氧疗。7.静息时及前4个晚上，利用鼻导管给予氧疗，流量为2 L/min。8.对于可疑尿潴留患者，可进行单次导尿；如症状持续，可使导管留置数天。8.可疑尿潴留时，进行膀胱超声扫描检查。首次出现尿潴留时，可进行单次导尿；第2次出现时，导管留置1-2天。2
32、021/1/575表 1.Hvidovre 快速康复路径（ANORAK-HH）术前告知 术前口头并书面告知预期最长住院时间（LOS）为5天，鼓励患者运动。术前，在多学科门诊向患者及其家属就住院时间、治疗目标及出院情况进行详细的术前告知。医务和后勤人员 专科医务人员。理疗师，工作日每天1次。护士人员的要求与病房作息时间一样（工作日期间，每床配备0.98名护士，周末配备0.80名护士）。建立专科，收治所有THR和TKR患者。患者在手术当天入院。手术及疼痛治疗 采用区域镇痛方案：THR手术患者采用脊髓镇痛；TKR手术患者采用腰硬联合镇痛（首次TKR及revision TKR手术，2天；单膝手术，1天
33、，双侧TKR手术，3 days）。阿片类片剂 4，用药至出院前；对乙酰氨基酚 4 和NSAID 1（出院后也可继续使用）。引流 不用引流（无效，且会增加疾病危险）。输血 标准化处理（术后Hb浓度较术前降低25%及有临床表现）。KADTKR手术患者留置导管1天。血栓预防低分子肝素 1 每日1次，术后6 h 时开始，直到出院。出院标准 不变；患者必须能在拐杖辅助下独立行走或表现更好，能独立上、下床，能独立坐到椅子上或从椅子上站起来。充分疾病治疗。接受出院。所有患者出院后都回家。监测：在数据库中记录22项患者特征及11项患者满意度参数，以便继续监测住院情况：患者特征：年龄、性别、生活状况、体重、身高
34、、体重指数（BMI）、吸烟情况、美国麻醉医师协会（ASA）评分、术前 及术后（第2天）血红蛋白浓度、术前助行器使用情况、术中及总失血量、输血、手术类型、合并疾病、术者、手术日期及当天患者编号（第1、2、3名患者）、手术当天活动情况、术前阿片类药物使用情况、术前患者会参与情况。患者满意度参数：术前告知、术前面谈、手术室期间、康复病房期间、护士、医生巡房、疼痛治疗、理疗、LOS、住院期间身体健康状况、及整个住院治疗。2021/1/576术前患者选择（参见表1）由FT项目护士进行患者教育家中助行器使用住院时间（2天）、手术及麻醉操作、预期苏醒过程、可能的术后并发症及治疗出院计划、LMWH DVT预防
35、教育，助行器仍放在术前所在位置等适当的家庭布置、合格的家中成人护理人员从医院出院及到指定门诊就诊时有司机接送多模式超前镇痛由主治麻醉医师审慎决定 对乙酰氨基酚975 mg PO，入院后术前用药一次使用NSAIDs类药物，入院后术前用药一次普瑞巴林 25-50 mg PO，入院后术前用药一次术中手术路径无-微创手术腰麻布比卡因 9-13 mg如无禁忌症，可给予100 g 脊髓腔内吗啡镇痛关节周围注射，用120 mL 生理盐水稀释罗哌卡因 300 mg 如年龄 80岁或体重 60 kg，剂量减至200 mg 肾上腺素 300g如无变态反应或不过敏，加吗啡 5-10 mg如肾功能正常且无其它禁忌症，
36、痛力克 15-30 mg 术后术后第1夜，给予吗啡iv PCA逐渐过渡为口服镇痛治疗多模式镇痛治疗苏醒时，对乙酰氨基酚 650 mg PO q4h 使用NSAIDs类药物术前接受阿片类药物治疗或合并神经性疼痛患者，给予普瑞巴林 25-50 mg PO q8h 如出现呕吐，给予恩丹西酮 4 mg iv q8h 治疗24 h丙氯拉嗪 5 mg iv q6h PRN最初4 h，给予晶体液 iv 250mL/h，然后根据PO摄取情况调整如出现低血压，按需给予晶体和/或胶体液快速推注如能耐受，可在POD 0 当晚尽早进食DVT 预防LMWH 5,000 单位 SC 14-28天POD 0（术后2-4 h）开始接受理疗、并借助帮助尽早开始行走POW 0结束时进行电话随访POW 6时至骨科门诊随访PT=快速康复；PT=理疗；OT=作业疗法；PO=口服；POD=术后天数；DVT=深静脉血栓形成；LMWH=低分子肝素；iv=静脉内给药；PRN=按需给药；POW=术后周数；PCA=患者自控镇痛；SC=皮下给药。结结 语语
