1、PICCPICC在中国在中国案例案例 1 1：2例例PICC导管感染导管感染 病人年龄分别为病人年龄分别为84岁，岁，80岁，于置管后的岁，于置管后的40天及天及10天在输液过程中出现全天在输液过程中出现全身寒战、皮肤粘膜紫绀、呼吸急促，随后体温升高等症状，经过对症及抗感染身寒战、皮肤粘膜紫绀、呼吸急促，随后体温升高等症状，经过对症及抗感染治疗后症状消失，停止使用治疗后症状消失，停止使用PICC管道，改用其它静脉输液方式后无类似症状发管道，改用其它静脉输液方式后无类似症状发生，考虑此症状与生，考虑此症状与PICC管道感染有关，分别拔管后做导管前端细菌培养，结果管道感染有关，分别拔管后做导管前端
2、细菌培养，结果分别为肺炎克雷伯氏菌。分别为肺炎克雷伯氏菌。分析原因分析原因u与高龄及病人自身的状况有关：体质弱，免疫功能与高龄及病人自身的状况有关：体质弱，免疫功能低低下，抗感染能力差下，抗感染能力差u与侵入性操作有关：操作不严，易将细菌在操作过程中带入血液循环与侵入性操作有关：操作不严，易将细菌在操作过程中带入血液循环u与无菌操作技术的不规范有关：肝素帽和正压接头连接输液器时消毒不严与无菌操作技术的不规范有关：肝素帽和正压接头连接输液器时消毒不严u与输入药液配制过程中污染有关：将受污染的药液经与输入药液配制过程中污染有关：将受污染的药液经PICC导管输入，细导管输入，细 菌就会停留于导管内生
3、长繁殖，引起相关性感染菌就会停留于导管内生长繁殖，引起相关性感染 -山西薛巧香，郝立新山西薛巧香，郝立新2例例PICC导管感染的原因分析及护理对策导管感染的原因分析及护理对策案例案例2 2：1 1例例PICCPICC引起血栓性静脉炎引起血栓性静脉炎 因胃恶性肿瘤入住我院肿瘤科行化疗，护士予因胃恶性肿瘤入住我院肿瘤科行化疗，护士予置置PICCPICC管，管，选择血管为右侧头静脉，置管长度选择血管为右侧头静脉，置管长度4545厘米厘米,化疗结束后化疗结束后3 3天后感天后感觉左肩部觉左肩部及左上肢及左上肢疼痛，护士观察认为无异常，行硫酸镁湿敷，疼痛，护士观察认为无异常，行硫酸镁湿敷，1 1周后患者
4、感觉疼痛加剧且左周后患者感觉疼痛加剧且左上肢上肢肿胀，肿胀，经经行血管超声诊断为右行血管超声诊断为右侧腋静脉血流速度减慢侧腋静脉血流速度减慢,局部有红细胞浓聚区，考虑为静脉血栓局部有红细胞浓聚区，考虑为静脉血栓形成形成的前期的前期.原因分析原因分析 未做好操作前评估：对高凝及有血栓发生的高危因素未未做好操作前评估：对高凝及有血栓发生的高危因素未 引起重视和追踪；引起重视和追踪；操作不规范：可能送管速度过快，损伤了血管内膜，造成血操作不规范：可能送管速度过快，损伤了血管内膜，造成血 栓；栓；（追问当时操作的护士置管不顺利）（追问当时操作的护士置管不顺利）肝素封管液浓度不够：老年人及肿瘤患者高凝状
5、态者选用的肝素封管液浓度不够：老年人及肿瘤患者高凝状态者选用的 肝素封管液浓度要高些。肝素封管液浓度要高些。PICCPICC置管置管时时常见的并发症常见的并发症 送导管困难送导管困难 心律失常心律失常 导管异位导管异位 渗血、血肿渗血、血肿 空气栓塞空气栓塞 刺激神经刺激神经 误穿刺入动脉误穿刺入动脉 送导管困难送导管困难u原因原因 1 1、若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉、若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉 时，易出现导管异位或送管困难时，易出现导管异位或送管困难 2 2、选择的血管细小，血管的静脉瓣多、选择的血管细小，血管的静脉瓣多与导管型号不匹配与导管型号不匹配 3 3、病人过度紧
6、张致病人过度紧张致血管痉挛血管痉挛 4 4、穿刺鞘、穿刺鞘与皮肤之间夹角过大与皮肤之间夹角过大脱出血管脱出血管 5 5、病人体位有关、病人体位有关u处理处理 1 1、选择粗直、静脉瓣少的血管进行穿刺、选择粗直、静脉瓣少的血管进行穿刺 2 2、正确摆放置管体位正确摆放置管体位 3 3、在腋窝处扎止血带后送管，一边输液一、在腋窝处扎止血带后送管，一边输液一边送管边送管 4 4、热敷热敷 5 5、耐心，并帮助病人保持舒适和放松耐心，并帮助病人保持舒适和放松（头静脉成（头静脉成 功率只有功率只有78%）上腔静脉上腔静脉锁骨下静脉锁骨下静脉腋静脉腋静脉贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉 40-90ml/分 9
7、0-150ml/分150-350ml/分 350-800ml/分150-2000ml/分送管要点的掌握送管要点的掌握 导管异位导管异位u原因原因 病人的体位不当病人的体位不当 病人的血管异位病人的血管异位 在头静脉穿刺在头静脉穿刺 u预防预防 避免在头静脉穿刺避免在头静脉穿刺 摆好病人的体位再穿刺摆好病人的体位再穿刺 如果导管异位入颈内静脉，可用如果导管异位入颈内静脉，可用5 51010ml ml 生理盐水生理盐水快速快速冲管冲管阻断颈内静脉法：当送管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，阻断颈内静脉法：当送管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩。下颌靠肩。导管异位导管异位 心律失常心律失常u原因原因
8、与导管尖端刺激上腔静脉神经丛及病人的体位与导管尖端刺激上腔静脉神经丛及病人的体位有关有关或测量长度不准或测量长度不准u处理处理 准确测量静脉的长度，避免导管过长，退出准确测量静脉的长度，避免导管过长，退出导管少许导管少许pX-rayX-ray确认导管尖端的位置确认导管尖端的位置警告警告:导管尖端进导管尖端进入右心房入右心房,可能引起心可能引起心律失常律失常,心心肌损伤或心肌损伤或心包填塞包填塞渗血、血肿渗血、血肿u 原因原因 穿刺不当穿刺不当 选择血管不当选择血管不当 服服阿阿斯匹林的病人斯匹林的病人 有出血倾向的病人有出血倾向的病人 穿刺部位活动过度穿刺部位活动过度u 处理处理 避免活动过度
9、，加压止血避免活动过度，加压止血.更换敷料，停止服用阿斯匹林更换敷料，停止服用阿斯匹林术后术后用肾上腺素棉球压迫穿刺用肾上腺素棉球压迫穿刺点，点，加压包扎加压包扎12-2412-24小时小时 刺激神经刺激神经u 原因原因 由于穿刺过深而刺激神经所致由于穿刺过深而刺激神经所致 穿过静脉瓣刺激瓣膜神经穿过静脉瓣刺激瓣膜神经u 处理处理 避免穿刺过深而刺激神经避免穿刺过深而刺激神经 避免在静脉瓣处进针避免在静脉瓣处进针 空气栓塞空气栓塞u原因原因 由于拔去导丝后未及时上肝素帽由于拔去导丝后未及时上肝素帽 未及时更换液体未及时更换液体u处理处理 拔去导丝后注意抽回血，及时上肝素帽拔去导丝后注意抽回血，
10、及时上肝素帽 定时巡视病房，及时更换液体定时巡视病房，及时更换液体 穿刺入动脉穿刺入动脉 处理：处理：拔管拔管、加压包扎止血、加压包扎止血 PICC PICC穿刺后的并发症穿刺后的并发症 机械性静脉炎机械性静脉炎 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 化学性静脉炎化学性静脉炎 导管漂移导管漂移 导管感染导管感染 导管堵塞导管堵塞 拔管困难拔管困难 静脉炎静脉炎的分级标准的分级标准u0度：无临床症状（体征）；度：无临床症状（体征）；u度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉无索条改变、度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉无索条改变、触摸无硬结；触摸无硬结；u度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉有索条
11、改变、度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉有索条改变、触摸无硬结；触摸无硬结；u度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉有索条改变、度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉有索条改变、触摸有硬结。触摸有硬结。PICCPICC穿刺后的并发症穿刺后的并发症机械性静脉炎机械性静脉炎 机械性静脉炎机械性静脉炎u 原因原因 1 1、选择导管的型号和血管的大小不当、选择导管的型号和血管的大小不当 2 2、导管、导管置入困难置入困难 3 3、导管未达到预期的位置、导管未达到预期的位置 3 3、穿刺侧肢体过度活动、穿刺侧肢体过度活动 u 处理处理 1 1、热敷或超短波治疗，、热敷或超短波治疗，2-42-4
12、次次/日日 2 2、休息，休息，抬高抬高患肢患肢，鼓励患者适度活动肢体，鼓励患者适度活动肢体 3 3、避免激烈运动、避免激烈运动 4 4、若三天后未见好转或更严重，应拔管、若三天后未见好转或更严重，应拔管 5 5、金黄散外敷、喜辽妥软膏外涂、金黄散外敷、喜辽妥软膏外涂 机械性静脉炎机械性静脉炎u 预防预防 正确评估置管部位，最佳穿刺点为肘窝下正确评估置管部位，最佳穿刺点为肘窝下2cm 2cm 的位置。的位置。合理选择置管的时机，最好选择在化疗前合理选择置管的时机，最好选择在化疗前2d2d给予置管。给予置管。正确摆放置管体位。熟练掌握穿刺技巧正确摆放置管体位。熟练掌握穿刺技巧 B B超引导下置管
13、，根据声像图动态了解导管尖超引导下置管，根据声像图动态了解导管尖端的位置，使置管更为顺利。端的位置，使置管更为顺利。早期干预，防患于未然。早期干预，防患于未然。血栓性静脉炎血栓性静脉炎u原因原因 1 1、选择导管的型号和血管的大小不当，造成血管内膜损伤、选择导管的型号和血管的大小不当，造成血管内膜损伤（导（导 管外周形成血栓）管外周形成血栓）2 2、穿刺时损伤血管的内膜、穿刺时损伤血管的内膜（血管内膜形成（血管内膜形成)3 3、封管的方法不规范，导致血栓形成、封管的方法不规范，导致血栓形成 4 4、PICC导管较长又长期漂浮在血管中，会使血液形成涡流而导管较长又长期漂浮在血管中，会使血液形成涡
14、流而产生微血栓产生微血栓u处理处理 1 1、暂停输液，热敷、暂停输液，热敷 2 2、尿激酶溶栓、尿激酶溶栓 3 3、成人导管、成人导管4F、儿童、儿童3F，定时测量臂围（若大于，定时测量臂围（若大于2cm ）3 3、拔管、拔管 导管漂移导管漂移u原因原因：与与导管过细、导管过细、病人活动过度病人活动过度、血管收缩、血液、血管收缩、血液流动、体位改变引起胸腔压力改变等因素有关流动、体位改变引起胸腔压力改变等因素有关u症状：症状：滴速减慢，输液泵警报，无法抽到回血滴速减慢，输液泵警报，无法抽到回血u处理处理：根据导管尖端的位置进行处理根据导管尖端的位置进行处理 导管感染导管感染l PICC置管术后
15、继发感染和败血症是最严重的并置管术后继发感染和败血症是最严重的并发症，发生率发症，发生率3%-10%。静脉导管的感染占医院感。静脉导管的感染占医院感染的染的13%。lCDC导管感染的定义：导管入口处红肿、硬结、导管感染的定义：导管入口处红肿、硬结、流脓。面积在流脓。面积在2cm2内。内。l出现局部感染症状或有不明原因的发热和血象升出现局部感染症状或有不明原因的发热和血象升高，应高度怀疑导管相关感染，应先做局部培养，高，应高度怀疑导管相关感染，应先做局部培养，再拔管。再拔管。u 血栓性堵塞血栓性堵塞 PICCPICC导管较长，长期漂浮在血液中，会对正常血液流动产生一定影响，形导管较长，长期漂浮在
16、血液中，会对正常血液流动产生一定影响，形成涡流产生微血栓；成涡流产生微血栓；血液不断冲击导管头部，使纤维蛋白在导管头部形成纤维蛋白鞘；血液不断冲击导管头部，使纤维蛋白在导管头部形成纤维蛋白鞘；患者本身血液粘稠度增加或凝血功能紊乱造成血栓形成。患者本身血液粘稠度增加或凝血功能紊乱造成血栓形成。u非血栓性堵塞非血栓性堵塞长期输入静脉高营养、化疗药物等高渗性、高长期输入静脉高营养、化疗药物等高渗性、高PHPH值、高刺激性药物，可损值、高刺激性药物，可损坏硅胶导管，部分药物沉淀在导管内壁上出现结石样堵塞；坏硅胶导管，部分药物沉淀在导管内壁上出现结石样堵塞；甘露醇易结晶，形成晶化栓塞；甘露醇易结晶，形成
17、晶化栓塞；导管扭曲、打折、冲管、封管手法不对都可引起导管堵塞。导管扭曲、打折、冲管、封管手法不对都可引起导管堵塞。-广州暨大罗洪等广州暨大罗洪等经外周穿刺置入中心静脉导管堵塞物的实验室观察经外周穿刺置入中心静脉导管堵塞物的实验室观察用脉冲式用脉冲式手法封管手法封管（推一下，停一下，在导管内（推一下，停一下，在导管内造成小旋涡，加强冲管效果）造成小旋涡，加强冲管效果）注射器型号的选用注射器型号的选用注射器压力注射器压力(psi)1ml150-180 3ml1205ml9010ml 60提示提示:选择选择1010毫升注射器最为安全毫升注射器最为安全 绝不要用力推注任何药液绝不要用力推注任何药液 冲
18、管与封管冲管与封管 冲管溶液：生理盐水冲管溶液：生理盐水 封管溶液：生理盐水、封管溶液：生理盐水、稀释肝素液稀释肝素液 肝素浓度配置肝素浓度配置儿童：儿童：10单位单位/ml成人：成人：10-100单位单位/ml,用量用量23ml抗凝作用持续到抗凝作用持续到12h以上，以上，冲冲/封管液的最小量应为导管和附封管液的最小量应为导管和附加装置容量的加装置容量的2倍倍目的：目的：保持管保持管道通畅，控制道通畅，控制血液回流血液回流冲管冲管 =封管封管冲管、封管的正确步骤：冲管、封管的正确步骤：SAS SASH（S-S-生理盐水生理盐水A-A-给药给药 H-H-稀释肝素液）稀释肝素液）目的：目的：避免刺激避免刺激局部血管，减少局部血管，减少药物之间的配伍药物之间的配伍微粒微粒 溶栓的方法溶栓的方法PICCPICC接口连接三通管，直的一断连接稀释接口连接三通管，直的一断连接稀释的尿激酶的尿激酶注射器且关闭，另一断连接空注射器，抽注射器且关闭，另一断连接空注射器，抽液后关闭液后关闭开放直的三通，稀释的尿激酶进入导管，开放直的三通，稀释的尿激酶进入导管，管闭管闭5 5分钟后，用空的注射器抽回血，若无回血，分钟后，用空的注射器抽回血，若无回血，再反复一次再反复一次 尿激酶浓度：尿激酶浓度：1010万单位的尿激酶万单位的尿激酶+20+20mlml生理盐水生理盐水肘下肘下2cm
