1、 淮安市第二人民医院 徐州医学院附属淮安医院 内科教研室 马兴刚 第一节第一节 腹痛一、概述一、概述1.腹痛是临床最常见的症状之一。腹痛是临床最常见的症状之一。2.腹痛多由腹部脏器病变所致，少数由腹部脏器腹痛多由腹部脏器病变所致，少数由腹部脏器以外疾病及全身性疾病所致。以外疾病及全身性疾病所致。3.引起腹痛的原因复杂，必须认真询问病史、体引起腹痛的原因复杂，必须认真询问病史、体检和辅助检查。检和辅助检查。4.未明确诊断前，一般禁用止痛药。未明确诊断前，一般禁用止痛药。5.腹痛分急性腹痛与慢性腹痛，需手术的为急腹腹痛分急性腹痛与慢性腹痛，需手术的为急腹症。症。二、病因二、病因急性腹痛急性腹痛1.
2、腹腔器官急性炎症：腹腔器官急性炎症：2.空腔脏器阻塞或扩张：空腔脏器阻塞或扩张：3.腹膜炎症：腹膜炎症：4.腹壁病变：外伤、腹壁脓肿、带状苞疹等腹壁病变：外伤、腹壁脓肿、带状苞疹等5.腹腔脏器扭转或破裂：腹腔脏器扭转或破裂：6.腹腔内血管病变：腹主动脉夹层动脉瘤腹腔内血管病变：腹主动脉夹层动脉瘤,系膜血系膜血管管7.胸部病变：肺炎、胸膜炎、裂孔疝、心脏病等。胸部病变：肺炎、胸膜炎、裂孔疝、心脏病等。8.全身性疾病：紫癜、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病全身性疾病：紫癜、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病乳酸性酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。乳酸性酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。慢性腹痛慢性腹痛1.腹腔脏
3、器的张力改变：痉挛或运动障碍腹腔脏器的张力改变：痉挛或运动障碍2.腹腔脏器的慢性炎症：食管炎、胃炎、胆囊炎、腹腔脏器的慢性炎症：食管炎、胃炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎、炎症性肠病等胰腺炎、腹膜炎、炎症性肠病等3.消化性溃疡消化性溃疡4.腹腔脏器的慢性扭转或梗阻：胃、肠扭转、十腹腔脏器的慢性扭转或梗阻：胃、肠扭转、十二指肠淤积症等二指肠淤积症等5.脏器包膜的牵张：肝淤血、肝炎、肝癌、脂肪脏器包膜的牵张：肝淤血、肝炎、肝癌、脂肪肝等肝等6.中毒、代谢障碍：铅中毒、尿毒症等中毒、代谢障碍：铅中毒、尿毒症等7.肿瘤压迫与侵润肿瘤压迫与侵润8.胃肠神经功能紊乱胃肠神经功能紊乱9.其他：痛经、子宫内膜异位症
4、等其他：痛经、子宫内膜异位症等三、临床特点三、临床特点1.与年龄、性别、职业的关系与年龄、性别、职业的关系幼儿：青壮年：中老年：育龄妇女：长期接触铅幼儿：青壮年：中老年：育龄妇女：长期接触铅者。者。2.腹痛诱发因素：腹痛诱发因素：酗酒、暴饮暴食；酗酒、暴饮暴食；进食油腻食物；进食油腻食物；腹部外伤：腹部外伤：高糖、高脂血症：高糖、高脂血症：手术史：急性机械性肠梗阻手术史：急性机械性肠梗阻 三、临床特点三、临床特点3.腹痛部位：通常病变部位多为病变所在，早期阑尾炎腹痛部位：通常病变部位多为病变所在，早期阑尾炎例外。例外。中上腹部：胃、十二指肠、大肠、胰腺及胆总管疾病。中上腹部：胃、十二指肠、大肠
5、、胰腺及胆总管疾病。右上腹部：大肠、肝胆疾病右上腹部：大肠、肝胆疾病 左上腹部：大肠、胃、胰腺疾病左上腹部：大肠、胃、胰腺疾病 右下腹部：阑尾炎、妇科疾病等右下腹部：阑尾炎、妇科疾病等 中下腹部：血管、泌尿生殖系统疾病中下腹部：血管、泌尿生殖系统疾病 脐周部位：血管、小肠及肠系膜疾病脐周部位：血管、小肠及肠系膜疾病 弥漫性或部位部定：多见于急性弥漫性腹膜炎、肠梗弥漫性或部位部定：多见于急性弥漫性腹膜炎、肠梗 阻、坏死性肠炎、铅中毒、血卟啉病、腹型过敏性紫阻、坏死性肠炎、铅中毒、血卟啉病、腹型过敏性紫 癜等。癜等。三、临床特点三、临床特点4.腹痛性质与程度：腹痛性质与程度：急性腹痛急性腹痛 一般
6、急性腹痛疼痛剧烈，多表现为刀割样、绞一般急性腹痛疼痛剧烈，多表现为刀割样、绞痛、锐痛等。痛、锐痛等。突发的中上腹剧烈刀割样痛：上消化道穿孔突发的中上腹剧烈刀割样痛：上消化道穿孔 中上腹持续性剧烈痛：胰腺疾病中上腹持续性剧烈痛：胰腺疾病 阵发性绞痛：空腔脏器疾病阵发性绞痛：空腔脏器疾病 阵发性剑突下钻顶样痛：胆总管疾病阵发性剑突下钻顶样痛：胆总管疾病 广泛性剧烈腹痛：急性腹膜炎广泛性剧烈腹痛：急性腹膜炎 脐周、下腹剧烈痛：血管病变、小肠、妇科疾病脐周、下腹剧烈痛：血管病变、小肠、妇科疾病三、临床特点三、临床特点4.腹痛性质与程度：腹痛性质与程度：慢性腹痛慢性腹痛（1）慢性炎症或溃疡性病变：起病缓
7、慢、反复发作。）慢性炎症或溃疡性病变：起病缓慢、反复发作。空腔器官病变阵发性发作，梗阻时多为阵发性绞痛；空腔器官病变阵发性发作，梗阻时多为阵发性绞痛；实质性器官病变多为持续性疼痛。实质性器官病变多为持续性疼痛。（2）肿瘤性病变：起病隐袭，进行性加重，伴相应脏）肿瘤性病变：起病隐袭，进行性加重，伴相应脏器功能异常。器功能异常。（3）内脏供血异常：进餐后脐周痛）内脏供血异常：进餐后脐周痛（4）内脏功能紊乱：与精神因素有关，无器质性病变）内脏功能紊乱：与精神因素有关，无器质性病变发现。发现。5.过去史：溃疡史、心血管病史、酗酒史、停经史过去史：溃疡史、心血管病史、酗酒史、停经史四、临床特殊综合症四、
8、临床特殊综合症（1）功能性消化不良（）功能性消化不良（FD）体症及相应检查无异常，消化不良表现，餐后体症及相应检查无异常，消化不良表现，餐后加重，嗳气后缓解，女性多见。加重，嗳气后缓解，女性多见。（2）肠易激综合症（）肠易激综合症（IBS）结肠无器质性病变，多表现为下腹痛，腹泻或结肠无器质性病变，多表现为下腹痛，腹泻或便秘，排便（气）后可缓解便秘，排便（气）后可缓解五、伴随症状与诊断思路五、伴随症状与诊断思路急性腹痛急性腹痛1.发热：提示伴有炎症，如胆道感染、肝脓肿等发热：提示伴有炎症，如胆道感染、肝脓肿等2.黄疸：肝胆胰疾病及急性溶血性贫血等黄疸：肝胆胰疾病及急性溶血性贫血等3.休克：伴贫血
9、者内脏破裂；不伴贫血者胃肠穿休克：伴贫血者内脏破裂；不伴贫血者胃肠穿孔、肠梗阻、肠扭转、重症胰腺炎；心梗；中孔、肠梗阻、肠扭转、重症胰腺炎；心梗；中毒性菌痢；大叶性肺炎等毒性菌痢；大叶性肺炎等4.呕吐、反酸、腹泻：食管、胃肠病变或肝胆胰呕吐、反酸、腹泻：食管、胃肠病变或肝胆胰病变病变5.血尿：泌尿系疾病血尿：泌尿系疾病6.咳嗽咳痰：咳嗽咳痰：7.胸闷心悸：胸闷心悸：五、伴随症状及诊断思路五、伴随症状及诊断思路慢性腹痛慢性腹痛1.发热：慢性炎症或肿瘤发热：慢性炎症或肿瘤2.恶心、呕吐：多见于食管、胃十二指肠及胆道恶心、呕吐：多见于食管、胃十二指肠及胆道疾病，少数见于功能性消化不良。疾病，少数见于
10、功能性消化不良。3.腹泻：肠道慢性炎、肿瘤及肝胆胰疾病、腹泻：肠道慢性炎、肿瘤及肝胆胰疾病、IBS4.腹部包块：肿瘤或炎性包块等腹部包块：肿瘤或炎性包块等5.消化道出血：消化道出血：六、处理六、处理1.尽快明确病因，进行病因治疗尽快明确病因，进行病因治疗2.伴休克者，抗休克伴休克者，抗休克3.空腔脏器腹痛，可选用解痉剂空腔脏器腹痛，可选用解痉剂4.腹痛剧烈持续时间腹痛剧烈持续时间6小时以上，不排除内脏穿小时以上，不排除内脏穿孔者，剖腹探查。孔者，剖腹探查。第四节第四节 黄疸一、概述一、概述黄疸定义黄疸定义：血胆红素超过正常水平，导致皮肤、：血胆红素超过正常水平，导致皮肤、黏膜发生黄染的现象。黏
11、膜发生黄染的现象。胆红素正常值：胆红素正常值：17.1umol/L，34.2umol/L二、病因二、病因（一）溶血性黄疸（一）溶血性黄疸1.先天性：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多先天性：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症等。症等。2.后天性：自身免疫性、新生儿溶血、输血错误、后天性：自身免疫性、新生儿溶血、输血错误、药、毒物等。药、毒物等。（二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸 肝炎、肝硬化、肝癌、中毒性肝炎、急性传染肝炎、肝硬化、肝癌、中毒性肝炎、急性传染病、急性胰腺炎等病、急性胰腺炎等二、病因二、病因（三）阻塞性黄疸（三）阻塞性黄疸 各种原因引起的各种原因引起的肝内外胆管阻塞及肝内胆汁淤肝
12、内外胆管阻塞及肝内胆汁淤积积而发生的黄疸为阻塞性黄疸。而发生的黄疸为阻塞性黄疸。（四）先天性（体质性）黄疸（四）先天性（体质性）黄疸 非结合胆红素升高为主非结合胆红素升高为主 （1）Gilbert综合症综合症 （2）Criler-Najjar综合症：多见于新生儿综合症：多见于新生儿 结合胆红素升高为主结合胆红素升高为主 （1）Roter综合症综合症 （2）Dubin-Johnson综合症综合症三、临床特点三、临床特点（一）溶血性黄疸（一）溶血性黄疸1.轻度黄疸，柠檬色，不伴皮肤搔痒。轻度黄疸，柠檬色，不伴皮肤搔痒。2.急性发作时，发热、寒战、腰被酸痛、腹痛呕急性发作时，发热、寒战、腰被酸痛、腹
13、痛呕吐等。吐等。3.血红蛋白尿、贫血、急性肾功能衰竭。血红蛋白尿、贫血、急性肾功能衰竭。4.骨髓增生活跃骨髓增生活跃5.总胆红素升高不超过总胆红素升高不超过85umol/L，间接胆红素升，间接胆红素升高为主，尿胆原高。高为主，尿胆原高。三、临床特点三、临床特点（二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸1.浅黄色或金黄色，有时伴皮肤瘙痒。浅黄色或金黄色，有时伴皮肤瘙痒。2.有原发病的临床表现，严重时有出血倾向。有原发病的临床表现，严重时有出血倾向。3.多伴有肝功能异常多伴有肝功能异常4.胆红素改变：胆红素改变：（三）阻塞性黄疸（三）阻塞性黄疸1.暗黄，黄绿色或绿褐色，皮肤瘙痒明显。暗黄，黄绿色或绿褐色
14、，皮肤瘙痒明显。2.总胆固醇、总胆固醇、AKP等升高等升高3.胆红素改变胆红素改变四、伴随症状与诊断思路四、伴随症状与诊断思路明确黄染是否为黄疸所致；仔细问史、体检加以逻缉思明确黄染是否为黄疸所致；仔细问史、体检加以逻缉思维。维。1.发热：肝胆炎症、急性传染病、败血症、溶血、肿瘤发热：肝胆炎症、急性传染病、败血症、溶血、肿瘤2.腹痛：肝炎、肝癌、胆石症、胆道蛔虫、肿瘤腹痛：肝炎、肝癌、胆石症、胆道蛔虫、肿瘤3.消化不良：肝炎、胆囊炎、肿瘤消化不良：肝炎、胆囊炎、肿瘤4.肝肿大：肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝肝肿大：肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝5.脾肿大：肝硬化、肝炎、溶贫、败血症、急性传染病脾肿大：
15、肝硬化、肝炎、溶贫、败血症、急性传染病6.胆囊肿大：胆总管阻塞胆囊肿大：胆总管阻塞7.腹水：肝病腹水：肝病8.贫血：急性溶贫、慢性肝病贫血：急性溶贫、慢性肝病9.皮肤出血：败血症、重症肝炎等皮肤出血：败血症、重症肝炎等10.用药史及接触化学品史：抗结核药等，苯等。用药史及接触化学品史：抗结核药等，苯等。五、处理五、处理1.明确诊断明确诊断：仔细问史、体检及相关实验室器械：仔细问史、体检及相关实验室器械检查。检查。2.病因治疗：病因治疗：肝细胞性肝细胞性：溶血性溶血性:先天性溶贫输血治疗；后天性溶贫激先天性溶贫输血治疗；后天性溶贫激 素治疗素治疗 阻塞性：阻塞性：3.对症治疗对症治疗：消胆胺治疗皮肤瘙痒。：消胆胺治疗皮肤瘙痒。
