1、围麻醉期肺栓塞围麻醉期肺栓塞定义：定义：o 肺栓塞（肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是以）是以各种栓子（内源性或外源性）阻塞肺动脉系统各种栓子（内源性或外源性）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。o 其中，其中，99%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症塞症（pulmonary Thromboembolism,PTE）o 肺栓塞目前已成为重要的医疗保健问题。根据肺栓塞目前已成为重要的医疗保健问题。根据欧美国家的初步流行学资料显示，其发病率高，欧美国家的初步流行学资料显示，其发病率高，死亡率
2、高，漏诊与误诊情况严重。死亡率高，漏诊与误诊情况严重。o 在我国没有准确的流行病学资料，但肺栓塞绝在我国没有准确的流行病学资料，但肺栓塞绝非少见病，且近年来，有明显增加的趋势非少见病，且近年来，有明显增加的趋势。流流 行行 病病 学学发病率：发病率：美国：美国：每年每年65万万名美国人发生名美国人发生PE（3.53.5）6万万人死于人死于PE(高血压、心肌梗塞之后高血压、心肌梗塞之后)欧洲：年发病率欧洲：年发病率0.5-10.5-1国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？）国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？）欧美人种易发？饮食习惯不同？欧美人种易发？饮食习惯不同？发病相近，误、漏诊过多？发病相近
3、，误、漏诊过多？发病率：发病率：o 美国每年发病率美国每年发病率60706070万人，其发病率为心肌万人，其发病率为心肌梗塞发病一半，仅次于心脏病和脑血管病而梗塞发病一半，仅次于心脏病和脑血管病而居第三位。居第三位。n 日本发病率是美国日本发病率是美国1/51/5左右左右n 法国年发病数超过法国年发病数超过100,000100,000例例n 英国每年达英国每年达65,00065,000例（仅住院病人）例（仅住院病人）n 意大利则至少达意大利则至少达60,00060,000例例o 国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？）国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？）o 欧美人种易发？饮食习惯不同？欧美人种
4、易发？饮食习惯不同？o 发病相近，误、漏诊过多？发病相近，误、漏诊过多？o 我国尚无确切的流行病学资料。阜外医院报我国尚无确切的流行病学资料。阜外医院报告告900900例心脏疾患资料中，肺段以上大血管例心脏疾患资料中，肺段以上大血管栓塞者有栓塞者有100100例（例（11%11%），占风心病尸检的），占风心病尸检的29%29%，心肌病的，心肌病的26%26%，肺心病的，肺心病的19%19%，提示心，提示心肺血管疾患也常并发肺栓塞。有人报告肺栓肺血管疾患也常并发肺栓塞。有人报告肺栓塞占内科充血性心疾患的塞占内科充血性心疾患的10%-30%10%-30%，占器质，占器质性心疾患的性心疾患的5%-1
5、0%5%-10%，占全部住院患者，占全部住院患者2.5%-2.5%-6.5%-6.5%，甚至高达，甚至高达10%-14%10%-14%o 心脏瓣膜伴心力衰竭者约有心脏瓣膜伴心力衰竭者约有1/21/22/32/3发生肺发生肺栓塞；栓塞；o 老年骨折死亡患者中，高达老年骨折死亡患者中，高达50%-70%50%-70%并发肺并发肺栓塞；栓塞；o 肺栓塞中肺栓塞中80%-90%80%-90%为为4040岁以上患者。岁以上患者。死亡率（死亡率（极高极高）o美国：美国：10%10%的急性肺栓塞病人在的急性肺栓塞病人在1 1小时小时内死亡内死亡o日本：日本：8%8%的急性肺栓塞病人的急性肺栓塞病人2 2小时
6、内死小时内死亡亡病因：病因：o 肺栓塞多发生于中年以上病人，常见于胸、肺栓塞多发生于中年以上病人，常见于胸、腹大手术中，或术后短时间内。腹大手术中，或术后短时间内。血栓：o 促使静脉血栓形成的因素：o 1、血流缓慢2、创伤和感染并累及周围静脉3、血液易于凝结的倾向，如老年人、恶性肿瘤等4、血内溶解血栓的作用减弱。如病人有心瓣膜病充血性心力衰竭，血栓性静脉炎，长时间低血压，下肢静脉血回流淤滞（体位不当，妊娠，肿瘤压迫等）脂肪栓塞：o 骨折病人或长骨内手术，脂肪进入血循环，引起肺栓塞。血内脂滴经肺糖蛋白脂酶而分解为游离脂肪酸，还可引起肺组织和毛细血管内膜的损害骨粘合剂的应用：o 骨粘合剂俗称骨水泥
7、，置入骨髓腔，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动或因松动所引起的疼痛，故有利于病人早期活动o 进入骨髓腔，产热可高达8090。其单体具有挥发性，易燃，有刺激味，故室内空气必须通风良好，接触皮肤有刺激性和较大的毒性研究表明：o 骨粘合剂置入股骨髓腔内，髓内压急剧上升，将使髓内容包括脂肪，气栓和骨髓颗粒被挤入静脉而达肺循环，所以术中应严密观察并采取预防措施o（文献中有报道因松止血带后病人心搏骤停而死亡的教训，应引以为戒）空气栓塞：o 多发在颈、胸、脊髓手术时损伤大静脉，因静脉腔负压而使空气吸入，坐位手术（如颅后窝手术）更易发生气栓。此外，中心静脉穿刺术或加压输血时的粗疏也可产生气栓
8、。若空气超过40ML，病人可致死 羊水栓塞：o 常见于急产和剖腹产手术时，羊水进入母体血循环，临床所见者症状多数险恶，急性呼吸窘迫继而出现呼吸衰竭。急性肺栓塞的促发因素：o 1、腹部手术 5、肥胖o 2、恶性肿瘤 6、下肢静脉曲张o 3、心脏瓣膜病 7、盆腔或下肢肿瘤o 4、血液病 8、长期口服避孕药分类（按可诊断范围）分类（按可诊断范围）o 无临床症状肺栓塞无临床症状肺栓塞临床不能诊断临床不能诊断o 伴轻微临床症状肺栓塞伴轻微临床症状肺栓塞几乎不能诊断几乎不能诊断o 有明显临床症状肺栓塞有明显临床症状肺栓塞临床可诊断临床可诊断 急性广泛型肺栓塞（死亡率极高）急性广泛型肺栓塞（死亡率极高）急性
9、亚广泛型肺栓塞急性亚广泛型肺栓塞 慢性肺栓塞（伴肺动脉高压）慢性肺栓塞（伴肺动脉高压）急性肺栓塞的病理生理急性肺栓塞的病理生理 PE的病理生理学变化：的病理生理学变化：o 肺血管床的横截面积突然减少，右心后负肺血管床的横截面积突然减少，右心后负荷剧增，出现荷剧增，出现右心衰右心衰；同时气体交换障碍；同时气体交换障碍o 而左心前负荷降低，充盈不全，体循环低而左心前负荷降低，充盈不全，体循环低血压，血压，心源性休克心源性休克 肺栓塞肺栓塞肺动脉阻塞肺动脉阻塞 神经体液因素神经体液因素肺动脉收缩肺动脉收缩 支气管收缩支气管收缩肺动脉高压肺动脉高压 通气通气/血流比值失调血流比值失调急性右心衰急性右心
10、衰 低氧血症低氧血症 心搏出量减少心搏出量减少 休休 克克临床表现及诊断临床表现：o 取决于栓子的大小和肺血循环状态取决于栓子的大小和肺血循环状态o 无论是症状和体征对急性或慢性肺栓塞的诊断无论是症状和体征对急性或慢性肺栓塞的诊断都是非特异的和不敏感的。都是非特异的和不敏感的。o 常见症状：常见症状：突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、晕厥突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、晕厥n 呼吸症状呼吸症状69%、咳嗽、咳嗽46%、咯血、咯血41%、胸、胸痛痛39%、出汗、出汗22%、晕厥、晕厥19%、恶心呕吐、恶心呕吐13%、焦虑、焦虑12%体征体征:呼吸频快呼吸频快(16(16次次/分分)心动过速心动过速(100(1
11、00次次/分分)低血压低血压 肺动脉第二音亢进肺动脉第二音亢进 紫绀紫绀全身麻醉状态下全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱因的低，主要表现为突发的无诱因的低氧血症、循环异常氧血症、循环异常o 常见体症发生率：常见体症发生率：n 呼吸急促呼吸急促49%、心动过速、心动过速45%、紫绀、紫绀43%、湿罗音湿罗音36%、发热、发热25%、胸腔积液、胸腔积液23%、低血压或休克低血压或休克23%、心律失常、心律失常20%、胸膜、胸膜摩擦音摩擦音15%、P2亢进亢进14%、血栓性静脉炎、血栓性静脉炎13%、黄疸、黄疸12%诊断：o 外国尸检报告，肺栓塞漏诊率为67%，减少漏诊、误诊的主要条件是临床医生对
12、本病的认识有下列情况可考虑肺栓塞：o1、下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎o 2、原有疾病变然发生变化，呼吸困难加重；o 3、外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；o 4、晕厥发作；o 5、原因不明的呼吸困难，不能解释的休克；o 6、低热、ESR增快、黄疸、紫绀；o 7、心衰、洋地黄治疗效果不好；o 8、X线片楔形影；o 9、ECT肺灌注缺损；o 10 原因不明的肺动脉高压，右室肥大。生化学检查生化学检查:乳酸脱氢酶升高乳酸脱氢酶升高 白细胞增加、血沉加快白细胞增加、血沉加快 凝血及纤溶系统异常凝血及纤溶系统异常,血浆血浆D-D-二聚体二聚体 (但在手术后短期，血浆但在手术后短期，血浆D-
13、D-二聚体阳性并无特二聚体阳性并无特 殊诊断意义殊诊断意义)o 血清血清D D二聚体测定二聚体测定 D-D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物,诊断的敏感性很高诊断的敏感性很高,但特异性不强但特异性不强,因手术、因手术、外伤及心肌外伤及心肌 梗死等梗死等D D二聚体也可增加。二聚体也可增加。o 其意义是小于其意义是小于500ug/L500ug/L从提示无急性从提示无急性PEPE存在存在,有排除诊断的价值。有排除诊断的价值。动脉血气分析动脉血气分析:低氧血症低氧血症(约约80%的病人出现的病人出现)低碳酸血症低碳酸血症(约约93%的病人出现的病人出现)肺胞肺胞-
14、动脉氧分压差增大动脉氧分压差增大 X线胸片线胸片o 肺血管征象改变肺血管征象改变-近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张,扩张的肺扩张的肺动脉突然变细动脉突然变细;肺血流减少肺血流减少、透光度增加、透光度增加o 患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高o 肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变o 有近有近20%20%患者患者X X线胸片无异常发现线胸片无异常发现心电图心电图o肺性肺性P波波、电轴右偏、右胸导联、电轴右偏、右胸导联T波倒置波倒置oST段上升或下降段上升或下降o室性或室上性心律失常室性或室上性心律失常超声心动图超声心动图o 右心扩大右心扩大o 右室壁运动异常右室壁运动异
15、常o 肺动脉扩张及肺动脉内血栓肺动脉扩张及肺动脉内血栓(经食道超声敏经食道超声敏感性更高一些感性更高一些,但也仅限于叶肺动脉近端的但也仅限于叶肺动脉近端的血栓血栓)CT检查检查(螺旋螺旋CT)CT)o 为近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰地显示血为近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰地显示血管树管树o 肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损o 对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高(100%(100%）o 对细小肺动脉的分支，诊断率稍低，不过，与机对细小肺动脉的分支，诊断率稍低，不过，与机器性能关系更为密切器性能关系更为密切
16、 放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描o 肺灌注显像肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒静脉注射放射性核素标记微粒,显像为局部的血流缺损显像为局部的血流缺损(敏感性敏感性高、特异性低高、特异性低)o 肺通气显像肺通气显像:吸入放射性惰性气体吸入放射性惰性气体,显像为无显像为无通气缺损通气缺损o 两者相结合两者相结合,提高诊断率提高诊断率肺血管造影（肺血管造影（PEPE诊断的诊断的金标准金标准）o 多经股静脉穿刺多经股静脉穿刺,也可选择颈内静脉和锁骨也可选择颈内静脉和锁骨下静脉下静脉o 表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损o 在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介入在行导
17、管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介入治疗时治疗时,也必须先行肺动脉造影以确定血栓也必须先行肺动脉造影以确定血栓的位置和大小的位置和大小 治治 疗疗目的和原则目的和原则o 目的目的:维护生命体征的稳定维护生命体征的稳定;使肺血流再通使肺血流再通;并防止其进一步发展成慢性肺栓塞并防止其进一步发展成慢性肺栓塞o 原则原则:纠正右心功能不全纠正右心功能不全、治疗、治疗低血压与低血压与抗凝、溶栓治疗并行抗凝、溶栓治疗并行,同时纠正低氧血症、同时纠正低氧血症、止痛和抗心律失常止痛和抗心律失常o 当药物治疗难以奏效时当药物治疗难以奏效时,选择介入治疗或外选择介入治疗或外科治疗科治疗 急救治疗急救治疗 循环支持循
18、环支持:o 容量补充容量补充o 多巴胺或多巴胺或/和多巴酚丁胺和多巴酚丁胺,可使心脏指数低、血可使心脏指数低、血压正常的患者心脏指数增加压正常的患者心脏指数增加,而对肺循环阻力影而对肺循环阻力影响不著响不著o 合用阿拉明等合用阿拉明等,提升体循环灌注压提升体循环灌注压o 充分的监测充分的监测 急救治疗急救治疗 呼吸支持呼吸支持o 鼻导管吸氧鼻导管吸氧o 解除支气管痉挛解除支气管痉挛:2受体激动剂受体激动剂、氨茶碱等、氨茶碱等o 需机械通气的病人需机械通气的病人,需注意正压通气对循环需注意正压通气对循环功能的影响功能的影响 抗凝治疗抗凝治疗 目的目的:o 预防肺动脉血栓出现血栓延伸预防肺动脉血栓
19、出现血栓延伸o 抑制血栓行成中引起的神经抑制血栓行成中引起的神经、体液因子释放、体液因子释放o 阻止静脉血栓的发展阻止静脉血栓的发展抗凝药物抗凝药物 普通肝素普通肝素:o 首次首次5000单位单位,静脉注射静脉注射,此后此后500-1000单位单位/小时持续静滴小时持续静滴,将将APTT延长致对照值延长致对照值的的1.5-2倍倍o 使用时间为使用时间为7-10天天o 可明显提高可明显提高PE的生存率的生存率肝素使用的禁忌症肝素使用的禁忌症o 脑出血脑出血o 消化道出血的急性期消化道出血的急性期o 颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形相对禁忌症相对禁忌症o 既往有出血性疾病既往有出血性疾病o 产后产后o
20、 大手术后大手术后 另外另外,肝肾功能不全者肝肾功能不全者,减量使用减量使用抗凝药物抗凝药物 低分子肝素低分子肝素o 4000-8000单位单位,皮下注射皮下注射,2次次/日日o 对血小板功能影响小对血小板功能影响小o 出血倾向发生少出血倾向发生少o 个体差异小个体差异小抗凝药物抗凝药物 华法令华法令o 主要目的在于预防主要目的在于预防PEPE复发、预防静脉血栓的复发、预防静脉血栓的延伸延伸o 起效慢起效慢,2-3,2-3天天o 副作用也是出血副作用也是出血,另外对妊娠初期胎儿发育有另外对妊娠初期胎儿发育有影响影响 溶栓治疗溶栓治疗 适应症适应症:o 广泛型急性肺栓塞广泛型急性肺栓塞(两支以上
21、肺叶动脉或相两支以上肺叶动脉或相当范围当范围)o 非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功能非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功能异常异常,抗凝治疗无效抗凝治疗无效 溶栓治疗溶栓治疗 禁忌症禁忌症o 消化道溃疡伴出血消化道溃疡伴出血o 脑出血脑出血o 脑血管疾病或脊髓疾病术后脑血管疾病或脊髓疾病术后溶栓药物o 组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小小时内静脉滴注时内静脉滴注o 链激酶链激酶:负荷量负荷量25万单位万单位,30分静脉注射分静脉注射,然然后后10万单位万单位/h,连续连续24h静脉给药静脉给药o 尿激酶尿激酶:负荷量负荷量4400单位单位/kg,10分静脉注分静脉注射射,然后然后4400单位单位/kg/h,连续连续12-24h静静脉给药脉给药 PE的介入治疗的介入治疗 o 急性肺栓塞导管溶栓术急性肺栓塞导管溶栓术o 急性肺栓塞导管吸栓术急性肺栓塞导管吸栓术o 急性肺栓塞导管急性肺栓塞导管、导丝碎栓术、导丝碎栓术PEPE介入治疗的适应症介入治疗的适应症o 急性广泛型肺栓塞急性广泛型肺栓塞o 伴血流动力学不稳定伴血流动力学不稳定,特别是有心源性休克或特别是有心源性休克或右心功能不全患者右心功能不全患者o 药物溶栓疗法失败或具有禁忌药物溶栓疗法失败或具有禁忌 前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍前提条件是具有实施介入治疗的专业队伍谢谢各位!
