1、2023-2-11南阳医专外科教研室 围围手手术术期期处处理理2023-2-11南阳医专外科教研室 概念概念n围手术期（围手术期（the perioperative period）：从病人因需要手术治疗而入院到出院为止从病人因需要手术治疗而入院到出院为止n围手术期处理（围手术期处理（perioperative management）：围手术期处理是以手术围手术期处理是以手术为中心为中心,包含着手术前、中、后三个阶段的包含着手术前、中、后三个阶段的处理处理.术前期可短至数分钟术前期可短至数分钟,亦可能数周；亦可能数周；术后期因不同疾病及术式而不同。术后期因不同疾病及术式而不同。严于术前严于术前
2、慎于术中慎于术中 善于术后善于术后2023-2-11南阳医专外科教研室n二、外科手术临床分类二、外科手术临床分类n三、术前一般准备三、术前一般准备n四、术前特殊准备四、术前特殊准备 第一节第一节 手术前准备手术前准备 Preoperative preparationPreoperative preparation2023-2-11南阳医专外科教研室 (一一)病史与查体病史与查体 (二二)辅助检查辅助检查 (三三)病人手术耐受性分类病人手术耐受性分类 1.耐力较好耐力较好 2.耐力较差耐力较差2023-2-11南阳医专外科教研室外科手术临床分类外科手术临床分类n术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围
3、的大小有密切关系。按照手术的期限性，大致可分为三种：n（1）急症手术；）急症手术；n（2）限期手术；）限期手术；n（3）择期手术）择期手术。2023-2-11南阳医专外科教研室2023-2-11南阳医专外科教研室2023-2-11南阳医专外科教研室2023-2-11南阳医专外科教研室一般准备一般准备1、心理准备、心理准备术前谈话（知情权）术前谈话（知情权）心理疏导心理疏导签署各种知情同意书签署各种知情同意书2023-2-11南阳医专外科教研室 2023-2-11南阳医专外科教研室一般准备一般准备2、生理准备、生理准备（1）适应性训练：体位、大小便、咳嗽、咳）适应性训练：体位、大小便、咳嗽、咳痰
4、、呼吸等；特殊训练：张口呼吸、俯卧痰、呼吸等；特殊训练：张口呼吸、俯卧等。术前两周停止吸烟等。术前两周停止吸烟（2）输血和输液：根据病情，有备无患）输血和输液：根据病情，有备无患。2023-2-11南阳医专外科教研室一般准备一般准备-生理准备生理准备（3）预防感染：）预防感染：增强体质，避免和纠正增强体质，避免和纠正引起抗感染能力下降的因素；引起抗感染能力下降的因素；及时处及时处理已有的感染；理已有的感染；避免与感染患者接触。避免与感染患者接触。手术区域的清洁；手术区域的清洁；预防应用抗生素预防应用抗生素等。等。2023-2-11南阳医专外科教研室一般准备一般准备-生理准备生理准备预防应用抗生
5、素的指证：预防应用抗生素的指证：涉及感染灶或接近感染区域的手术；涉及感染灶或接近感染区域的手术；肠道手术肠道手术操作时间长、创伤大的手术；操作时间长、创伤大的手术；开放性创伤创面污染或有广泛软组织损伤；创开放性创伤创面污染或有广泛软组织损伤；创伤至实施清创的间隔时间较长或清创所需时间伤至实施清创的间隔时间较长或清创所需时间较长；以及难以彻底清创者。较长；以及难以彻底清创者。癌肿手术癌肿手术涉及大血管的手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术需要植入人工制品的手术器移植术器移植术2023-2-11南阳医专外科教研室一般准备一般准备-生理准备生理准备（4）营养支持：对较大的择期或限期手术病人，应
6、提前一）营养支持：对较大的择期或限期手术病人，应提前一周左右给予充足的营养。周左右给予充足的营养。（5）胃肠道准备：）胃肠道准备：饮食准备饮食准备 一般性手术：禁水禁食，成人从术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，胃肠道手术者，术前12日开始进流质饮食，幽门梗阻病人：幽门梗阻的病人，术前进行洗胃。肠道准备肠道准备一般性手术：术前一日应作肥皂水灌肠。结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨清洁灌肠，并于术前23天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。注意营养及水、电解质平衡。注意营养及水、电解质平衡。2023-2-11南
7、阳医专外科教研室一般准备一般准备-生理准备生理准备（6）其他准备：）其他准备：失眠、紧张失眠、紧张镇静剂镇静剂 体温升高、月经来潮体温升高、月经来潮推迟手术推迟手术 排空尿液排空尿液 取下义齿取下义齿 插尿管、胃管等插尿管、胃管等2023-2-11南阳医专外科教研室一般准备一般准备3、完善术前检查、完善术前检查 血血Rt、尿、尿Rt、血生化、出凝血检查、血生化、出凝血检查、肝功、肝功、HBV、HCV、HIV等检查等检查 胸透、心电图检查等胸透、心电图检查等 其他特殊检查其他特殊检查2023-2-11南阳医专外科教研室特殊准备特殊准备1、营养不良：、营养不良：血浆白蛋白血浆白蛋白=3035g/L
8、饮食补充饮食补充 血浆白蛋白血浆白蛋白30g/L静脉补充静脉补充2、脑血管病：、脑血管病：危险因素：年龄大、高血压、冠心病、危险因素：年龄大、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟等。糖尿病、吸烟等。近期脑卒中者，手术应推迟近期脑卒中者，手术应推迟2周，最好周，最好6周。周。2023-2-11南阳医专外科教研室特殊准备特殊准备3、心血管病：、心血管病：高血压高血压160/100mmHg可行手术可行手术 血压过高：药物控制，并稳定在一定水平。血压过高：药物控制，并稳定在一定水平。2023-2-11南阳医专外科教研室纠正水电失衡纠正水电失衡纠正贫血纠正贫血纠正心律失常纠正心律失常急性心梗：急性心梗：6月内不
9、择期手术月内不择期手术 心衰在控制心衰在控制4周后手术周后手术4、心脏病、心脏病特殊准备特殊准备2023-2-11南阳医专外科教研室5、肺部疾病（呼吸功能不全）、肺部疾病（呼吸功能不全）应用支气管扩张剂应用支气管扩张剂蒸汽雾化吸入蒸汽雾化吸入控制急、慢性感染控制急、慢性感染注意麻醉前给药注意麻醉前给药（阿托品等）（阿托品等）特殊准备特殊准备2023-2-11南阳医专外科教研室n给予高糖、蛋白质给予高糖、蛋白质n少量多次给新鲜血少量多次给新鲜血n补充维生素（补充维生素（K类、类、B、C)n营养不良、腹水、黄疸、急性肝炎不宜择营养不良、腹水、黄疸、急性肝炎不宜择期手术期手术6、肝脏疾病、肝脏疾病特
10、殊准备特殊准备2023-2-11南阳医专外科教研室特殊准备特殊准备7、肾脏疾病、肾脏疾病 危险因素：术前尿素氮和肌酐升高、危险因素：术前尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、年老、术中低血压、夹充血性心力衰竭、年老、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓血症、使用肾毒性药物等。闭腹主动脉、脓血症、使用肾毒性药物等。最大限度的改善肾功能，避免使用肾最大限度的改善肾功能，避免使用肾毒性药物。毒性药物。2023-2-11南阳医专外科教研室特殊准备特殊准备8、糖尿病：、糖尿病：（1）仅以饮食控制者，术前不需特殊准备。）仅以饮食控制者，术前不需特殊准备。（2）口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前）口服降糖药的病人，
11、应继续服用至手术的前一天晚上。若服用长效降糖药，应在术前一天晚上。若服用长效降糖药，应在术前23天天停药。停药。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素以维禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素以维持血糖稍高状态持血糖稍高状态。（3）伴有酮症酸中毒的病人需接受急症手术时，）伴有酮症酸中毒的病人需接受急症手术时，尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡等。尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡等。（4）术中行血糖监测，给予胰岛素控制血糖。）术中行血糖监测，给予胰岛素控制血糖。2023-2-11南阳医专外科教研室 第二节第二节 术后处理术后处理 Postoperative management n经过充分的术
12、前准备手术成功进行，术后病人送入病房，意味着术后处理工作的开始。2023-2-11南阳医专外科教研室n术后医嘱术后医嘱n监测监测n卧位卧位n静脉输液静脉输液n饮食饮食n活动活动n管道及引流物管道及引流物n缝线拆除缝线拆除术后处理常规处理2023-2-11南阳医专外科教研室n术后医嘱术后医嘱 包括诊断、手术记录的书写、监测方法包括诊断、手术记录的书写、监测方法和治疗措施和护理级别等，例如止痛、抗和治疗措施和护理级别等，例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液，各种管生素应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。道、插管、引流物、吸氧等处理。2023-2-11南阳医专外科教研室
13、术后医嘱术后医嘱2023-2-11南阳医专外科教研室监测 对于施行中、小型手术而情况平稳的病人，手术当日每隔24小时测定脉搏、呼吸和血压1次，大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，必须密切观察，每3060分钟就应测定1次，并予记录。病情不稳定，或特殊手术后的病人，应送入监护病室，随时监测心率、血压、血氧分压等生理指标，直到病人情况稳定。要特别注意呼吸道梗阻，伤口、胸腹腔以及胃肠道出血和休克等的早期表现，找出原因，及时处理。2023-2-11南阳医专外科教研室2023-2-11南阳医专外科教研室卧位卧位 手术后，应根据麻醉及病人的全身状况，术式，疾病的性质等选择卧式，使病人处于舒适和便于活动的体
14、位。全身麻醉而尚未清醒的病人 平卧侧头位蛛网膜下腔麻醉病人 去枕平卧位12小时颅脑手术颅脑手术脊柱脊柱,臀部手术臀部手术颈胸手术颈胸手术腹部手术腹部手术休克病人休克病人2023-2-11南阳医专外科教研室低半坐卧位 高半坐卧位2023-2-11南阳医专外科教研室 n静脉输液 静脉输液 输液量、成分与速度，取决于手术大小、器官功能状态与病病性质。2023-2-11南阳医专外科教研室饮食饮食待肠道蠕动恢复，待肠道蠕动恢复，肛门排气后肛门排气后，可以开始进水和少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食。（3、6、9概念）概念）2023-2-11南阳医专外科教研室术后处理术后处理活动活动 根据病情、尽早活动
15、根据病情、尽早活动。2023-2-11南阳医专外科教研室管道及引流物2023-2-11南阳医专外科教研室2023-2-11南阳医专外科教研室2023-2-11南阳医专外科教研室缝线拆除缝线拆除2023-2-11南阳医专外科教研室拆线时间拆线时间n一般头、面、颈部在一般头、面、颈部在45日拆线日拆线n下腹部、会阴部下腹部、会阴部67日日n胸部、上腹部、背部、臀部胸部、上腹部、背部、臀部79日日n四肢四肢1012日，减张缝线日，减张缝线14日日n青少年病人可缩短拆线时间青少年病人可缩短拆线时间n年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可采年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可采用间隔拆线。用间隔拆
16、线。2023-2-11南阳医专外科教研室切口愈合记录切口愈合记录n手术缝合的切口分三类：手术缝合的切口分三类：类：清洁切口。类：清洁切口。类：可能污类：可能污染切口。染切口。类：污染切口。类：污染切口。n伤口愈合分三级：伤口愈合分三级：甲级愈合：甲级愈合：愈合优良，无不良反应。愈合优良，无不良反应。乙乙级愈合级愈合：有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化：有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。脓。丙级愈合：丙级愈合：切口化脓，切开引流。切口化脓，切开引流。n记录方式：记录方式：2023-2-11南阳医专外科教研室2023-2-11南阳医专外科教研室1、发热、发热n发热可能是术后最常
17、见的症状发热可能是术后最常见的症状，一一般升高幅度在般升高幅度在1.0左右左右持续持续2-3天左右。天左右。n如体温升高幅度过大，或恢复接近如体温升高幅度过大，或恢复接近正常后再度发热，或发热持续不退，正常后再度发热，或发热持续不退，就应寻找原因。就应寻找原因。n可能的原因是感染、致热原、脱水等。术后24小时以内发热，要警惕感染的可能，留置导尿管并发尿路感染；手术切口和肺部感染，如果发热持续不退，要密切注意是否由更为严重的并发症所引起，如腹腔内术后残余脓肿等。2023-2-11南阳医专外科教研室 2、疼痛：、疼痛：麻醉作用消失后，切口皮肤受到刺激时会出现疼痛，切口疼痛在术后最初24小时内最剧烈
18、，23日后疼痛明显减轻。切口持续疼痛，切口持续疼痛，或在减轻后再度加重，可能是或在减轻后再度加重，可能是切口血肿，炎症乃至脓肿形成，切口血肿，炎症乃至脓肿形成，应仔细检查，及时处理。应仔细检查，及时处理。处理原则：应指导病人在咳嗽、翻身、活动肢体时，应用手按抚伤口部位，以减少对切口张力刺激引起的疼痛。常常用的药物有吗啡、哌替啶、芬用的药物有吗啡、哌替啶、芬太尼。太尼。2023-2-11南阳医专外科教研室n3、恶心、呕吐：术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应，待麻醉作用消失后，即可停止。处理原则：除了应用镇静、镇吐药物减轻症状外，应着重查明原因如是否有糖尿病、颅内压增高、尿毒症等，进行针对性治疗。
19、2023-2-11南阳医专外科教研室4、腹胀：术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排出所致。随着胃肠道蠕动恢复，肛门排气后，即可自行缓解。如手术后已数日而仍未排气，兼有腹胀，没有肠鸣音，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至出现气过水声或金属音者，是早期肠粘连或其他原因所引起的机械性肠梗阻，应作进一步检查和处理。处理原则：可应用持续胃肠减压，放置肛管，以及高渗溶液低压灌肠等。2023-2-11南阳医专外科教研室5、呃逆：手术后发生呃逆者并不少见，多为暂时性，但有时可为顽固性。呃逆的原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。处理原则：手术后早期
20、发生者，可采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物等措施，施行上腹部手术后，如果出现顽固性呃逆，要特别警惕吻合口或十二指肠残端漏，导致膈下感染之可能。2023-2-11南阳医专外科教研室 6、尿潴留：手术后尿潴留可引起尿路感染。凡是手术后68小时尚未排尿，都应在下腹部耻骨上区作叩诊检查，如发现有明显浊音区，即表明有尿潴留，应及时处理。2023-2-11南阳医专外科教研室 处理原则：应安定病人情绪、焦急、紧张更会加重括约肌痉挛，使排尿困难。如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部热敷、轻柔按摩，用止痛镇静药解除切口疼痛，都能促使病人自行排尿。如采用上述措施
21、无效，则可在严格无菌技术下进行导尿。尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过500ml者，应留置导尿管12日，有利于膀胱壁的迫尿肌恢复收缩力。2023-2-11南阳医专外科教研室 术后处理-术后并发症的防治2023-2-11南阳医专外科教研室术后出血 术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落等，都是造成术后出血的原因。临床表现和诊断：术后出血可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。2023-2-11南阳医专外科教研室 切口感染 切口感染是指因清洁切口和可能污染切口并发感染。切口感染的原除了细菌侵入外，还受血肿、异物、局部组织血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影响。临床表现和诊
22、断：术后34日，切口疼痛加重或减轻后又加重，并伴有体温升高，脉率加速，白细胞计数增高，即提示切口可能感染。体格检查时，可发现切口局部有红、肿、热和压痛，或有波动感等典型体征，有疑问时，可以作局部穿刺，或拆除部分缝线后用血管钳撑开，进行观察。2023-2-11南阳医专外科教研室 肺不张和肺部感染 临床表现和诊断：多数为老年、体弱者，尤其是长期吸烟嗜好的病人。表现为术后早期发热、呼吸和心率增快等。胸部叩诊时，常在肺底部可以发现浊音或实音区，听诊时有局限性湿性罗音，呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音。胸部X线检查，出现典型的肺不张征象。2023-2-11南阳医专外科教研室2023-2-11南阳医专外科教
23、研室 尿路感染 尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因，感染可起自膀胱炎，上行感染引起肾盂肾炎。临床表现和诊断：急性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难。尿液检查有较多的红细胞和脓细胞。急性肾盂肾炎多见于女性，主要表现为发冷发热，肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿作镜检可见大量白细胞和细菌。尿液培养可以明确菌种。2023-2-11南阳医专外科教研室 切口裂开 临床表现和诊断：切口裂开常发生于术后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体自切口流出。切口裂开分为完全和部分裂开；前者，切口全层裂开；后者，除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部破裂。2023-2-11南阳医专外科教研室 谢谢！谢谢！
