1、第三十一章第三十一章颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理 颅脑损伤约占全身损伤的颅脑损伤约占全身损伤的15%，颅脑损伤可分为颅脑损伤可分为:头皮损伤、头皮损伤、颅骨骨折颅骨骨折 脑损伤脑损伤第一节第一节 头皮损伤头皮损伤【头皮解剖概要【头皮解剖概要】分为五层：分为五层：各层的特点各层的特点【头皮损伤类型【头皮损伤类型】o 头皮血肿：头皮血肿：分分 为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿 处处 理：理：小血肿自行吸收无需特殊处理。小血肿自行吸收无需特殊处理。血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。o 头皮裂伤：头皮裂伤：出血多、易休克
2、出血多、易休克 处处 理：局部压迫止血，及早清创缝合。理：局部压迫止血，及早清创缝合。o 头皮撕脱伤：头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性 或疼痛性休克。或疼痛性休克。处处 理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。第二节第二节 颅骨骨折颅骨骨折定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义 不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内内 血肿及颅内感染。血肿
3、及颅内感染。按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折 按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折 按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合 性骨折性骨折解剖概要解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分颅骨分为颅盖和颅底两部分骨折机制骨折机制【临床表现及诊断【临床表现及诊断】（一）颅盖骨折（一）颅盖骨折1.线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血惕脑损伤及颅内出血,“X”或或“CT”可以确诊。可以确诊。2.凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区
4、，如凹凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或或“CT”可协助诊断。可协助诊断。（二）颅底骨折（二）颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝颅前窝 鼻漏鼻漏 眶周、球结膜下（眶周、球结膜下（“熊猫眼熊猫眼”征）征）嗅神经、视神经嗅神经、视神
5、经颅中窝颅中窝 鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏 乳突区（乳突区（Battle征）征）面神经、听神经面神经、听神经颅后窝颅后窝 无无 乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁 少见少见 【处理原则【处理原则】（一（一）颅盖骨折：颅盖骨折：1.线性骨折：线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2.凹陷性骨折：凹陷性骨折：如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。（二（二）颅底骨折：颅底骨折：重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经 损伤等合并症。损伤等合并症。【护理评估护理评估】1.1.健康史健康史 2.
6、身体状况身体状况：了解病人目前的症状、体征，判断受了解病人目前的症状、体征，判断受 伤严重程度。伤严重程度。明确有无脑脊液漏。明确有无脑脊液漏。了解了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质，检查结果，确定骨折部位和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。注意有无骨折引起的继发性损伤。3.3.心理社会状况心理社会状况【护理诊断护理诊断】1、有感染的危险：、有感染的危险：与脑脊液外漏有关。与脑脊液外漏有关。2、知识缺乏：、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求 及预防感染方面的相关保健知识。及预防感染方面的相关保健知识。3、潜在并发症：、潜在并发症：颅内出血、颅内压增高
7、、颅内低压综合征。颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。【护理措施护理措施】（一）防止颅内感染（一）防止颅内感染q保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。q在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。q避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。颅内压骤然
8、升降导致气颅或脑脊液逆流。q严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止 耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。q密切观察有无颅内感染迹象。密切观察有无颅内感染迹象。q根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位到停止脑脊液漏维持特定的体位到停止脑脊液漏35天天（三）病情观察：（三）病情观察：有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征【健健 康康 教教 育育】告诉病人如何摆放体位，劝
9、告病人勿挖鼻、抠耳，告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需一般成人需25年，小儿需年，小儿需1年。若有颅骨缺损，年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术可在伤后半年左右作颅骨成形术。第三节第三节 脑脑 损损 伤伤 一、概一、概 述述 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经的损伤。脑神经的损伤。【分类分类】（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：（一）根据受伤后脑组织是否与外界
10、相通分为：开放性和闭合性脑损伤。开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。二、脑二、脑 震震 荡荡 脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过持续数秒或数分钟，不超过3030分钟，清醒后大多数分钟，清醒后大多数不能回忆受伤不能回忆受伤及及当时的情况，称当时的情
11、况，称逆行性遗忘逆行性遗忘。常有。常有头痛、恶心、呕吐等症状。头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体检查，无阳性体征。征。【处理原则处理原则】无需特殊处理，卧床休息无需特殊处理，卧床休息12周，适周，适当镇静、镇痛处理。当镇静、镇痛处理。三、脑挫裂伤三、脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，【病理生理病理生理】脑水肿高峰期在伤后脑水肿高峰期在伤后3-43-4天，可能有癫天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症痫、脑积水及脑萎缩等后遗症【临床表现和诊断临床表现和诊断】:1 1、意识障碍、意识障碍 2 2、局灶症状和体征、局灶症状和体征 3 3、头痛、呕吐、头痛
12、、呕吐 4 4、颅内压增高和脑疝；、颅内压增高和脑疝；5 5、特殊类型：脑干损伤、特殊类型：脑干损伤 6 6、诊断依、诊断依“CT”和和“MRI”检查检查 【处理原则处理原则】：（一）（一）以非手术治疗为主。以非手术治疗为主。一般处理一般处理 防治脑水肿防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复促进脑功能恢复 应用营养神经药。应用营养神经药。（二）手术治疗：（二）手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 术。术。四、颅内血肿四、颅内血肿
13、颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。时处理，可引起脑疝危及生命。据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。肿和脑内血肿。据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天天内）、亚急性（内）、亚急性（3天天3周）、慢性（周）、慢性（3周以上）周以上）2 2、硬脑膜下血肿：硬脑膜下血肿：血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜
14、下血肿。分急性、慢性硬膜下血肿。1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现临床表现 意识障碍意识障碍 典型有中间清醒期典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿处理：确诊后手术清除血肿3、脑内血肿：、脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CTCT”确确诊后，行手术清除术。诊后，行手术清除术。五、护理五、
15、护理 【护理评估】：【护理评估】：（一）（一）健康史健康史（二）（二）身体状况身体状况（三）（三）心理和社会支持情况心理和社会支持情况 【护理诊断【护理诊断/问题问题】1.意识模糊意识模糊/昏乱昏乱 与脑损伤、颅内压增高有关与脑损伤、颅内压增高有关2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。呕吐、高热等有关。4.有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。障碍及长期卧床有关。5.潜在并发症：颅
16、内压增高、脑疝及癫痫发作。潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。【护理措施【护理措施】（一）现场急救（一）现场急救保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅妥善处理伤口妥善处理伤口防治休克防治休克做好护理记录做好护理记录（二）病情观察（二）病情观察1.意识意识2.生命体征生命体征3.神经系统病征神经系统病征 4.其他其他 1、意识意识 传统方法：传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态意识状态 语言刺激反应语言刺激反应 痛刺激反应痛刺激反应 生理反应生理反应 大小便能否自理大小便能否自理 配合检查配合检查清醒清醒 灵敏灵敏 灵敏灵敏 正常正常 能能
17、 能能模糊模糊 迟钝迟钝 不灵敏不灵敏 正常正常 有时不能有时不能 尚能尚能浅昏迷浅昏迷 无无 迟钝迟钝 不能不能 不能不能 不能不能昏迷昏迷 无无 无防御无防御 减弱减弱 不能不能 不能不能深昏迷深昏迷 无无 无无 无无 不能不能 不能不能 Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。分，分数越低表明意识障碍越严重。2 2、生命体征、生命体征 病人伤后可出现持续的生命
18、体征紊乱。监病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。搏，最后测血压。3 3、神经系统病征、神经系统病征:有定位意义有定位意义 A、瞳孔变化：瞳孔变化：B、锥体束征：锥体束征：4.其他其他 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意表现或脑疝先兆。注意CT和和MRI扫描结果及颅扫描结果及颅内压监测情况。内压监测情况。（三）昏迷护理（三）昏迷护理q保持呼吸道通畅：清理
19、分泌物、气管插管或切开、保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温室度、使用抗生素；适宜的温室度、使用抗生素；q保持正确体位：头部抬高保持正确体位：头部抬高15-3015-30，使头与脊柱同，使头与脊柱同一直线；一直线；q营养：使用多种方法加强营养；营养：使用多种方法加强营养；预防并发症预防并发症压疮；压疮；泌尿系统感染；泌尿系统感染；肺部感染；肺部感染；暴露性角膜炎；暴露性角膜炎；关节挛缩、肌萎缩。关节挛缩、肌萎缩。（四）对抗脑水肿、降低颅内压（四）对抗脑水肿、降低颅内压（五）躁动的护理（五）躁动的护理【健康教育【健康教育】1.心理指导心理指导2.外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。单独外出、登高、游泳等，以防意外。3.3.康复训练康复训练
