1、脊柱骨髓瘤脊柱骨髓瘤 骨髓瘤特点骨髓瘤特点n起源于骨髓中分泌免疫球蛋白的浆细胞的恶性肿瘤n好发于成人有红骨髓的部位：颅骨、髂骨、肋骨、长骨的干骺端和脊柱n占脊柱原发肿瘤的10，腰椎多见 n好发年龄：4060岁n男女比例：2:1 n脊柱最常见的原发恶性骨肿瘤脊柱最常见的原发恶性骨肿瘤骨髓瘤诊断骨髓瘤诊断 （WHO诊断标准，诊断标准，2001）主要标准主要标准骨穿示浆细胞0.30（30%）活检为浆细胞瘤M蛋白IgG35g/L，IgA20g/L，尿本周氏蛋白1g/24h次要标准次要标准骨穿浆细胞0.10-0.30（10%-30%）M蛋白未达标准溶骨性病变Ig较正常减少50%，IgG6g/L，IgA1
2、g/L，IgM0.5g/L具有主要标准1项以上或具有3项次要标准（必须有前2项）均可确诊为骨髓瘤杨慧华等报道杨慧华等报道2929例多发性骨髓瘤临床表现例多发性骨髓瘤临床表现 首发症状为骨疼痛17例(58.6%)，其中腰背部疼痛11例(37.9%)，胸肋痛5例(17.2%)，颈肩痛1例(3.4%)；食欲缺乏8例(27.6%)，其中伴恶心、呕吐5例(17.2%)；发热5例(17.2%)，其中伴乏力4例(13.8%)；胸闷、心悸4例(13.8%)；下肢水肿3例(10.3%)；牙龈出血伴全身淤斑1例(3.4%)；额前肿物1例(3.4%)误诊率误诊率74.4%极易误诊、漏诊极易误诊、漏诊n误诊率：541
3、00%n腰痛：腰肌劳损、腰椎间盘突出、腰椎结核 骨质疏松症、类风湿性关节炎、骨转移瘤n顽固性头痛：血管神经性头痛n蛋白尿、血尿：肾炎、肾肿瘤n贫血：缺铁性贫血、再障、巨幼、白血病n肝功能异常：慢性肝炎n其他：外伤性骨折、肺癌、肺感染尚志中.多发性骨髓瘤发病率的宏观状况与诊断率提高问题.中华放射学杂志.1995,29:79-80.误诊、漏诊原因分析误诊、漏诊原因分析n临床表现多样，无特异性n对本病缺乏警惕n对复杂多样的临床表现未作全面而细致的分析n忽略的骨髓瘤呈灶性分布和瘤细胞变异大的特点高度警惕骨髓瘤高度警惕骨髓瘤 n中年以上患者n原因不明的腰痛、骨痛、蛋白尿、贫血、ESR快、发热、肝肾功能损
4、伤者n及早进行：骨穿（反复多部位）X-ray、CT、MRI 血清蛋白电泳检查X-rayn骨质疏松，穿凿样、虫蚀状骨破坏，膨胀性改变，椎体压缩性骨折n只能反映晚期及较大病变n诊断敏感性差、易漏诊CTn穿凿样、虫蚀状骨破坏位于椎体内，有的伴软组织肿块，骨质疏松n可显示椎体或附件骨破坏n难以全面观察全脊柱病变MRIn骨破坏区呈弥漫性灶状、斑片状，病灶大小相近nT1低信号、T2中等信号或略高信号n病变异常信号与正常骨髓信号夹杂存在（椒盐征）n椎间盘无受累n可早期发现骨髓瘤，是最佳诊断方法MRI椒盐征椒盐征T2加权像黑白相间斑点状异常信号胸8椎体骨髓瘤腰4椎体骨髓瘤T8 骨髓瘤骨髓瘤 转移瘤转移瘤骨破坏
5、形态骨破坏形态穿凿样、边界锐利穿凿样、边界锐利边界模糊边界模糊骨破坏数量骨破坏数量范围较广、大小接近范围较广、大小接近范围局限、大小不一范围局限、大小不一病灶间区域病灶间区域疏松明显、皮质菲薄疏松明显、皮质菲薄病灶之间骨密度正常病灶之间骨密度正常MRI信号信号T1低、低、T2高混杂信号高混杂信号T1低、低、T2低或等混杂信号低或等混杂信号椎弓根椎弓根早期很少侵犯椎弓根早期很少侵犯椎弓根常有椎弓根侵犯常有椎弓根侵犯受累部位受累部位全椎体受累楔形、双凹形、全椎体受累楔形、双凹形、扁平、膨胀性改变、病理性骨折扁平、膨胀性改变、病理性骨折最先侵犯椎体后部最先侵犯椎体后部与转移瘤的鉴别与转移瘤的鉴别与结
6、核的鉴别结核结核骨髓瘤骨髓瘤椎间隙椎间隙 变窄变窄有有 无无 骨破坏形态骨破坏形态 不规则虫蚀样和囊状骨质破不规则虫蚀样和囊状骨质破坏坏 穿凿样溶骨性破坏，边穿凿样溶骨性破坏，边缘清楚，病变呈片状缘清楚，病变呈片状 破坏周边硬化破坏周边硬化 有有无无骨破坏范围骨破坏范围 不太广泛不太广泛 广泛广泛 椎旁椎旁多有椎旁脓肿多有椎旁脓肿 较少出现软组织影较少出现软组织影广泛性骨质疏松广泛性骨质疏松 无无有有附件破坏附件破坏 少见少见 多见多见 穿刺活检 早期确诊骨髓瘤的重要手段治疗治疗n化疗与放疗仍是主要治疗手段n首选化疗，辅助放疗 n因预后相对较好，近来多数学者主张积极手术n手术目的：解除压迫、重
7、建稳定性、改善生活质量手术治疗n没有证据显示手术治疗可以延长患者存活时间n尽可能切除或减小病灶，便于进一步放化疗n病变位于单个脊椎的前方或后方，前路椎体切除或后路椎板切除n病变为多节段，多选择后路椎板减压内固定术n女性，46岁n腰部疼痛活动受限4年，加重2个月n行走100出现双下肢无力n腰椎活动受限，腰4棘突压痛、叩痛 n双下肢肌力、感觉正常病例病例1实验室检查实验室检查项目实验结果参考范围白蛋白42.937-53 g/L球蛋白27.920-30 g/L谷丙转氨酶85.70-43 U/L碱性磷酸酶12635-120 U/L谷草转氨酶45.20-43 U/L钙2.262.1-2.7 mmol/L磷1.190.8-1.6 mmol/L白细胞3.994-10109/L血红蛋白119110-170 g/L血小板205100-300109/L尿蛋白阴性阴性术前术前X-ray术前术前MRI与与CTCT导引腰导引腰4椎体穿刺活检椎体穿刺活检诊断？治疗？诊断？治疗？转移瘤？骨巨细胞瘤？转移瘤？骨巨细胞瘤？前后联合腰前后联合腰4椎体全切脊柱重建术椎体全切脊柱重建术术后病理组织学检查术后病理组织学检查-浆细胞性骨髓瘤浆细胞性骨髓瘤HE染色染色 CD38（+）病例2李李XX，男，男，68岁岁腰背痛腰背痛椎体成形术术后进行化疗术后进行化疗谢谢谢谢!
