1、 从内经理论从内经理论 探讨探讨“女子不月女子不月的治法的治法成都中医药大学 陈钢 2012-041、病案举例傅某某，女，19岁，大学一年级学生。20060515初诊。患者自述2005年12月6日发现月经4月未行，前往某医科大学附属医院妇科诊治，服安宫黄体酮7天后月经至，月经量偏少，色红，有血块，无痛经，经前乳胀。2006年2月6日，又停经2月，服补肾调肝中药3剂，后服安宫黄体酮7天后，于2月20日月经至，量中，色红，无血块，无痛经，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑，服参茸珍宝片等。3月14日始服大黄蟅虫丸。3月22日，白带增多，脉弦滑，服六味地黄丸加大黄蟅虫丸，于3月30日开始行经，7天左右干净，色红
2、，量中，有少许血块，服参茸珍宝片合参芪片。5月9日，月经42天未至，舌红，苔薄白腻，服大黄蟅虫丸，3g，每日两次，未行经，嘱服安宫黄体酮，病员不愿意，前来我处就诊。刻诊：舌尖红，苔白薄腻，脉弦。以验方瓜石汤加减治之。处方用药：瓜蒌30g，石斛30g，黄连3g，生地15g，玄参12g，麦冬15g，益母草20g，川牛膝15g，郁金15g，瞿麦20g，车前仁15g，佛手15g，合欢皮15g。20060528再诊，述服上药2剂后行经。瓜石汤为已故北京中医医院妇科专家刘奉五教授所制。原方药物有：瓜蒌、石斛、玄参、麦冬、生地、瞿麦、车前子、益母草、黄连、牛膝等。功效为滋阴清热，宽胸和胃，活血通络。主治闭经
3、和月经后期等。正常女子经血当以月为期，定期而潮。若不以月潮，谓之不月或月事不来，它包括闭经、月经后期等病证。刘奉五老中医妇科经验和瓜石汤方剂的确立，源自于黄帝内经的有关理论。一、对黄帝内经有关一、对黄帝内经有关“女子不月女子不月”经经文的认识文的认识 古人多称黄帝内经为无方之书，其书理论多而方药少，似乎其书对临床没有多少直接运用的价值。但是，正如清代医家陆懋修所说：“人谓素问为无方之书，余谓素问即有方之始。”我认为，虽然黄帝内经只载有十二、三个方剂，但黄帝内经有关理论对临床病证诊治的指导意义则是巨大而深远的。特别是对临床疑难病证的治疗，则更是需要诸如黄帝内经等中医经典著作的指导。清代医家沈又彭
4、在沈氏妇科辑要腰背反张中说：“奇证当于无方之书求之。”对女子不月的治疗思路，我们也可以从黄帝内经中获得。第一节经文：素问阴阳别论篇：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”。历代医家对“二阳之病发心脾”主要有二种解释意见。一是王冰为代表，二是张景岳为代表。二阳影响心脾还是心脾影响二阳第一种以王冰解释为代表。二阳，谓阳明大肠及胃之脉也。发，是影响、波及之意。认为阳明胃肠发病，可以影响心脾。由于心主血，脾主运化，心脾受损，则气血生化不足，无余可下，形成女子不月。第二种以张景岳注解为代表。言二阳之病发于心脾，是说胃肠的病变来源于心脾，是心脾有病而波及于胃肠。我们与黄帝内经素问校释、素问注释汇粹等作者
5、观点一致，也同意将王、张两种意见并存。胃肠先病可以影响心脾，心脾先病也可影响胃肠，互为影响而致病。但后者义较长。注家对“隐曲”的解释主要有三种意见，一指前阴病，二指大小便，三作病因，即曲折难言的隐情。比较而言，马玄台“以女子有不得隐曲之事，郁之于心”的解释（病因病机）对认识女子不月的发病机理，更有临床意义。历代医家有类似认识。如武之望济阴纲目论经闭由二阳之病治宜泻心火养脾血云：“愚谓当原隐曲推解，盖人有隐情曲意，难以舒其衷者，则气郁而不畅，不畅则心气不开，脾气不化，水谷日少，不能变见气血，以入二阳之血海矣，血海无余，所以不月也。”女子有隐曲不得之情,则心脾气郁；脾气不运，则胃病不纳,饮食日少,
6、血无以生，故致不月也。另外，在黄帝内经太素阴阳杂说中载：“二阳之病发心痹。”素问四时刺逆从论亦有：“阳明不足，病心痹。”中焦脾胃受损，可致心痹、前阴病、女子不月等病症。经文告诉我们：阳明胃肠或心脾为病，导致气血不足，无余可下，可以引起女子不月等病证。第二条：素问评热病论：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。月事不来，是因为胞脉闭阻。胞脉，一般指胞宫之脉，也有指冲任脉，如杨上善注：“胞者，任冲之脉，起于胞中，为经络海，故曰胞脉也。”冲任之脉起于胞中，胞脉与冲任脉关系十分密切，这里所说的胞脉除胞宫之脉外，还包含着冲任之脉在内。历代医家也有此意，如资
7、生集经闭说：“胞脉者，胞中之脉也，冲任皆起于胞中，故曰胞脉。”胞脉属心而络于胞中，心主血，心血下行于胞中而为月事。由于情志抑郁等因，致心肺之气闭郁，郁而化火，心火上炎，则心气不得下通于冲任胞脉而为血，血海无余可下，故月事不来。第三条：素问上古天真论：“岐伯曰：女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极；四七筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾气盛天癸至，冲任气血通盛，则月事按时而下。若冲任气血亏虚，肾气衰天癸竭，则
8、月事断绝。冲任之脉起于胞中，任主胞胎，冲为血海，冲任气血通盛，即能月经和胎孕。但比较而言，冲脉与月经的关系更为密切。冲脉为五脏六腑之海、十二经脉之海和血海，主要功能有二：一是能调节十二经气血。冲脉遍行全身，广泛联络五脏六腑十二经脉。冲脉较它经气血为盛，具备了接受诸经气血从而营养全身的条件。杨上善黄帝内经太素说：“冲，壮盛貌，其气壮盛，故曰冲脉。”因此，气血“从于脏腑流出，行二十八脉，皆归冲脉”。故冲脉为“诸经朝会”，从而能“管十二经脉”。当脏腑气血有余时，冲脉为之贮蓄；气血不足时，冲脉为之灌溉补充。所以张景岳说类经说：“故凡十二经之气血，此皆受之以营养周身。”二是能上输先天之精气。灵枢动俞曰：
9、“冲脉者与少阴之络起于肾下。”张志聪灵枢集注逆顺肥瘦注：“冲脉并少阴之经是少阴之精气，又从冲脉而运行出入于经脉皮肤之外内者也。”故冲脉能上输先天精气以营养脏腑形身。正因为冲脉为十二经脉气血汇聚之处，为全身气血运行的要冲，为“血海”，故也为月经之本。张景岳景岳全书妇人规经脉之本说：“经本阴血，何脏无之？唯脏腑之血，皆归冲脉，而冲为五脏六腑之血海，故经言太冲脉盛，则月事以时下，此可见冲脉为月经之本也。”冲脉血海充盛和通畅，则月事能以时下。第四条：素问腹中论：“岐伯曰：病名血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来也。帝曰：治之奈何？复以何术？岐伯曰：以四乌鲗骨一蘆茹，二物
10、并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸为后饭，饮以鲍鱼汁，利肠中及伤肝也。”血枯，即精血枯竭，月经闭止不来的病证。其成因，可由少年时有所大脱血，如吐衄崩漏等，失血过多；或因酒醉行房，阴精尽泄，精血两伤。肝主藏血，肾主藏精。血亡精竭，则肝肾二脏俱伤。本方补益精血，活血通经。2基于内经之理探讨女子不月的治法 综观内经有关经文，主要影响女子不月的因素有以下几种。2.1阳明病变 阳明（脾）受纳水谷，化生气血，供养全身脏腑。脏腑经脉气血充足，血海有余，则月经经量、经色、经质等正常。倘若劳倦太过、饮食不节、情志抑郁等因，导致阳明虚，脾气不运，气血生化不足，血海无余，可致女子经闭。冲脉血海为月经之本，但冲脉之血
11、主要来源于阳明。张景岳在景岳全书妇人归中对此分析透彻，阐述清楚：“经本阴血，何脏无之？惟脏腑之血皆归冲脉，而冲为五脏六腑之血海，故经言太冲脉盛，则月事以时下，此可见冲脉为月经之本也。然血气之化，由于水谷，水谷盛则血气亦盛，水谷衰则血气亦衰，而水谷之海，又在阳明。可见冲脉之血，又总由阳明水谷之所化，而阳明胃气又为冲脉之本也。故月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾生化之源耳。”历代医家有“冲脉隶于阳明”之说。唐容川血证论吐血说：“冲脉丽于阳明。治阳明即治冲也。”冲脉与阳明的关系主要体现在月经的质与量上，如果脾胃化生的气血少，则血海无余，可致月经量少或不月。故治疗冲脉血海不足之经闭，当治取阳
12、明。张景岳景岳全书血证说：“故凡血枯经闭者，当求生血之源，源在胃也。”黄帝内经太素风水论载：“月事不来，病本于胃也。”杨上善注：“月事不来之病，由于胃气不和。”经闭之病本于阳明。经闭之病本于阳明。属阳明燥热，津气不足者。属阳明燥热，津气不足者。阳明本属燥金，喜润恶燥，阳明病变阳明本属燥金，喜润恶燥，阳明病变后，易阴伤津燥。后，易阴伤津燥。所以唐笠山在吴医汇讲所以唐笠山在吴医汇讲二阳之病发二阳之病发心脾解中指出：心脾解中指出：“此二阳之病，当此二阳之病，当以燥火之证言。以燥火之证言。”导致阳明燥热，津气不足的原因，导致阳明燥热，津气不足的原因，或为阳明虚；或为脾胃虚，肺中津液或为阳明虚；或为脾胃
13、虚，肺中津液不足；或为脏腑气机闭郁化火所致，不足；或为脏腑气机闭郁化火所致，如唐笠山吴医汇讲如唐笠山吴医汇讲二阳之病发心脾二阳之病发心脾解说：解说：“脾有郁火，则表里相传，脾有郁火，则表里相传，胃津亦涸。胃津亦涸。”临床上原因较多，一定辨证分析临床上原因较多，一定辨证分析 不论先病阳明亏虚，后病阳明阴伤津燥，最终都不能化生血液。因此在治疗上主张要益胃、健脾。益胃就是补益阳明津液。林佩琴类证治裁经闭论治说：“因阳明生化不足，故月事不以时下也。治先调补胃阴以生液。”萧庚六女科经纶调经必审脾气生化之源论说：“妇人经血不调，必审脾气化生之源，而健脾为调经之要也。”我们认为，在女子不月的治疗中，治取阳明
14、是重要治法之一。具体治法：一是增益阳明津液，二是补养气血，三是健运脾胃，四是清泻阳明燥热。李东垣在兰室秘藏妇人门中云：“病名曰血枯经绝，宜泻胃之燥热，补益气血，经自行矣”。2.2心气不通如果胞脉通畅，心血得以下通，则能有月经。如果胞脉闭阻，心气不得下通，则女子不月。如果心血下达太过，则经血妄行。顾松园顾松园医镜崩漏云：“以胞脉属心，而络于胞中，即子宫，在女为血室。绝则上下不交，亢阳内动，而逼血下行者，天王补心加减。”由心气下与月经行、心气不下与月经不行、心气下之太过与崩下有相关关系，表明心气下通与月经以时下有密切关系。引起胞脉闭阻、心气不得下通的原因，杨上善黄帝内经太素风水论认为是“胞脉虚邪闭
15、塞”，张景岳类经肾风肾水认为是“阴邪”，汪昂素问灵枢类纂约注病机第三认为是“火”，高士宗黄帝内经素问直解评热病论认为是“水气”，黄元御素问悬解腹中论注：“逆气”，资生集经闭认为是“心气”，唐容川血证论经闭认为是“肝火横逆”等。多种邪气迫肺，导致胞脉阻闭，心气闭郁，心血不得下通。由于悲伤抑郁等因，肺气闭郁，则心之气血不得下于胞中，故见闭经。病人可因心肺之气闭郁而见胸闷；可因心气闭郁，郁而化火，心火上炎，而见舌尖红、心烦、失眠、小便不利。正因为心火上炎、心气不得下通是女子不月的主要病机，因此在治疗上当以泻心火为主，辅以宽胸下气，使心气下通。刘河间、李东垣等医家均提出经闭治法的着眼点是从心而治，清泻
16、心火，则心血下通，经水自行。刘河间在素问病机气宜保命集妇人胎产论中说：“如女子不月，先泻心火，血自下也。今气上迫，心气不得下通，故月事不来，先服降心火之剂，后服局方中五补丸，后以卫生汤，治脾养血气也。”济阴纲目引李东垣曰：“月事不来，宜安心补血泻火，经自行矣。”萧庚六女科经纶女子不月为血滞属心气不通说：“内照经曰：女子不月，血滞病也。原其本，则得之心气不通。故不治其血，而治其心可也。”心火去，心血下达于胞宫，则经水得以下。2.3 肝气郁结 肝主藏血、肝主疏泄，冲为血海，冲脉与肝脏的关系也十分密切。故历代医家有“治肝即是治冲”之说。如唐容川血证论吐血云：“血室者，肝之所司也。冲脉起于血室，故又属
17、肝。治肝即是治冲。血室，在女子为子宫。”冲脉与肝主要体现在月经的输泄上，江泽之江泽之医案调经云：“女以肝为先天，月水全赖肝经条达，方能按期而来。”如果肝气郁结，疏泄失常，则经行逆乱甚或闭经。林佩琴类证治裁调经论治云：“肝不藏血，经之所由不调也。”经血来自于冲任，冲任气血来源于脾胃，但调经尤重调肝。肝主疏泄，肝主藏血，因而调血调经，尤应调肝。唐容川医学见能妇人调经云：“妇人经血属于肝，肝血调和病自安。”导致肝气郁结的缘由很多，张景岳景岳全书郁证云：“凡诸郁滞，如气血食痰，风湿寒热，或表或里，或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁。”但“阴血亏虚”则是引起女子肝郁的重要原因之一。女子以血为本，以血为用，有血
18、不足气有余的体质特点。若阴血亏虚，血不养肝，而致肝气郁结。此外脾虚不运也能导致肝郁。赵羽皇明确指出：“肝木之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁。阴血少，则肝不滋而枯”(见删补名医方论逍遥散)。养血、健脾与疏肝解郁 女子以肝气郁结为病最为多见。吴克潜医药精华集总结到：“女子百病十之七由于肝病引起。”肝气郁结有什么影响？一则犯胃传脾，脾胃不运，心脾受损，则血液生化无源，气血不足以下而成月经，致月经渐少而闭经。二则进一步加重心肺之气的闭郁而心气不得下通。三则影响冲脉对气血的调节，滇南本草土牛膝载：“盖郁怒伤肝，肝为血海
19、，又主脏血，冲任之系，寄属肾肝，冲任伤，则肝血失守，气盛血逆，是涸血海之波，使滞不流行为病。”四则影响肾中精气的正常疏泄。肾主藏精，肝主疏泄。肝失条达，则肾中精气不得正常疏泄。调经重在调肝。调肝之法:一要疏肝解郁，二要补血养阴，三要健脾益气，四要清泻肝热（郁久化热）。2.4 肾精不足根据素问上古天真论之理，月经与天癸、与精血有关。虞抟医学正传妇人科说：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸渐至闭塞不通。”唐笠山吴医汇讲二阳之病发心脾解说：“女子不月，无非肾燥而血液干枯也。”故在治疗上，应补肾益精气，使经血复充。赵贞观绛雪丹书调经方论引赵养葵说：“调经以滋水为主，不须补血故不须四物补血，必
20、以六味滋水。”2.5 活血通经素问评热病论云：“月事不来者，胞脉闭也。”不论何种邪气，导致胞脉阻闭，气血不通，因而月事不来。因此，治疗女子月事不来，除针对各种病因病机采用辨证论治的方法治疗外，一般都需要配合采用活血通经之法，目的是使气血通行于胞中。只是必须把握其间的用药机宜。导致月事不来的因素很多。初期发病时，这些因素可能是链的关系，一环影响一环，其后则是诸多脏腑经脉、精气血津液的病变，形成多因素、多环节相互影响、互为因果的复杂关系。因此，初期可能以寻求某一起始动因为主进行治疗，而后的治疗则是多因素、多环节、多靶点的同时入手。情志 肺、心饮食 肝 肝 阳明（脾）气血胞宫月经 津液 冲 任肝 肾
21、精我们认为，上述五因在女子不月的治疗中都应有所体现。一是要治取阳明，补益阳明之气，滋养阳明津液；二是要清泻心火，导火下行；三是要疏肝解郁，条畅气血；四是要补肾益精，施化经血；五是要活血通经，下行气血。当然应该辨证论治，有所侧重。黄帝内经提出的“二阳之病发心脾”之理，在治疗女子不月方面能执简驭繁，有重要的辨病论治指导意义。“阳明亏虚，燥热津伤”，“胞脉闭阻，心气不通”，是女子不月病证中两个最主要的病因病机，因而治取阳明和清泻心火也是该病证的两个最主要治法。另外，还应当辅以思想开导，舒缓情志。2.6 瓜石汤方义分析我们在临床上，采用北京中医医院妇科专家刘奉五先生所创立的瓜石汤，辨证论治，据证加减，
22、治疗女子不月。瓜石汤由瓜蒌、石斛、玄参、麦冬、生地、瞿麦、车前仁、益母草、黄连、川牛膝等组成。我们认为，刘奉五先生所制的瓜石汤正体现了黄帝内经有关女子不月的治疗思想。本方用石斛益胃生津；玄参、麦冬、生地黄为增液汤，养阴生津，清热润燥。以此四味，治取阳明。清阳明燥热，益阳明津液，使冲任精血满盈。黄连入心经清心火，仲景“诸泻心汤，大黄黄芩或用或否，黄连则无不用”（本草思辩录黄连）。瞿麦利尿通淋，本草图经谓瞿麦“古今方通心经、利小肠为最要”。薛己保婴撮要说：“心经实热，宜用泻心散或导赤散。”又说：“因心经有热者，导赤散加黄连。”泻心散只是一味黄连。心与小肠为表里，心移热于小肠。导赤散为治疗心经火热的
23、代表方，导赤者，导心经之热从小便而出。所以本方用黄连、生地黄、瞿麦，取黄连导赤散之方义，以清泻心火。仲景制瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤治胸痹。其中的瓜蒌为治疗胸痹的要药。本方用瓜蒌润燥降火，宽胸降逆，以使心气下通。本方以瓜蒌、黄连、生地黄、瞿麦宽胸下气，清泻心火，使心气下通。车前子利水通淋，清肝明目，能导肝热从前阴而出。益母草活血调经，利水消肿。牛膝活血通经，补肝肾，强筋骨，利水通淋，引火（血）下行。此外，瞿麦还能活血通经，本经）谓之“下闭血”，可用于“月经不通”（日华子本草）。车前子能治“血闭”（雷公炮制药性解）。本方以益母草、牛膝、瞿麦、车前子活血通经，下行经血。笔者在瓜
24、石汤基础上，加郁金行气解郁，活血调冲；佛手疏肝解郁，和中化滞。加黄精、菟丝子等，补肾益精，施化经血。血虚加黄芪、当归。等等。用瓜石汤加减治疗闭经，我们体会到，其患者表现为女子不月（闭经或月经后期），经检查无器质性疾病；兼见口干舌燥，心胸烦闷，急躁多梦，舌尖红，脉弦滑沉取无力或滑数。病例治疗情况 该患者系高考失利，致情绪抑郁，而使肝气不舒，心气闭郁，心火不得下通，故见舌尖红、脉弦、闭经。用刘奉五先生瓜石汤加减治之。20060528再诊，述服上药2剂后行经。经量少，色淡红。处方用药：黄芪20g，党参10g，当归5g，柴胡10g，山枝仁6g，薄荷3g，瞿麦12g，生地12g，郁金15g，香附12g，
25、合欢皮15g，酸枣仁20g，菟丝子15g。2剂后始服逍遥散合归脾丸，每日2次，每次各9g。嘱下次月经前1至2周来诊。20060611又诊：舌尖红，舌根苔白腻，脉弦数，重按稍空，口渴，有尿频尿急感。处方用药：黄芪30g，当归头5g，瓜壳30g，石斛30g，山枝仁8g，益母草20g，竹叶10g，川牛膝20g，生地12g，玄参15g，麦冬20g，郁金15g，百合30g，合欢皮15g。20060618又诊：述6月14日行经，色红，量中，舌尖红，舌根苔白腻，脉弦数。药用：黄连3 g，生地20g，竹叶10 g，瞿麦12 g，泽泻15 g，槟榔12 g。2剂后，续服逍遥丸合归脾丸，每日2次，每次各9g。20060716又诊：舌尖红，舌苔前中部腻。药用：瓜壳30g，石斛30g，山枝仁8g，黄连3g，益母草20g，竹叶10g，川牛膝20g，生地12g，玄参15g，麦冬20g，郁金15g，川木通10g，瞿麦12 g，泽泻15 g。20060813又诊：述7月21日行经，7天干净，量中。现舌尖红，脉弦。嘱停中药，续服逍遥丸及归脾丸以观察。现月经自行来潮。谢谢！
