1、低心排血量综合症中国专家共识解读国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院外科ICU张永辉背 景低心排血量综合症心外科术后常见严重影响心血管外科预后、死亡率概念不统一、缺乏规范指导心肌钝抑，无法适应突然改变的解剖、病理生理与急性心力衰竭病因，病理机制以及治疗策略不同现有急性心衰指南并不适用中国心脏重症低心排血量综合症专家委员会 检索国内外数据库依据Grade系统评估证据质量和推荐强度 提高诊疗水平，降低死亡率，改善预后！定 义n低心排血量综合症心排血量下降、外周脏器灌注不足的临床综合症心脏指数2.0L/min/m2n临床表现皮肤苍白，肢体末梢湿冷毛细血管再充盈时间延长少尿（尿量1mL/kg/h）
2、代谢性酸中毒（pH 3.0moL/L，碱剩余2）混合静脉血氧饱和度SvO265%低血压（平均动脉压90次/分）肺淤血，低氧血症 胸腹腔积液，心包积液，皮肤黏膜水肿诊 断共识共识1 1：当考虑存在低心排时应积极明确导致低心排当考虑存在低心排时应积极明确导致低心排的的原因（原因（C C）心排血量：心脏前负荷、心肌收缩力、心率、后负荷 术前：局部室壁或整体低动力；左室或右室收缩或舒张功能障碍术中：心肌保护差；再血管化不全；冠状动脉气栓；瓣膜支架阻挡冠状动脉；矫形不满意术后：泵衰竭：收缩力减低（低氧血症，酸中毒，电解质紊乱、负性肌力药物）心律失常（快速或者缓慢性心律失常；室上性心律失常心房失去收缩功能
3、）左心室前负荷减少：低血容量、血管扩张、肺动脉高压、心包填塞、张力性气胸后负荷增加：血管过度收缩、IABP充气时相错误、二尖瓣成形术后左室流出道梗阻诊 断共识共识2 2.重视通过体格检查评估器官灌注重视通过体格检查评估器官灌注情况（情况（C C）n并非所均表现为低血压n器官灌注不足是本质n及时，简便，快捷神志改变，烦躁、谵妄、嗜睡等肾脏灌注减少，尿量减少皮肤末梢血管收缩，末梢湿冷，花斑伴随左室射血受阻患者出现肺循环淤血，肺部啰音增多诊 断共识共识3 3 当怀疑当怀疑患者出现低心排表现时进行超声心动检查寻找患者出现低心排表现时进行超声心动检查寻找原原因因(IB)(IB)n心脏超声：心室容积、室壁
4、厚度、异常分流、左右心室比例、室壁运动、下腔静脉变异率、SAM征、D字征、亲吻征、心包积液TTE vs.TEE：TEE可提供更好的声窗及更全面的信息n肺部超声：肺水肿、胸腔积液、气胸 快速发现低心排病因，提供治疗方向、评估疗效直观、可视、动态、连续监测与评估共识共识4.4.低心排低心排患者应进行心电患者应进行心电监护（监护（C C）n各种缓慢型及快速型心律失常n房室传导异常nST段及T波改变：心肌缺血提供重要诊断价值共识共识5 5.低心排患者应进行有创动脉压力低心排患者应进行有创动脉压力监测（监测（a a C C）n即时、持续和直观的血压变化n反复动脉采血n在ECG受到干扰时，显示心率和节律变
5、化n通过观察压力波形，间接估计心脏容量和功能状态n计算压力上升最大速率dp/dt max 评价心肌收缩功能监测与评估共识共识6.6.低心排患者应进行中心静脉压（低心排患者应进行中心静脉压（CVPCVP）监测（监测（a a C C）nCVP是对右室充盈压的直接测量n可反应右室功能、当右心功能不全，心包填塞，CVP升高n是一个压力指标，在一定条件下才能反应左心室前负荷n可以指导液体复苏n当存在COPD，肺动脉高压，二尖瓣病变，不能反映左室的充盈压n左心室舒张功能障碍，正常压力容积关系发生改变，不能反映左心前负荷CVP监测对评价容量状态、有无心包填塞、右心功能、心脏顺应性等提供线索监测与评估监测与评
6、估共识共识7 7对于病情危重或经过初始优化治疗后低心排症状不改善或对于病情危重或经过初始优化治疗后低心排症状不改善或改善改善不明不明显的显的患者应进行包括心排血量监测在患者应进行包括心排血量监测在内的高级血流动力内的高级血流动力学监测。学监测。（b C C）n不建议对所有患者进行心排血量监测n患者特点、治疗需要n应用监测手段本身的风险效益比肺动脉漂浮导管 连续CO、肺动脉压、右室压、PCWP，外周及肺血管阻力PICCO CO、心室容积、肺水、左心室做功指数，但不使用于心律不稳定、房颤、IABP、人工血管植入术后患者监测与评估共识共识8 8 以动脉血乳酸水平作为低心排严重程度的判断指标；以以动脉
7、血乳酸水平作为低心排严重程度的判断指标；以动脉血乳酸水平的变化趋势作为预后判断指标（动脉血乳酸水平的变化趋势作为预后判断指标（a C C）n低心排组织氧供减少及氧利用障碍时葡萄糖无氧酵解产生乳酸n动脉血乳酸是反应组织灌注水平及组织氧供需平衡的敏感指标n乳酸的升高与低心排的严重程度成正相关性n应当对低心排患者监测乳酸水平及其变化趋势n改善组织灌注后乳酸应在1小时左右下降n持续升高者，提示预后不佳n乳酸洗出效应监测与评估共识共识9 9 应评估低心排应评估低心排患者左右心室功患者左右心室功能（能（I IC C）左右心结构不同，左心耐压不耐涨，右心耐容不耐压心脏功能异常表现不同，处理方式不同结合超声心
8、动图、PICO、漂浮导管评价左右心相互影响监测与评估共识共识1 10 0 低心排患者前负荷的评估应当结合多种监测方法提供的数据低心排患者前负荷的评估应当结合多种监测方法提供的数据（如中心静脉压、（如中心静脉压、超声、超声、肺动脉漂浮导管等）及临床表现，而不是根肺动脉漂浮导管等）及临床表现，而不是根据据某一个指标来决定某一个指标来决定。动态监测比单一时间点监测对前负动态监测比单一时间点监测对前负荷的判断更有意荷的判断更有意义义（I IC C）n单一指标局限n动态监测可尽量减少测量中的误差n可判断对治疗的反应性治 疗病因共识共识1111.积极纠正导致低心排的积极纠正导致低心排的可逆因素（可逆因素（
9、C C）治 疗病因共识共识12 12 加强低心排期间感染预加强低心排期间感染预防、防、监测及治疗（监测及治疗（b C C）n感染可为诱因，亦可继发低心排，导致低心排加重，迁延不愈n应注意加强手卫生、无菌操作、加强气道管理n预防血流感染，泌尿系感染以及呼吸机相关性肺炎的发生n严密监测感染指标，及时发现、控制感染n积极寻找病原微生物学证据n针对性的抗感染治疗n抗生素种类，给药方式以及给药剂量，必要时监测血药浓度n避免菌群失调治 疗前负荷共识共识13.13.优化容量状态，维持前负荷处于最佳优化容量状态，维持前负荷处于最佳水平（水平（C C）n心脏结构变化的特点n有容量反应性，才可行液体复苏治疗n补液
10、应考虑到左室的大小及顺应性n避免容量过负荷n加强胶体渗透压的监测，维持高胶体渗透压心室肥厚 舒张功能不全、需要较高的充盈压力才能维持满意CO 心室扩大 即使充盈压力不高时也有存在容量过负荷的可能 容量过负荷左心室室壁张力，心肌氧耗增加 心内膜下心肌缺血、心肌收缩功能障碍 肺水肿，加重低氧血症 右心容量负荷过重使室间隔凸向左室，引起左心室功能不全治 疗强心共识共识1 14 4 对于低心排对于低心排患者出现脏器灌注不全时可使用患者出现脏器灌注不全时可使用正性肌力药物正性肌力药物（a C C）n对于无器官灌注减低表现的患者不推荐常规应用正性肌力药物n器官灌注不良时可使用正性肌力药物增加心肌收缩力、增
11、加心排血量，避免器官功能不全的进展和恶化n器官灌注改善应当及时减量和停用n短期、低剂量应用，应用期间进行心电、血压监测，避免心律失常、缺血等n以滴定的方式，个体化调整剂量n长期大剂量应用正性肌力药物将增加低心排患者死亡率治 疗强心共识共识1 15 5 可应可应用具有用具有受体激动受体激动作用的肾上腺素能受体激动剂治疗低作用的肾上腺素能受体激动剂治疗低心排（心排（a a C C）n充分掌握肾上腺素能受体激动剂对心率、心肌收缩力、前后负荷的影响 n短时间小剂量应用，改善症状，增加心排血量n正性肌力作用是以增加心肌耗氧为代价n长时间大剂量应用，加重心肌耗氧、功能障碍、诱发心律失常n酸中毒时机体对此类
12、药物的反应也随之下降n心排血量和血压稳定，及时撤除 治 疗强心共识共识16 16 可应用米力农治疗低心排（可应用米力农治疗低心排（a a B B）n磷酸二酯酶III抑制剂，增加cAMP浓度及钙通道开放，使心肌收缩增强n不依赖于受体激动，可逆转受体阻滞剂的负性肌力作用n增加血管平滑肌细胞内cAMP浓度，使动静脉平滑肌松弛，扩张血管n增加一氧化氮从血管内皮的释放，使血管扩张n降低体肺循环血管阻力，减轻心脏前后负荷，适用于低排高阻n降低肺血管阻力，适用于右心功能不全n可改善心脏外科术后低心排患者血流动力学状态n对于应用米力农预防低心排目前临床研究结果尚不统一（可能与样本量有关）治 疗-强心共识共识1
13、 17 7 可选可选用不增加心肌耗氧的用不增加心肌耗氧的正性肌力药物（正性肌力药物（a B B）n左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物稳定性n促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力n增加急性失代偿心力衰竭患者心输出量、降低PCWP、体循环、肺循环阻力n正性肌力作用不依赖受体，可逆转受体阻滞剂的负性肌力作用n降低术后低心排发生的风险n减少术后心脏辅助装置的应用n血流动力学反应可维持数日治 疗稳定心率/律共识共识1 18 8 稳定心率及稳定心率及心律，维持窦性心律，起搏器依赖者保证房心律，维持窦性心律，起搏器依赖者保证房室同室同步（步（B B）n合适心率 n窦性心律：心房有效射血使心排
14、量增加20-30%心室肥厚顺应性下降，心房射血消失对心室充盈影响较大右室舒张期较左室短，心房射血对心室充盈作用较大n房室传导阻滞，建议房室顺序起搏 n在未明确原因前谨慎应用负性肌力及负性频率药物n积极控制室性异位心律、血流动力学不稳定，电复律n选择抗心律失常药物时，注意心肌抑制和致心律失常作用适当控制心率心肌缺血、心室壁厚患者在维持满意心排血量基础上尽量降低心率，延长心脏舒张期，增加冠脉血供 适当提高心率二尖瓣狭窄瓣膜置、房间隔缺损修补术后，维持心率在90-100次分，维持CO，避免左心室胀治 疗后负荷共识共识1 19 9 在优化前负在优化前负荷、增加心肌收缩力治疗后仍有低血压荷、增加心肌收缩
15、力治疗后仍有低血压患患者可使用缩血管药物提高血压（者可使用缩血管药物提高血压（a C C）n使血流重新分布，增加重要脏器灌注n适用于高排低阻，分布性休克n其效应以增加心脏后负荷为代价 n加强监测，避免后负荷过度增加，加剧心功能障碍n酸中毒时，去甲肾上腺素及去氧肾上腺素无效药 物受 体效 应去甲肾上腺素受体激动剂较弱受体作用 收缩血管，轻度增加心肌收缩力收缩肺血管，大剂量增加肺阻力，加剧右心功能不全去氧肾上腺素单纯受体激动剂 增加心脏后负荷，增加肺循环阻力的作用强于去甲肾上腺素精氨酸加压素V1受体激动剂 缩血管作用，肺血管缺乏V1受体，不导致肺动脉压力增加 治 疗后负荷共识共识2 20 0 对于
16、后负荷增高者应用扩血管药物（对于后负荷增高者应用扩血管药物（a a C C）n积极寻找外周血管阻力增高的原因：躁动容量不足低体温交感神经过度兴奋n外周血管阻力指数大于1500dyns/cm5，联合应用扩血管药n收缩压大于110mmHg的患者应用扩血管药物相对安全n应在严密监测血压的情况下使用扩血管药，防止低血压的发生治 疗减负共识共识2 21 1 重组人脑利钠肽降低体循环及肺循环阻力重组人脑利钠肽降低体循环及肺循环阻力，降低左心及，降低左心及右心后负荷，同时具有利钠排尿作用，增加心排血量，无正性右心后负荷，同时具有利钠排尿作用，增加心排血量，无正性肌肌力作用不增加心肌耗氧（力作用不增加心肌耗氧
17、（a B B）n脑利钠肽是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的天然拮抗剂n减少肾素和醛固酮的分泌n提高肾小球滤过率，增强钠的排泄n拮抗垂体后叶加压素、交感兴奋的保钠保水、升压作用n参与了血压、血容量以及水盐平衡的调节，降低前后负荷n拮抗内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮对心肌血管细胞的重构作用n没有正性肌力作用，不增加心肌的耗氧治 疗减负n当利尿剂抵抗、容量负荷过重n严重代谢性酸中毒，内环境紊乱n进行床旁血液滤过治疗n单纯容量过负荷患者可选择超滤n个体化治疗 随时调整治疗量和出入量n心脏休息，有利于功能恢复共识共识2 22 2 低心排合并肾低心排合并肾功能功能不全利尿剂抵抗时行肾脏替代治疗（不
18、全利尿剂抵抗时行肾脏替代治疗（a C C）治 疗增加氧供共识共识2 23 3 低心排时应给予吸氧治疗（低心排时应给予吸氧治疗（C C）共识共识2 24 4 合并呼吸功能不全合并呼吸功能不全必要时给予机械通气（必要时给予机械通气（a B B）n提高动脉血氧饱和度和动脉氧分压，增加氧供n吸氧可减弱交感神经兴奋引起的气促、心动过速、肺血管收缩等不良反应n机械通气可减少呼吸肌做功，降低呼吸肌氧耗n减少心脏为满足呼吸运动做功，有利于低心排期间受损心肌休息n有利于合并肺部感染患者痰液引流，利于诱发因素的消除，缩短病程n积极预防呼吸机相关肺炎的发生 DO2=1.34HbSaO2CO+0.003PaO2 治
19、疗增加氧供共识共识2 25 5 纠正贫纠正贫血，血红蛋白低于血，血红蛋白低于80g/L80g/L考虑输注红细胞考虑输注红细胞，维持红维持红细胞比细胞比容容2525%（b C C）n贫血，氧输送降低n低心排状态下应维持血红蛋白在能足够保证器官氧供的水平上n较高浓度血红蛋白可增加氧供，降低器官功能不全风险n充分评估输血风险n年龄、心功能状态等制定个体化的目标值DO2=1.34HbSaO2CO+0.003PaO2 治 疗镇静镇痛共识共识2 26 6 给予适当镇痛给予适当镇痛、镇静、镇静、抗谵妄治疗（抗谵妄治疗（a C C）n疼痛、躁动使交感神经兴奋性增加，增加机体氧耗，加重心脏负担n充分评估患者疼痛
20、及躁动水平，通过镇痛、镇静治疗降低心脏及外周氧耗n注意镇静药物对呼吸和循环功能的影响n合适的镇静深度n积极预防瞻望，加强心理护理n可使用右美托咪啶、奥氮平、氟哌啶醇等进行治疗治 疗营养支持共识共识2 27 7 给予适当营养支持治疗（给予适当营养支持治疗（a a B B）n目标热量20-25kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d n营养支持方式取决于心脏功能及胃肠道功能n胃肠道缺血、淤血、消化吸收及排空能力受损营养方式特 点EN保护肠道黏膜屏障加重肠道缺血腹胀、腹腔间隔综合症早期低限，逐步增加TPN动肠道功能要求不高肠外营养有效补充方式增加容量负荷、并发症多 治 疗-机械辅助共识共
21、识2 28 8 药物治疗效果药物治疗效果不理想不理想者使用机械循环辅助治疗（者使用机械循环辅助治疗（a C C）n患者特点和主要问题n辅助装置的特点及血流动力学的影响n辅助装置的可获得性n医护团队知识技术管理水平 成功的关键 应用及撤除辅助装置的时机 并发症的防控 治 疗策略共识共识2929 选择以维护氧供需平衡为选择以维护氧供需平衡为目标导向的血流动力学管理目标导向的血流动力学管理策略策略（C C）心脏休息是根本！p低心排与心力衰竭不同p纠正低心排可改善预后，降低治疗费用p加强监测可提高诊断率，为治疗提供方向p治疗手段：药物、呼吸机、血滤、镇静、低温、心室辅助、营养等p心脏休息是根本p不局限于心脏术后低心排，心脏重症相关心功能不全同样适用总 结提高心脏重症整体诊疗水平，改善预后！
