1、抗生素外科预防性应用和经验性用药（优选）抗生素外科预防性应用和经验性用药大纲（二）。一二三代头孢菌素 SHV2-9妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染阿莫西林-克拉维酸：安灭菌特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。黄单胞菌（Xanthomonas）头孢、唑啉+耐高高单低铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌对丁胺卡那和亚胺培南敏感“时间依赖型”抗生素：CTX-M type ESBLs)低浓度易诱导适应性耐药绿脓杆菌：阿米卡星、复达欣、舒普深、头孢吡肟、碳青霉烯Mebis,J头孢他啶耐药的可诱导马斯平阿米卡3年间肠杆菌属和枸根据上述资料调整治疗方案来自于氨苄西林、
2、头孢唑林和哌拉西林对大肠杆菌和克雷白菌的对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。预防性应用抗生素的目的 如氨基糖苷类应一日一次给药对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌根据患者肾功能减退程度及抗生素在体内排出途径、药物蛋白结合率等调整给药剂量和方法。亚胺培南、特治星、丁胺卡那对此类菌抗菌活性较好。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度污染手术可依据患者情况酌量延长。耐万古肠球菌（VRE）逐年增高。对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用接
3、受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。该酶由质粒介导，可水解三代头孢菌素如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢菌素；亚胺培南、四代头孢、特治星、氨基糖甙类抗生素敏感。多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、SHV-2 to SHV-36；青G+绿脓、沙雷 +肠球菌 +第一代头孢菌素：对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主要作用于需氧革兰阳性球菌。耐药机制：靶位青霉素结合蛋白的改变对内酰胺类抗生素耐药，携带其他耐药基因表现从而表现为多重耐药。革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码所产生的头孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶。2be P 青霉素
4、类 +TEM3-90阿莫西林-克拉维酸：安灭菌 n3.3.药物经肝、肾两途径清除药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。用。经肾、肝两途径排出的经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。素类均属此种情况。n4.4.药物药物主要由肾排泄主要
5、由肾排泄，肝功能减退者不，肝功能减退者不需调需调整剂量整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。氨基糖苷类抗生素属此类。18岁以下未成年患者避免使用本类药物。噻肟+耐肾肝内代谢（2）对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者：如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。病房里常见的细菌是什么？都有哪几种抗生素？各有什么特点？革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码所产生的头孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶。耐药机制：靶位青霉素结合蛋白的改变对内酰胺类抗生素耐药，携带其他耐药基因表现从而表现为多重耐药。抗菌药物的选用和给药方案的
6、调整对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌舒普深最敏感，其次为特美汀、氧氟沙星。内酰胺类/内酰胺酶抑制剂美国CDC统计1988到1993年ICU病房VRE的感染率增加了34倍。耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效长期住院细菌耐药危险因素亚胺培南、四代头孢、特治星、氨基糖甙类抗生素敏感。G-：一代二代三代四代铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌对丁胺卡那和亚胺培南敏感AmpC酶对第3代头孢菌素、头霉素类、-内酰胺酶抑制剂复合物耐药。肠球菌 +Mebis,J头孢他啶耐药的可诱导马斯平阿米卡3年间肠杆菌属和枸18岁以下未成年患者避免使用本类药物。第一大类：
7、时间依赖型杀菌作用n特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合,杀菌范围主要依赖于接触时间n超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数 每种耐药菌敏感抗生素有哪些？剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染若使用万古期间出现术后高热，需考虑VRE，VRSA不同品种之间具交叉耐药性耐药机制：靶位青霉素结合蛋白的改变对内酰胺类抗生素耐药，携带其他耐药基因表现从而表现为多重耐药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。“时间
8、依赖型”抗生素：羟苄西林 BRO-1,2口服不吸收，血清半衰期2-3小时清洁手术：原则上不需用抗生素。对广谱-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透高龄或免疫缺陷等高危人群16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。哌拉+革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码所产生的头孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶。范围：氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码所产生的头孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶。来自于氨苄西林、头孢唑林和哌拉西林对大肠杆菌和克雷
9、白菌的n特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MICMIC的的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。第二大类第二大类:浓度依赖性抗生素n低浓度易诱导适应性耐药n高浓度不易选择耐药n高剂量少次数给药可避免耐药n如氨基糖苷类应一日一次给药n如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次浓度依赖性抗生素特点亚胺培南、四代头孢、特治星、氨基糖甙类抗生素敏感。等(1997）传播(败血症，肺炎)头孢他啶生素耐药率降低78G+：四代一代二代三代氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦
10、 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。T1/2b 2h，蛋白结合率5%范围：氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素2b P,C 青霉素类、头孢菌素类 +TEM-1,2,SHV-1,ROB-1哺乳期患者抗菌药物的应用自2002年以来，美国CDC先后报道了3株万古耐药金葡。CTX-M type ESBLs)各种耐药菌敏感抗生素有哪些？其他细菌的耐药问题革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码所产生的头孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶。Kollef,MH耐药GNB引起医院感染环丙沙星替代 6月间GNBVAP抗目的：降低耐药发生率，提高临床
11、治愈率Mebis,J头孢他啶耐药的可诱导马斯平阿米卡3年间肠杆菌属和枸未定 4 C,P 青霉素 洋葱伯克霍尔德菌产青霉素酶铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌对丁胺卡那和亚胺培南敏感黄单胞菌（Xanthomonas）如：结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。对广谱-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透n广谱，四代，对绿脓有效广谱，四代，对绿脓有效n对广谱对广谱-内酰胺酶稳定，亲和力内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透，膜穿透n对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I(I 型酶型酶)作用作用nT1/2b 2hT1/2b 2h，蛋白结合率，蛋白结合率5%5%n每日每日24g24g，
12、分，分2 2次次n主要用于耐三代头孢的菌株主要用于耐三代头孢的菌株(G-(G-为主为主)所致感染所致感染革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌厌氧菌厌氧菌第一代第一代+3+1-第二代第二代+2+2 第三代第三代+1+3 第四代第四代+2+4+1G+：四代：四代一一代代二代三代二代三代G-：一代二代三代一代二代三代四代四代 安灭菌安灭菌 他唑巴坦他唑巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦老年患者抗菌药物的应用对胎儿有致畸或明显毒性作用者：如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时
13、在严密观察下慎用。嗜麦芽窄食 +或致病菌对所选抗生素耐药青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。2f C 青霉素类、头孢菌素类 +Sme-1,NMC-A,Imi-1内酰胺类/内酰胺酶抑制剂T1/2b 2h，蛋白结合率5%未定 4 C,P 青霉素 洋葱伯克霍尔德菌产青霉素酶亚胺培南、四代头孢、特治星、氨基糖甙类抗生素敏感。因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一次给药时应进行血药浓度监测，以保证其安全性策略性换药可显著降低细菌的耐药性该酶由质粒介导，可水解三代头孢菌素如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢菌素；+万古霉素80100黄单胞菌（Xanthomonas）主要用于
14、耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染替安Cefotian难入脑耐酶青+来自于氨苄西林、头孢唑林和哌拉西林对大肠杆菌和克雷白菌的属Bush分类中 2be酶，在TEM-1、TEM-2 和 SHV-1基本结构基础上有1-4个氨基酸突变而致。-内酰胺酶的分类内酰胺酶的分类Ambler Bush 质粒或染质粒或染 主要水解底物主要水解底物 克拉维酸克拉维酸 代表酶代表酶分类分类 分类分类 色体介导色体介导 抑制抑制A 2a P 青霉素类青霉素类 +G+菌中青霉素酶菌中青霉素酶 2b P,C 青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类 +TEM-1,2,SHV-1,ROB-1 2be P 青霉素类青霉素类
15、+TEM3-90 一二三代头孢菌素一二三代头孢菌素 SHV2-9 单环单环-内酰胺类内酰胺类 K1,PER-1,2K1,PER-1,2等等 2br P 2br P 青霉素类青霉素类 -TEM30-42,SHV-10,TRC-1-TEM30-42,SHV-10,TRC-1 2c P 2c P 青霉素类青霉素类 +PSE-1,3,4+PSE-1,3,4 羟苄西林羟苄西林 BRO-1,2BRO-1,2 2e C 2e C 头孢菌素类头孢菌素类 +头孢菌素诱导酶头孢菌素诱导酶 2f C 2f C 青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类 +Sme-1,NMC-A,Imi-1+Sme-1,NMC-A,I
16、mi-1 碳青霉烯类碳青霉烯类C 1 C,P C 1 C,P 头孢菌素类头孢菌素类 -革兰阴性杆菌中革兰阴性杆菌中AmpCAmpC酶酶D 2d P D 2d P 青霉素类、邻氯西林青霉素类、邻氯西林 OXA1-15 OXA1-15未定未定 4 C,P 4 C,P 青霉素青霉素 洋葱伯克霍尔德菌产青霉素酶洋葱伯克霍尔德菌产青霉素酶B 3 C,P B 3 C,P 全部全部-内酰胺类包括内酰胺类包括 -IMP-1,CcrA,L-1 -IMP-1,CcrA,L-1 碳青霉烯类碳青霉烯类Bush K,et al.Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1211 重要的重要
17、的-内酰胺酶内酰胺酶 300300多种，新种类不断发现多种，新种类不断发现TEM-1，TEM-2，SHV-1ESBLs(TEM-3 to TEM-100；SHV-2 to SHV-36；CTX-M type ESBLs)AmpC type enzymes碳青霉烯类酶（碳青霉烯类酶（Bush-2f及金属酶）及金属酶）优力新优力新 安灭菌安灭菌 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌 +嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食 +中枢感染中枢感染 +（优选）抗生素外科预防性应用和经验性用药剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴头孢、唑啉
18、+耐高高单低特广谱G、G、需氧与厌氧菌美西林、替莫西林获得培养结果并分析微生物学资料红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等）T1/2b 2h，蛋白结合率1500 ml)，可手术中给予第2剂。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。氨基糖苷类抗生素属此类。碳青霉烯类酶（Bush-2f及金属酶）不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等）药物主要经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。美罗培南 亚胺培南=帕尼培南高
19、级头孢菌素和氨曲南药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及根据患者肾功能减退程度及抗生素在体内排出途径、药物蛋白结合率等调整给药剂量和方法。CTX-M type ESBLs)主要用于革兰氏阴性菌的青霉素：氨基糖苷类抗生素属此类。哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳！TEM-1，SHV-1 来自于氨苄西林、头孢唑林和哌拉西林对大肠杆菌和克雷白菌的来自于氨苄西林、头孢唑林和哌拉西林对大肠杆菌和克雷白菌的 耐药耐药ESBLs TEM-1和和SHV-1这些这些-内酰胺酶发生突变，使其的耐药谱扩展到内酰胺酶发生突变，使其的耐药谱扩展到 高级头孢菌素和氨曲南高级头
20、孢菌素和氨曲南 TEM-ESBLs SHV-ESBLs OXA-ESBLs：底物为苯唑西林，发现于铜绿、大肠：底物为苯唑西林，发现于铜绿、大肠 CTX-ESBLs CTX-M：噻肟、曲松，：噻肟、曲松，CTX-M-9 60.8%,CTX-M-3IRT:耐酶抑制剂的耐酶抑制剂的-内酰胺酶（克拉维酸）内酰胺酶（克拉维酸）策略性换药可显著降低细菌的耐药性耐药机制：靶位青霉素结合蛋白的改变对内酰胺类抗生素耐药，携带其他耐药基因表现从而表现为多重耐药。主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染特广谱G、G、需氧与厌氧菌若使用特治星作为预防性用药，出现术后高热，需考虑是否为Ampc酶类或非发酵菌，可选用
21、各种耐药菌敏感抗生素有哪些？哺乳期患者抗菌药物的应用透析后需要补充被透析的药物。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他常用药物有有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等。黄杆菌：舒普深、SMZ、哌拉西林、碳青霉烯头孢哌酮-舒巴坦：舒普深来自于氨苄西林、头孢唑林和哌拉西林对大肠杆菌和克雷白菌的什么叫抗生素的经验性用药？绿脓杆菌：阿米卡星、复达欣、舒普深、头孢吡肟、碳青霉烯氨苄+对广谱-内酰胺酶稳定，亲和
22、力，膜穿透碳青霉烯类酶（Bush-2f及金属酶）抗菌素的选择抗菌素的选择全体菌总敏感率：碳青霉烯、舒普深、头孢吡肟、特治星、复达欣全体菌总敏感率：碳青霉烯、舒普深、头孢吡肟、特治星、复达欣绿脓杆菌：阿米卡星、复达欣、舒普深、头孢吡肟、碳青霉烯绿脓杆菌：阿米卡星、复达欣、舒普深、头孢吡肟、碳青霉烯不动杆菌：碳青霉烯、舒普深不动杆菌：碳青霉烯、舒普深大肠杆菌：碳青霉烯、舒普深、头孢他啶、头孢吡肟、特治星大肠杆菌：碳青霉烯、舒普深、头孢他啶、头孢吡肟、特治星肺克：碳青霉烯、舒普深、头孢吡肟、头孢他啶、特治星肺克：碳青霉烯、舒普深、头孢吡肟、头孢他啶、特治星阴沟肠杆菌：碳青霉烯、头孢吡肟、阿米卡星阴沟
23、肠杆菌：碳青霉烯、头孢吡肟、阿米卡星球肠菌、球肠菌、MRSA：万古、替考拉宁：万古、替考拉宁洋葱假单胞：复达欣、舒普深、碳青霉烯洋葱假单胞：复达欣、舒普深、碳青霉烯黄杆菌：舒普深、黄杆菌：舒普深、SMZ、哌拉西林、碳青霉烯、哌拉西林、碳青霉烯嗜麦芽：舒普深、氧氟沙星嗜麦芽：舒普深、氧氟沙星Invanz厄他培南：无西司他丁，半衰期长厄他培南：无西司他丁，半衰期长更新观念：重症感染的降阶梯治更新观念：重症感染的降阶梯治疗疗降阶梯治疗降阶梯治疗 是是防止所选抗生素不能覆盖感染致病菌防止所选抗生素不能覆盖感染致病菌或致病菌对所选抗生素耐药或致病菌对所选抗生素耐药策略性换药策略性换药n方案：方案：停用耐
24、药抗生素，换用耐药菌敏感药物停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感药物n目的：目的：降低耐药发生率，提高临床治愈率降低耐药发生率，提高临床治愈率n核心：核心：控制和预防耐药控制和预防耐药v 建立细菌耐药定期监测的体系建立细菌耐药定期监测的体系v 根据细菌耐药监测的结果进行干预根据细菌耐药监测的结果进行干预v 评估干预的结果评估干预的结果耐药耐药国内：噻肟、曲松国内：噻肟、曲松国外：他啶国外：他啶策略性换药可显著降低细菌的策略性换药可显著降低细菌的耐药性耐药性 报告者报告者 耐耐 药药 干干 预预 结结 果果Mebis,J头孢他啶耐药的可诱导头孢他啶耐药的可诱导 马斯平阿米卡马斯平阿米卡3年间肠杆菌属和
25、枸年间肠杆菌属和枸等等(1998）的肠杆菌传播的肠杆菌传播星替代头孢他啶星替代头孢他啶缘酸杆菌耐药率减少缘酸杆菌耐药率减少+万古霉素万古霉素80100耐药减少耐药减少10倍倍Kollef,MH 耐药耐药GNB引起医院感染引起医院感染 环丙沙星替代环丙沙星替代 6月间月间GNBVAP抗抗等等(1997）传播传播(败血症，肺炎败血症，肺炎)头孢他啶头孢他啶生素耐药率降低生素耐药率降低78Rice,LB 头孢他啶耐药的肺炎克头孢他啶耐药的肺炎克 哌拉西林哌拉西林-三唑巴三唑巴 9个月后肺炎克雷伯菌个月后肺炎克雷伯菌等等(1996)雷伯菌感染爆发流行雷伯菌感染爆发流行坦替代头孢他啶坦替代头孢他啶感染耐药率降低感染耐药率降低75%Struelens MJ,et al.Clin Microbiol Infect 1995;5:S19-S24当前院内感染面临的耐药菌G+球菌lMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）lMRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）lVRE（耐万古霉素肠球菌）当前院内感染面临的耐药菌G-杆菌l肠杆菌科：ESBL（超广谱-内酰胺酶）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpC（染色体介导I型-内酰胺酶）阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 l非发酵菌属（多重耐药）铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌
