1、抗菌药物合理的应用病例分析黄仲义简历黄仲义简历19361936年生，年生，19571957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教院国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研授，天津医科大学药学
2、院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，治疗专业委员会副主任委员，中国新药与临床杂志中国新药与临床杂志副主编，副主编，中国药房中国药房杂志主编，杂志主编，中国药师中国药师副主编，副主编，长江流域医院用长江流域医院用药分析系统药分析系统主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂
3、形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。应用及临床药代动力学有很深的造诣。9090年代初就享受国务院特殊年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与临床药理学临床药理学教材的编著，并主编教材的编著，并主编中国非处方药选用指南中国非处方药选用指南一一书。从书。从8080年初至今发表论文一百余篇，年初至今发表论文一百余篇，20012001至今发表论文二十余篇。至今发表论文二十余篇。家庭用药家庭用药杂志的杂志的“黄药
4、师锦囊黄药师锦囊”专栏作家。专栏作家。主要内容主要内容 抗菌药物合理应用标准抗菌药物合理应用标准 案例分析案例分析 不良反应否定不良反应否定 诊断误差诊断误差 利用药动学原理设计合理给药方案利用药动学原理设计合理给药方案 结合临床病员状态优选抗菌药物结合临床病员状态优选抗菌药物4 规范化抗菌治疗规范化抗菌治疗优选药物优选药物 针对不同病原菌药敏选药针对不同病原菌药敏选药 制定最宜给药方案制定最宜给药方案 针对不同感染患者群体（剂量、间期、给药方法、疗程）针对不同感染患者群体（剂量、间期、给药方法、疗程）目标目标提高临床疗效提高临床疗效防止和减少耐药防止和减少耐药节约医疗费用节约医疗费用合理应用
5、抗菌药物合理应用抗菌药物抗生素抗生素细细 菌菌人人 体体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICSPKPDPKPD临床应用的思维临床应用的思维抗菌药物合理应用标本（一）抗菌药物合理应用标本（一）最高疗效最高疗效 临床评估临床评估 实验室评估实验室评估 最大安全性最大安全性 药物直接损害药物直接损害 潜在药物损害潜在药物损害 合理性价比合理性价比评估标准评估标准抗菌药物合理应用标本（二）抗菌药物合理应用标本（二）诊断偏差诊断偏差 抗菌谱选择不当抗菌谱选择不当 治疗方案不妥治疗方案不妥 未考虑病员
6、特殊情况未考虑病员特殊情况 未考虑药物特点未考虑药物特点 安全性评估不足安全性评估不足影响抗菌药物合理应用影响抗菌药物合理应用主要因素主要因素处方点评实例（一）处方点评实例（一）一例头孢哌酮与癫痫相关不良反应一例头孢哌酮与癫痫相关不良反应的否定及复方头孢哌酮与头孢哌酮的否定及复方头孢哌酮与头孢哌酮隔日交替用药方案设计隔日交替用药方案设计 病例基本情况病例基本情况姓名：陆*年龄：60 性别：男 住院号：395177基础疾病：1.高血压3级极高危组 2.良性肾动脉硬化CKD5期 维持性血透一年入院日期：入院原因：维持性血透1年，畏寒发热3天出院日期：出院诊断：1.高血压3级极高危组 2.良性肾动脉
7、硬化CKD5期 3.继发性癫痫 4.导管感染，肺部感染 5.菌血症（不动杆菌MRSA）病程描述病程描述入院日期：第一阶段：维持性血透1年，患者于入院前3天有畏寒发热，体温最高点38.5，白血球计数及分类16.9*109/L N89.3%收治入院 采用复方头孢哌酮，左氧氟沙星抗感染治疗后血培养感染证实为不动杆菌 病程描述病程描述第二阶段：起血压明显升高，波动达220/120mHg，出现重度继发性癫痫症状，从直至每日均反复发作，肌酐升至1000umol/L以上，从起伴发热体温升至38.5以上，抗生素应用多种无计划性与针对性，且对癫痫病因判断多样化1.药物性癫痫1.1头孢菌素（头孢哌酮）积蓄中毒性脑
8、病继发性癫痫1.2碳青霉烯类不良反应所引起继发性癫痫2.高血压脑病继发性癫痫3.感染后加重，代谢物体内蓄积，因肾功衰竭引起继发性癫痫2.入院原因：因急性胆管炎，剧烈腹痛，发热入院奥硝唑（普利司）0.5，白血球计数及分类16.右下肺胸腔积液伴肺不张21日起静睡，体温正常，同日血像白血球计数及中性均下降，9.4 倍能（美罗培南粉针）1.90年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。分析癫痫病因排除药物性脑病（头孢哌酮与碳青霉烯）Antimicrob Agents chemother 1998;42:1105-9Antimicrob Agents chemother
9、 2005;49:3171-73Csajka C,Decostered LA,Buclin T et al,Population pharmacokinetis of fluconazole given for secondary prevention of orpharyngral cardidiasis in HIV-positive patients.5g q12h，使用三天停药一例头孢哌酮与癫痫相关不良反应的否定及复方头孢哌酮与头孢哌酮隔日交替用药方案设计姓名：张*年龄：48 性别：男 住院号：39772423 凯福隆（头孢噻肟钠粉针）2.抗菌药物合理的应用病例分析19），临床并未见疗
10、效，后又在1.3Csajka C,Decostered LA,Buclin T et al,Population pharmacokinetis of fluconazole given for secondary prevention of orpharyngral cardidiasis in HIV-positive patients.9报告鲍曼不动杆菌50%，表皮葡25%，加用头孢他啶1.病程描述病程描述第三阶段：分析癫痫病因排除药物性脑病（头孢哌酮与碳青霉烯）2.因不动杆菌导管相关性感染，但本例为终末期肾衰病员，动静脉造瘘失败，为维持生命无法拔除导管，故建议加大复方头孢哌酮用量从3.
11、0g/次 q12h，改为3.0g/次 q8h3.因考虑终末期肾衰及血滤病员，在血滤日血滤时给复方哌酮时舒巴坦无积蓄，血滤结束后舒巴坦可积蓄。T1/2可延长至12-15hr体内血滤可达5.0ug/ml左右。此浓度足以对头孢哌酮起到增效，故设计方案为血滤日复方头孢哌酮3.0g/次，q8h；非血滤日改用头孢哌酮2g/次，2次/日4.因痰培养见MRSA及胸片示肺炎，及痰培养见白色念珠菌，故采用万古霉素500mg q48h，氟康唑400mg（透析日）5.从起体温开始下降38，癫痫消失，9.21日起静睡，体温正常，同日血像白血球计数及中性均下降，9.28起意识清，体温正常，经复查血培养，胸片等后，于出院，
12、门诊随访继续维持性血透至今 评论评论药物不良反应发现是处方点评中一项重要内容，但药物不良反应否定也为药物点评中一项重要内容，应予以关注利用药动学知识及参数与药效学相结合，应用于临床实践中提高疗效，降低不良反应更是一项重要工作要做到药物合理使用及降低处方费用绝不是单纯靠控方，限药能实现的。需要一支高素质高智商临床药师队伍，直接参与临床一线药物治疗，为临床医务工作者药物治疗做好参谋，助手与辅导员职责处方点评实例（二）处方点评实例（二）一例白色念珠菌败血症伴脑病一例白色念珠菌败血症伴脑病 应用大剂量氟康唑治疗临床体会应用大剂量氟康唑治疗临床体会 病例基本情况病例基本情况姓名：张*年龄：48 性别：男
13、 住院号：397724基础疾病：1.黄疸待查 2.胆囊结石 3.胆囊炎入院日期：入院原因：因急性胆管炎，剧烈腹痛，发热入院出院日期：出院诊断：1.急性阻塞性化脓性胆管炎 2.感染性休克 3.真菌性败血症伴真菌性脑病（白色念珠菌）病程描述病程描述入院日期：第一次手术：取石，并确诊急性化脓性胆管炎，放置鼻胆管，减压引流第二次手术：病员自行拔除鼻胆管，并常规进食后，病情加重，恶化，高热40，血压下降，临床提示急性化脓性胆管炎中毒性休克，于行第二次手术，胆总管切开取石，胆囊大部切除术，T管引流，术后一周内病情有所缓解，但好转较慢（包括肝功与肠功），腹部胀气严重第三次手术：因切口部分撕裂,再次切口扩创及
14、再次缝合第四次手术：起再次高热39,出现以燥狂为主重度精神症状【精神科（外院会诊）诊断为早期精分症】，重度腹部胀气，腹隆似小丘，血培养提示白色念珠菌败血症第五阶段：临床及病原学提示白色念珠菌败血症后，更换抗菌药物加强抗真菌治疗。采用大剂量氟康唑治疗后，第四日起精神症状明显缓解，体温逐步下降，周围血象逐步趋于正常，肝、肾功能也日渐恢复，于康复出院。抗菌药物使用情况抗菌药物使用情况 在确诊白色念珠菌败血症前，由于病原体不明，抗菌药物应用较杂，无针对性，思维不清，任意选药。先后应用呋西地酸500mg，g8h；美洛西林5.0g，2次/日；美罗培南后因精神症状停用呋西地酸、美罗培南，改用头孢吡污与利萘唑
15、胺及氟康唑100mgqd*3天（12.19-21）明确病原体抗菌药物使用情况 采用大剂量氟康唑首日1.0g，第2-4日800mg，第5日600mg，再降至常规量400mg，共9天，再降至300mg共4天，多次血培养转阴后停用 临床及分泌液培养为大肠埃希菌，将四代头孢更换为复方氧哌嗪青霉素4.5gq6h*3天，再4.5gq8h*8天（）美洛西林应用：在12.7第二次手术后12.8起用6.0 bid 10天（12.8-12.19），临床并未见疗效，后又在1.12起再用5.0bid至1.16，后调至5.0 qd至1.19，这样应用无明确指征（虽1.14分泌物培养见铜绿假单胞菌）结结 果果 病原学检查
16、病原学检查本例病原学检查频率基本符合要求血培养两次血培养报告均为白假丝酵母菌，提示真菌性败血症，后进一步报告为白色念珠菌败血症，更换抗菌治疗，选用大剂量氟康唑治疗开始大剂量氟康唑治疗第四日起共进行六次血培养均为阴性伤口分泌物培养2009.12见大肠埃希菌报告铜绿假单胞菌体温曲线变化体温曲线变化12.14-12.21体温曲线变化体温曲线变化12.22-12.30 患者肝功动态变化患者肝功动态变化日期日期项目项目PTOTr-GTAKP2009.12.14433840020912.2219201688912.24242825010612.2531242239412.26325225311912.27
17、363425710712.28404541211612.29556551613412.308677681173日期日期项目项目PTOTr-GTAKP2010.1.11009410163051.41607111023041.61827010383381.1149214302041.1431202521371.19241912597本院正常值本院正常值PT 0-60OTMIC时间均不能预测治疗效应【3】（指复发可能性）500例口腔念珠菌感染回顾性分析中发现AUC0-24hr/MIC25有效率90%，相反地AUC0-24hr/MIC25，临床成功率70%，而当AUC/MIC50/hp采用复方头孢哌酮
18、，左氧氟沙星抗感染治疗后血培养感染证实为不动杆菌肾区扣痛（一），临床药理会诊后建议复方氧哌嗪青霉素4.氟康唑胶囊（三维康）150mg，po.陈旧性心肌梗死心功能II级（NYHA）讨论（三）本例抗菌药物点评因考虑终末期肾衰及血滤病员，在血滤日血滤时给复方哌酮时舒巴坦无积蓄，血滤结束后舒巴坦可积蓄。讨论（四）本例医疗费用分析），两药对产ESBL菌均无明显效果，故本人在7.评评 价价2.感染病灶何处来？患者反复发热，虽患有DM，但体检未发现皮肤破损、外伤等 感染灶，也无肺部感染，血培养却显示肺炎克雷伯杆菌感染；患者年龄为62岁，身体基础条件良好，无肿瘤、白血病等自 身免疫力降低的疾病因素；故本人考虑
19、肝脓肿的可能，建议进一步检查，而7.19腹部B超示肝实性占位（考虑肝脓肿可能）证实了本人的猜测，对此本人建议应用舒普深（3.0g,ivgtt.tid.）与磷霉素（4.0g,ivgtt.tid.）继续治疗。3.结果 患者在8.10体温平稳出院。处方点评实例（四）处方点评实例（四）一例肝脓肿与肝癌误诊的病例分析一例肝脓肿与肝癌误诊的病例分析 病例基本情况病例基本情况姓名：张*年龄：76岁 性别：女 住院号：413139 基础疾病：1、发热待查（胆道感染？肺部感染？）2、高血压病1级，中危组入院日期：入院原因：反复发热伴胃纳减退1月出院日期：死亡诊断：肝细胞癌，肝内广泛转移 病程描述病程描述入院日期
20、：第一阶段：患者体温在37.440反复。肝肋下1横指，肝区叩 痛（+），Murphy征可疑（+），中上腹部轻压痛。脾 肋下未及肿大，未及包块，无压痛、反跳痛，右肾区 叩痛（+）；血Rt(3.31)：WBC 16109/L，N%82 CRP 77.67mg/L；血Rt（4.1）：WBC 15.32109/L,N%83.30%;肿瘤标记物（4.2）：CA153 57.32u/ml（）CA199 20.37u/ml；CA724 2.58u/ml；NSE 54.46ng/l （）；血Rt(4.22)：WBC 12.10109/L；N%79.80%；腹部B超（4.1）肝右后叶实质占位病变；上腹部CT（4
21、.1）肝内散在低密度灶；肝脏B超（4.7）肝右叶实质占位 OGTT（4.11）：空腹血糖 4.7mmol/L,30min血糖 12.2mmol/L,60min血糖 15.1mmol/L,120min血糖 16.5mmol/L,180min血糖 13.7mmol/L.第一阶段病程：肝脏B超（4.19）：肝右叶实质占位，较前缩小。腹部B超(4.25)：肝右叶实质占位；血Rt（4.29）：WBC17.41109/L；肝肾功能（5.6）：谷丙转氨 酶 17.30u/l；谷草转氨酶39.20u/l；谷氨酰转酞酶 143.80u/l；总胆红素 7.40umol/l；直接胆红素 3.00umol/l；间接胆
22、红素 4.40ummol/L；葡萄糖 5.82mmol/l；肌酐 50.00；CRP 115.70mg/L；上腹增强CT（5.4）肝脏多发低密度灶，考虑多发性肝脓肿,慢性胆囊炎，胆囊小结石。肺部增强CT（5.6）：两肺纹理增多，右侧中等量胸腔积液伴下肺膨胀不全第一阶段诊断：1.肝脓肿 2.右下肺胸腔积液伴肺不张 3.2型糖尿病 4.高血压病1级，中危组 病程描述病程描述 病程描述病程描述第一阶段应用抗生素：3.31 4.1 新瑞普新（头孢哌酮/）3.0g，bid；阿奇霉素0.5g，qd；4.14.23 甲硝唑 100ml，bid；4.24.23 凯福隆（头孢噻肟钠粉针）2.0g，bid4.84
23、.21 左氧氟沙星注射液（可乐必妥）0.5g，qd4.234.27 甲硝唑 100ml，bid，舒氨新（氨苄西林/舒巴坦）4.5g，bid，氟康唑胶囊（三维康）150mg，po.，qd，克林霉素粉针（沁林）0.9g，qd，病程描述病程描述第一阶段应用抗生素（本人会诊后）：4.275.2 倍能（美罗培南粉针）1.0g，tid，4.275.9 西普乐（环丙沙星注射液）0.2g，bid，奥硝唑（普利司）0.25g，bid；5.35.4 倍能（美罗培南粉针）1.0g，tid，大氟康（氟康唑注射液）0.4g，bid；5.45.5 大氟康（氟康唑注射液）0.2g，bid，大氟康（氟康唑注射液）0.2g，b
24、id；5.45.9；舒普深（头孢哌酮舒巴坦）3.0g，tid；5.55.6 大氟康（氟康唑注射液）0.4g，qd；5.65.9 大氟康（氟康唑注射液）0.2g，qd 病程描述病程描述第二阶段：患者反复更换抗生素后发热症状未见明显改善，转入外 科。5.10行剖腹探查术+肝脏肿块活检术，术中见大 量腹水，有脓性渗出，肝脏增大，表面见散装多发白色结节，膈顶部可及大小7*7cm质硬肿块，边界不清，考虑癌可能。于右肝叶边缘结节处行活检，送病理，结果为肝细胞癌。抗菌药物使用情况：5.105.14 头孢替安粉针1.5g，bid 5.145.16 先锋必（头孢哌酮钠）4.0g，i.v.，qd；庆大霉素8万u，
25、喷雾，qd 5.165.17 庆大霉素16万u，i.v.，qd患者体温变化患者体温变化评评 价价1.患者反复发热，怀疑肺部感染收入院，入院后应用多种抗菌 药物（见第38张PPT），未见好转。2.患者在4.1,4.7,4.19,4.25四次腹部B超都显示肝右页实质 占位，但肿瘤标志物基本正常或稍有升高，前期考虑肝脓肿。4.27请本人会诊后，本人针对肝脓肿调整抗菌药物，应用了 对肝脓肿有效的西普乐（0.2g，bid.），在粪便中找 到霉菌后加用氟康唑。3.直到5.9患者的2次上腹部CT，1次MRI仍提示肝脓肿，患者症 状仍无好转，本人坚决否定肝脓肿的诊断，考虑肝脏肿瘤的 可能，建议外科干预治疗。药
26、物（见第38张PPT），未见好转。右下肺胸腔积液伴肺不张状仍无好转，本人坚决否定肝脓肿的诊断，考虑肝脏肿瘤的药物不良反应发现是处方点评中一项重要内容，但药物不良反应否定也为药物点评中一项重要内容，应予以关注肾区扣痛（一），临床药理会诊后建议复方氧哌嗪青霉素4.本例最先应用抗菌药物为美洛西林，虽美洛西林抗菌谱广，在胆道中有较好分泌，但本例早期病原体为大肠埃希菌，本例大肠埃希菌可能为耐-内酰胺的医院获得感染，很可能是产ESBL菌株，因此选用本品并不适宜，加之本品半衰期短仅为1-1.0 bid 10天（12.采用大剂量氟康唑首日1.21日起静睡，体温正常，同日血像白血球计数及中性均下降，9.1Ana
27、issie EJ,kontoyiannis DP,Huls C et al,safety,plasma concentration,and efficacy of high-dose fluconazole in invasive model infections.OGTT（4.4）肝脏多发低密度灶，考虑多发性肝脓肿,慢性胆囊炎，胆囊小结石。采用复方头孢哌酮，左氧氟沙星抗感染治疗后血培养感染证实为不动杆菌氟康唑胶囊（三维康）150mg，po.4Andes D Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antifungals.可能，建议外科干预治疗。0g，
28、第2-4日800mg，第5日600mg，再降至常规量400mg，共9天，再降至300mg共4天，多次血培养转阴后停用Eun J clin pharmacol 2001;57:723-7272.先后应用呋西地酸500mg，g8h；高血压病3级极高危组00，这样整个医疗费用仅需7万左右，可节约30%。结结 果果 患者5.10行剖腹探查术+肝脏肿块活检术，术中见大量腹水，有脓性渗出，肝脏增大，表面见散装多发白色结节，膈顶部可及大小7*7cm质硬肿块，送检结果显示为肝细胞癌。患者从3.31入院，到5.10手术后明确诊断，月余时间应用大量抗菌药物，而忽视了疾病本身的特性，有可能错过最佳治疗时间，值得大家
29、深思。处方点评实例（五）处方点评实例（五）按照病情合理选择抗菌药物品种与剂量 病例基本情况病例基本情况姓名：刘*年龄：79 性别：女 入院日期：入院诊断：1.心律失常（病态窦房结综合症）2.DDD型起搏器植入2年后起搏器囊破损伴感染 3.高血压一级极高危组 病程描述病程描述 第一阶段：8.1 患者因起搏器囊袋破裂继发感染于入院检查，见局部皮肤红肿，少许脓性渗出，起搏器及导线外露。于8.2装置临时起搏器，清创取出原起搏器，并给予万古霉素500mg,12h,8.2-8.6 病程描述病程描述 第二阶段：8.2-8.6 术后虽给予万古500mg,12h，及局部伤口庆大霉素湿敷，但有37.5左右低热伤口
30、略感疼痛，红肿。8.7起发热38，且肌酐升高达123.80umol/l（本院正常上限115umol/l），较使用万古前加倍，故万古减量 病程描述病程描述 第三阶段：8.7-8.20 今起万古减量500mg qd,因囊破损处刷出物培养 8.9报告鲍曼不动杆菌50%，表皮葡25%，加用头孢他啶1.0g qd。8.10见伤口有脓性分泌物，临时起搏器失效，拔出，临床出现低血压78/50 mmHg，交界性心律，考虑急性心包反应，给予甲强龙，低分子右旋糖酐。8.7送检伤口分泌物提示金葡菌，经处理后血压回升134/73mmHg。病情稳定但仍伴有37.5-38发热。8.13再度报告8.10采检伤口分泌物培养金
31、葡菌，仍采用万古加头孢他啶全身治疗，庆大及德湿银局部给药，但伤口仍有脓性分泌物，体温仍在37.5左右漂浮，肌酐值下降至正常。病程描述病程描述 第四阶段：8.21-8.27 8.21起体温升至39，伤口轻微刺激痛，伤口红肿，有一长约1.5cm空腔，血培养虽仍阴性，经临床药师会诊，改为斯沃600mg q12h加头孢西叮2g q12h，并建议尽早取出起搏电极导管 8.24起体温下降至38 左右，经三天积极治疗后转胸外科手术 评论评论 本例诊断明确起搏器囊破裂引起局部感染 本例感染源明确为阳性菌，金葡菌感染 本例虽选用万古霉素，但由于万古霉素剂量过低，仅日总量0.5-1.0g,加之万古在皮肤发泡液中穿
32、透力不够理想，故使病程久拖不愈 选用斯沃后迅速控制了感染，争取到手术机会 处方点评实例（六）处方点评实例（六）按照病情合理选择抗菌药物品种与剂量 病例基本情况病例基本情况姓名：杨*年龄：71 性别：女 住院号：435715 入院日期：入院诊断：1.左肾周脓肿切开引流术后 2.左肾周围炎 3.尿感 入院原因：反复发热伴胃纳减退1月第二阶段：患者反复更换抗生素后发热症状未见明显改善，转入外讨论（三）本例抗菌药物点评讨论（三）本例抗菌药物点评22)：WBC 12.姓名：陆*年龄：60 性别：男 住院号：3951776 大氟康（氟康唑注射液）0.经第一阶段治疗后，体温平稳，尿常规改善，红细胞（一），白
33、细胞179/hp，无明显不适主述，故于9.美罗培南后因精神症状停用呋西地酸、美罗培南，改用头孢吡污与利萘唑胺及氟康唑100mgqd*3天（12.2）：CA15357.21起体温升至39，伤口轻微刺激痛，伤口红肿，有一长约1.0 bid 10天（12.药物不良反应发现是处方点评中一项重要内容，但药物不良反应否定也为药物点评中一项重要内容，应予以关注2 倍能（美罗培南粉针）1.在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。23 凯福隆（头孢噻肟钠粉针）2.0 bid 10天（12.明确病原体抗菌药物使用情况从起体温开始下降38，癫痫消失，9.第二阶段：起血压明显升高，波动达220/120mHg，
34、出现重度继发性癫痫症状，从直至每日均反复发作，肌酐升至1000umol/L以上，从起伴发热体温升至38.二尖瓣、三尖瓣轻度轻度反流。现床位费高达8300.病程描述病程描述 因反复左侧腰痛伴发热入院，今年（2012）5月无明显诱因下出现高热寒战，体温高达39，体温在36.5-38.5 之间波动。在外地诊治，明确为左肾周脓肿，引流液培养大肠杆菌，给予抗生素复方氧哌嗪青治疗（剂量不知），7月缓解出院，但出院反复发热后又经左侧输尿管支架置入术。8.15行左肾周脓肿清除术等，但仍持久发热，来本院诊治，收治入院病史简述 病程描述病程描述 第一阶段：8.31-9.11 入院后患者精神差，肝肾功能基本正常 周
35、围血象白细胞计数4.8*109，中性粒细胞66%尿常规 红细胞3-6/hp 白细胞50/hp 后复查 红细胞12/hp 白细胞690/hp 尿培养大肠杆菌，体温37.1 肾区扣痛（一），临床药理会诊后建议复方氧哌嗪青霉素4.5g q6h静脉滴注 9.6尿培养见白色假绿酵母菌，菌落计数3万/ml,合并应用氟康唑150mg口服qd 9.6起复方氧哌嗪青减量为4.5g q8h，并建议拔出双J管 病程描述病程描述 第二阶段：9.12-9.27出院 经第一阶段治疗后，体温平稳，尿常规改善，红细胞（一），白细胞179/hp，无明显不适主述，故于9.12取出双J管，术后轻度发热37.8,周围血象白细胞计数8
36、260，中性75%，使用复方氧哌青霉素4.5g q12h，使用三天停药 评论评论 本例患者患有，长期激素治疗，故肾周脓肿可能与长程激素治疗有关 本例实验室检查明确病原体为大肠杆菌，现知大肠杆菌与肺炎克雷白杆菌同为产ESBL菌种，故必需选用可抑制ESBL抗菌药物，故本例选用复方氧哌嗪青霉素治疗 在外地虽也使用复方氧哌嗪青霉素，剂量不明确，（家属）但在出院小结中见仅使用2.25g/次，给药频率不知，故造成病程转移，经久不愈，本次正规治疗后康复出院5g q12h，使用三天停药讨论（三）本例抗菌药物点评左肾周脓肿切开引流术后5cm空腔，血培养虽仍阴性，经临床药师会诊，改为斯沃600mg q12h加头孢
37、西叮2g q12h，并建议尽早取出起搏电极导管9*109/L N89.患者反复发热，怀疑肺部感染收入院，入院后应用多种抗菌叩痛（+）；在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。肾区扣痛（一），临床药理会诊后建议复方氧哌嗪青霉素4.Antimicrob Agents chemother 1998;42:1105-9氟康唑胶囊（三维康）150mg，po.19腹部B超示肝实性占位（考虑肝脓由此可见，当前医保过度支出，应从抓合理用药着手，建立一支高度业务水平临床药师队伍，协助与辅导医师进行药物治疗，这是当前医疗体制改革的一个主要方面，宜及时抓好，充分重视，积极落实。菌血症
38、（不动杆菌MRSA）两次血培养报告均为白假丝酵母菌，提示真菌性败血症，后进一步报告为白色念珠菌败血症，更换抗菌治疗，选用大剂量氟康唑治疗25)：肝右叶实质占位；对肝脓肿有效的西普乐（0.Infect Dis clin North 4m 2006;20:679-972.非血滤日改用头孢哌酮2g/次，2次/日先后应用呋西地酸500mg，g8h；按照病情合理选择抗菌药物品种与剂量27 甲硝唑 100ml，bid，2）：CA15357.非血滤日改用头孢哌酮2g/次，2次/日2mmol/L,60min血糖15.PHARMACODYNAMICSCA19920.1997:24:235-47采用复方头孢哌酮，
39、左氧氟沙星抗感染治疗后血培养感染证实为不动杆菌0 bid 10天（12.25起将头孢吡污更换为复方氧哌嗪青霉素后血像改善日益显著Antimicrob Agents chemother 1998;42:1105-9上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，中国新药与临床杂志副主编，中国药房杂志主编，中国药师副主编，长江流域医院用药分析系统主编，以及其它多家杂志编委。美洛西林应用：在12.19）：肝右叶实质占位，较前缩小。应考虑选用药物体内分布，是否与感染器官有分布同步性本院正常值PT 0-60Eun J clin pharmacol 2001;57:723-727
