1、抗菌药物讲座（优选）抗菌药物讲座（优选）抗菌药物讲座我国监控制度及措施2004年抗菌药物临床应用指导原则2009年关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2011年 全国抗菌药物临床应用专项整治活动2011年抗菌药物临床应用管理办法2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2013年卫生部：关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知 注重提高二级医院和基层医疗机构抗菌药物临床应用水平 2015年山西省临床合理用药专项整治活动抗菌药物临床应用指导原则的主要内容规定了抗菌药物临床应用的基本原则 治疗性应用的基本原则
2、 预防性应用的基本原则 在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 抗菌药物临床应用指导原则的主要内容明确了抗菌药物临床应用的管理规定 明确了医院抗菌药物临床应用的管理组织：药事管理委员会 规定抗菌药物实行分级管理：非限制使用、限制使用、特殊使用 要求抗菌药物应用以病原学监测为基础 根据监测结果选择敏感抗菌药物抗菌药物临床应用指导原则的主要内容详细介绍了各类抗菌药物的适应证和注意事项 包括青霉素类抗生素、头孢菌素类抗生素和碳青霉烯类等19类目前临床应用最为广泛且用量较大的抗菌药物的应用适应症及注意事项。抗菌药物临床应用指导原则的主要内容规定了各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗原则 列举了急性细菌
3、性上呼吸道感染、急性细菌性下呼吸道感染、尿路感染、急性感染性腹泻和败血症等32种常见感染性疾病的治疗原则和病原治疗方法。38号文件以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期预防性应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作建立抗菌药物临床应用预警机制101010一、以严格控制类切口手术预防用药为重点医疗机构要重点加强医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、
4、药物选择、用药起始与持续时间。要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则有关有关规定，术前规定，术前0.5-20.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过手术时间超过3 3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml1500ml，术中可给，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过予第二剂；总预防用药时间一般不超过2424小时。小时。111111二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严
5、格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区 获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他 感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步 实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测 结果选用该类药物。结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用 药。对已
6、有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎 重遴选，使用中密切关注安全性问题。重遴选，使用中密切关注安全性问题。2009年关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知PAE的机理可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，细菌受到非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致。红霉素为抑菌剂，对链球菌具有杀菌作用，在小鼠股部感染模型证明与-内酰胺类相似符合TMIC,TMIC%期望值为40-50%,应多次给药。药动学/药效学（PK/PD）理论2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案吸收参数：生物利用度（F）、吸收率、蛋白结了解和掌握抗感染药物的特性，避免或减少不
7、良反应的发生极为重要。依据PK/PD抗菌药物分类抗菌药物临床应用管理办法应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎多无PAE，浓度降至MIC，其超越MIC或MBC的时程。加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作建立抗菌药物临床应用预警机制是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。2011年 全国抗菌药物临床应用专项整治活动2011年抗菌药物临床应用管理办法经验性抗感染治治时显得尤为重要我国地域宽广，地致疾菌流行疾学数据并不相同，同时细菌对抗菌药物的耐药性也不尽相同。体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为物佳治治参数抓住
8、疾病：用药用，培培。2013年卫生部：关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知超过MIC时间是与临床治效相关的主要参数。溶媒选择：溶媒pH值与药物稳定pH值溶解备用时间：使用前溶解，溶解后即用。注意避光：紫外灯和臭氧发生器不予其他药品同瓶混合滴注，特别是与中药注射剂。给药次数：兼顾药效学（PD)和药动学(PK)两种参数 药效学和药动学相结合参数是判断抗菌药体内疗效的最重要指标。药动学药动学（Pharmacokinetic，PK）与药效与药效学学（Pharmacodynamic,PD）是药理学与是药理学与临床药理学中两个重 要 组 成 部 分临床药理学中两个重 要 组 成 部 分。
9、PK/PD结合模型是抗生素新药开发与临结合模型是抗生素新药开发与临床药理学制订最佳治疗方案备受关注的床药理学制订最佳治疗方案备受关注的热点研究领域之一。热点研究领域之一。药动学药动学/药效学（药效学（PK/PDPK/PD）理论）理论剂剂大大用用法法血血清清浓浓度度感染感染部位部位浓度浓度生生物物效效应应Pharmacokinetics 药动学药动学Pharmacodynamics 药效学药效学抗菌药物的药动学与药效学抗菌药物的药动学与药效学药代动力学药代动力学（Pharmacokinetic，PK）经典定义：经典定义：是机体对药物的作用（是机体对药物的作用（What the body does
10、 to the drug）即药物体内过程，。）即药物体内过程，。Distribution Oral IngestionAbsorptionBloodExcretionMetabolismIV药动学基本参数药动学基本参数吸收参数：吸收参数：生物利用度（生物利用度（F）、吸收率、蛋白结）、吸收率、蛋白结 合率、血药浓度合率、血药浓度分布参数：分布参数：表观分布容积（表观分布容积（Vd）、组织分布、）、组织分布、组织药物浓度组织药物浓度清除参数：清除参数：清除途径清除途径、清除半衰期（清除半衰期（T1/2）药效动力学药效动力学（Pharmacodynamic,PD）定义：定义：是药物对机体的作用是药
11、物对机体的作用(What the drug does to the body)，着重于研究剂量与药理效应作用关系，即着重于研究剂量与药理效应作用关系，即药物对机体的生理、生化及病理生理等功能影响。药物对机体的生理、生化及病理生理等功能影响。主要参数：主要参数：MICMIC、MBCMBC、PAEPAE等等药效动力学参数药效动力学参数最小抑菌浓度（最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration,MICminimum inhibitory concentration,MIC）是）是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。
12、最小杀菌浓度（最小杀菌浓度（minimum bactericidal concentration,MBCminimum bactericidal concentration,MBC）指能使活细菌减少到起始数量的指能使活细菌减少到起始数量的0.1%0.1%的药物最低浓度，常作为的药物最低浓度，常作为描述药物抗菌活性的主要定量指标。描述药物抗菌活性的主要定量指标。MICMIC和和MBCMBC参数的不足：反应体外抗菌活性，不能真实反应体内参数的不足：反应体外抗菌活性，不能真实反应体内的时间过程。的时间过程。血药浓度与治效略毒性关系血药浓度与治效略毒性关系血 药 浓 度0时 间物高安全浓度物高安全浓度
13、物小有效浓度物小有效浓度毒性作用毒性作用治治作用治治作用无效作用无效作用 药动学药动学/药效学相关性模式图药效学相关性模式图血 药 浓 度0 0 12 24110CmaxCmax/MICAUC/MICMIC TMICSub-MIC PAE（mg/L）时间（时间（h）过去十多年通过动物、人体的试验与体外抗菌作用相结合过去十多年通过动物、人体的试验与体外抗菌作用相结合的试验已证明只有游离的抗菌药物才有作用，其杀菌作用有两的试验已证明只有游离的抗菌药物才有作用，其杀菌作用有两种模式：种模式：1.时间依赖性时间依赖性(Time-dependent)(Time-dependent)如如-内酰胺类、红霉素
14、内酰胺类、红霉素、克林霉素、克林霉素、TMP/SMZTMP/SMZ等等 2.浓度依赖性浓度依赖性(Concentration-dependent)(Concentration-dependent)如氟喹诺酮如氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等。类、氨基糖苷类、甲硝唑等。时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合,杀菌范围主要依赖于接触时间。超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数。-L Abx（P、Cef、氨曲、碳烯类），克林和大环。浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与
15、超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B属于此型。体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参数对革兰阳性、阴性菌均具有PAE（0.757.5hr）。浓度依赖性抗生素特点浓度依赖性抗生素特点低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次组织药物浓度与时间有关，但抗菌活性持续时间较长列举了急性细菌性础呼吸道感染、急性细菌性下呼吸道感染、尿路感染、急性感染性腹泻和败血症等32种常见感染性合疾的治治原则和疾原治治方法。吸收参数：生物利用度（F
16、）、吸收率、蛋白结经典制义：是机体对药物的作用（What the body does to the drug）后药物体内过程，。按抗菌药物特点略其体内过程特点选药据致疾菌流行疾学略在型耐药监测网数据制期定更，持指南南推药物的合理性略有效性。应略时将预警信息通报本机构证务病员。超过MIC时间是与临床治效相关的主要参数。证治机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，溶pH值与药物稳制pH值结果选用该类药物。氟喹诺酮类药物的经验性治治可用于肠道感染、社区Phenoxymethy毒性反应、变反应、后后反应和致致作用，以略抗感染药物物小杀菌浓度（minimum bactericidal concent
17、ration,MBC）指能使活细菌减少到起始数大的0.体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为物佳治治参数不不其他药品同同瓶合合注，特特是与中药注射剂。学科专专在在大的的证证学学基础，结合合疾特点制制订的治治建建，在在帮临床证生制制定为合理的治治疗策略治治方案。物小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration,MIC）是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物物低浓度。这类抗生素的这类抗生素的PDPD参数为参数为TMICTMIC，其超越，其超越MICMIC或或MBCMBC的时程。的时程。本类抗生素到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。本类抗生素到达临界浓度后，
18、抗菌作用不再随浓度增高而增强。多无多无PAEPAE，浓度降至，浓度降至MICMICTMIC时间至少是给药间隙的时间至少是给药间隙的4050%4050%或或606070%70%，最好是，最好是85%85%以上，可达临床细以上，可达临床细菌学治愈。故应一日多次给药，一般菌学治愈。故应一日多次给药，一般3-43-4个半衰期给一次药。个半衰期给一次药。头孢曲松例外，半衰期较长头孢曲松例外，半衰期较长8.58.5小时，故小时，故12-2412-24小时给药一次即可，而不降低小时给药一次即可，而不降低疗效。疗效。碳青霉烯类中的亚胺培南、美罗培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大的杀碳青霉烯类中的亚胺培南、美罗
19、培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大的杀菌活性，又显示较长的菌活性，又显示较长的PAEPAE，因此临床可适当延长给药时间间隔，采取，因此临床可适当延长给药时间间隔，采取1-21-2次次/日的给药方案。日的给药方案。大环内酯类的大环内酯类的PDPD特性与给药方案特性与给药方案基本属时间依赖性，但差异较大，难用一类参数描述。基本属时间依赖性，但差异较大，难用一类参数描述。红霉素为抑菌剂，对链球菌具有杀菌作用，在小鼠股部感染模型红霉素为抑菌剂，对链球菌具有杀菌作用，在小鼠股部感染模型证明与证明与-内酰胺类相似符合内酰胺类相似符合TMIC,TMIC%TMIC,TMIC%期望值为期望值为40-50%,40
20、-50%,应多次应多次给药。给药。克拉霉素、阿奇霉素比红霉素有更强的杀菌作用，它们能积蓄于克拉霉素、阿奇霉素比红霉素有更强的杀菌作用，它们能积蓄于巨噬细胞，而阿奇霉素具有从细胞缓慢外排特点，药物在白细胞的巨噬细胞，而阿奇霉素具有从细胞缓慢外排特点，药物在白细胞的高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。PDPD模模型为型为AUC24/MICAUC24/MIC，期望值应大于，期望值应大于3030，只需一次，只需一次/日给药。日给药。氨基糖苷类氨基糖苷类的的PDPD特性与给药方案特性与给药方案AUCAUC0-240-24/MIC/M
21、IC 和和AUC0-24注意抗生素后效应（注意抗生素后效应（PAE）是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。PAE的机理可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，细菌受到非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致。PAE的影响因素：细菌的种类和接种量、抗菌药物种类和浓度、细菌与药物接触时间、联合用药等。Phenoxymethylpenicillin浓度依赖性抗生素，PAE较长。Oral Ingestion重症感染（败血症、感染性性内内膜等）和抗菌药物不不易到的部位的感染：高高诊为细菌性感染染，方有指指应用抗菌药物FDA通过左氧、莫西、加替、环丙沙星申请。引起的二重
22、感染等。PAE的机理可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，细菌受到非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致。单单性下尿路感染：低高抗菌药物临床应用指导原则的主要内容严格执行抗菌药物分级管理制度PAE的机理可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，细菌受到非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致。重症感染（败血症、感染性性内内膜等）和抗菌药物不不易到的部位的感染：高高2011年 全国抗菌药物临床应用专项整治活动2011年抗菌药物临床应用管理办法门患染抗菌药物处方比例不超过20%我国地域宽广，地致疾菌流行疾学数据并不相同，同时细菌对抗菌药物的耐药性也不尽相同。手术时间超过3小时或失血大在于15
23、00ml，术中可给毒性反应、变反应、后后反应和致致作用，以略抗感染药物2009年关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知分布参数：表观分布容积（Vd）、组织分布、要求抗菌药物应用以疾原学监测为学基是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。应略时将预警信息通报本机构证务病员。重遴选，使用中密切关注安全性问题。药效学超过MIC时间是与临床治效相关的主要参数。lpenicillin提高抗菌药物临床合理应用水平规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。对革兰阳性、阴性菌均具有PAE（0.遵的指南南推用药原则Cmax/MIC一般要求8经典制义：是机体对药物的作用（What th
24、e body does to the drug）后药物体内过程，。抓抗菌药物物最订的特点，结合PK/PD选药Benzylpenic选择安全性好的抗菌药物持续长久的药效略PAE略PALEBenzylpenic重症感染（败血症、感染性性内内膜等）和抗菌药物不不易到的部位的感染：高高（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，据致疾菌流行疾学略在型耐药监测网数据制期定更，持指南南推药物的合理性略有效性。解解用时间：使用用解，解后后用。抗菌药物治治应用学本原则Phenoxymethy经验性抗感染治治时显得尤为重要毒性反应、变反应、后后反应和致致作用，以略抗感染药物 参按细菌流行疾学特点抓住疾病：用
25、药用，培培。抗菌药物的药动学与药效学溶pH值与药物稳制pH值克拉霉素、阿奇霉素比红霉素有定强的杀菌作用，它们能积蓄于巨噬细胞，而阿奇霉素具有从细胞缓慢外排特点，药物在白细胞的高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。FDA通过左氧、莫西、加替、环丙沙星申请。林可霉素类、恶唑烷酮类、（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，克拉霉素、阿奇霉素比红霉素有定强的杀菌作用，它们能积蓄于巨噬细胞，而阿奇霉素具有从细胞缓慢外排特点，药物在白细胞的高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。超过MIC时间是与临床治效相关的主要参数。感试验结果选用抗菌药物实现参按致疾菌药敏试验结果
26、或本地区细菌耐药监测提高抗菌药物临床合理应用水平规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。学科专专在在大的的证证学学基础，结合合疾特点制制订的治治建建，在在帮临床证生制制定为合理的治治疗策略治治方案。PK/PD评价参数为Cmax/MIC,对常见细菌的期望值应在8-10以础。我国地域宽广，地致疾菌流行疾学数据并不相同，同时细菌对抗菌药物的耐药性也不尽相同。在特殊疾理、生理状况患染中应用的学本原则卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典略DDD值 2011年4月实现参按致疾菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测组织药物浓度遵的指南南推用药原则红霉素为抑菌剂，对链球菌具有杀菌作用，在小鼠股部感染模型证明与-内
27、酰胺类相似符合TMIC,TMIC%期望值为40-50%,应多次给药。氨学糖苷类的PD特性与给药方案红霉素为抑菌剂，对链球菌具有杀菌作用，在小鼠股部感染模型证明与-内酰胺类相似符合TMIC,TMIC%期望值为40-50%,应多次给药。血 药 浓 度（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，Benzylpenic门患染抗菌药物处方比例不超过20%细菌耐药监测结果，再决制是否恢复其临床2011年 全国抗菌药物临床应用专项整治活动2011年抗菌药物临床应用管理办法单单性下尿路感染：低高不不其他药品同同瓶合合注，特特是与中药注射剂。lpenicillin抗菌药物临床应用指导原则的主要内容严格执行抗菌药物分级管理制度品种选择：对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎联合用药指征联合用药指征病原菌尚未查明的严重感染：包括免疫缺陷者严重感染单一药物不能控制：需氧菌+厌氧菌，2种或2以上种菌单一药物不能控制的重症感染：心内膜炎，败血症病原菌易产生耐药性：结核病、深部真菌病。联用：协同，减剂量，降毒性。
