1、卒设中后焦虑抑郁卒设中后焦虑抑郁的评定与康复治疗的评定与康复治疗主要内容 概述 危险因素 筛查工具 临床表现 治疗方法及建议概 述 抑郁是脑卒中后期普遍的并发症，约有近三分之一的病人患有1概 述 研究报道显示我国卒中后抑郁总体发生率高达40%-50%，其中约15%为重度抑郁，可伴严重自杀倾向甚至自杀行为3 抑郁经常与其他精神症状同时存在,特别是在卒中后患者中，焦虑常与抑郁同时存在，但常被漏诊4 卒中后抑郁与康复效果差、最终预后不良等因素有关5,6身体功能和结构 活动参与环境因素个人因素焦虑、抑郁看护者抑郁恶性影响循环抑郁加重的恶性循环身体功能和结构 活动参与环境因素个人因素焦虑、抑郁看护者抑郁
2、良性影响循环抑郁改善的良性循环概 述 由于护理工作在躯体和心理方面都非常繁重，因此对看护者健康的负面影响尤其是易致看护者抑郁风险增高7 近年来，越来越多的学者认为对卒中后抑郁进行早期积极治疗是非常必要的2易混概念1.情绪障碍：是精神疾病诊断与统计手册(DSM IV TR)中，对于诊断疾患的归类。此类患疾的特点在于人心情上的混乱不安。在国际疾病与相关健康问题统计分类第十版(ICD-10)中，以情绪性（情感性）疾患mood (affective)disorders分类之。2.卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)：是脑卒中后以持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍(
3、mood disorder)2。易混概念3.焦虑(anxiety)意指由于情绪或心理上产生内在冲突，进而引发非理性的忧虑或恐惧感受 焦虑可能在特定情况下产生，也有可能是惯性或是常见与普遍的一种感受 焦虑给身体带来极大负影响，例如呼吸急促，头痛，心悸，四肢无力等等 焦虑的原因主要是外界坏境所给与的惊吓与自身的抗压能力不能形成一定平衡 扁桃体和海马体是参与焦虑形成的神经部位易混概念4.躁郁症（双极性情感疾患）(Manic depressive disorder)主要特征为患者会不断经历躁(mania)与郁(depression)之两种相反的极端情绪状态，而这两种情绪状态经常反复出现，其强度与持续时
4、间均大于一般人平时的情绪起伏 正因为有躁有郁，因此躁郁症又被称为双相障碍(bipolar disorder)，相对于被称为单相障碍(unipolar disorder)的躁症与郁症情绪障碍11Identification（鉴别）Grade（等级）见表三(a)All patients should be screened for depression using a validated tool.所有的病人应该使用有效的工具来鉴别抑郁GPP(b)Patients with suspected altered mood(e.g.depression,anxiety,emotional labili
5、ty)should be assessed by trained personnel using a standardised and validated scale.病人出现可疑的情绪改变（如抑郁、焦虑、情绪不稳定）时，应让经过训练的人使用标准化的、有效果的评价工具尽心评价B(c)Diagnosis should only be made following clinical interview.诊断应该结合临床交谈GPP情绪障碍11Prevention（预防）Grade（等级）见表三(d)Psychological strategies(e.g.problem solving,motiva
6、tional interviewing)can be used to prevent depression after stroke.心理学上的策略（例如问题解决能力，动机性访谈）可被用来预防卒中后抑郁B(e)Routine use of antidepressants to prevent post-stroke depression is noT recommended.常规使用抗抑郁药来预防卒中后抑郁是不被推荐的B情绪障碍11Intervention（干预）Grade（等级）见表三(f)Antidepressants can be used for stroke patients who
7、 are depressed(following due consideration of the benefit and risk profile for the individual)and for those with emotional lability.抗抑郁药可以用于卒中后抑郁（其次适当考虑个人利益和风险）和情绪不稳的患者B(g)Psychological(cognitive-behavioural)intervention can be used for stroke patients who are depressed.心理学的（认知行为）干预可以用于中风后抑郁的患者B危险因素
8、 持续加重的功能障碍2 认知障碍2 脑卒中的严重程度2 抑郁症历史1 精神疾病1 女性1 早期制动11 其他尽管研究很多，但是对于引起卒中后抑郁的危险因素尚未有确切定论1临床表现1.植物神经症状,如睡眠障碍、食欲下降、疲劳等92.约15%患者会出现一种被称为“病理性情感”或“假球性情感”(如强哭/强笑)的极端形式情绪改变103.情感贫乏或失声韵性语言筛查工具1.汉密尔顿焦虑量表(HAMA)（级推荐）22.汉密尔顿抑郁量表(HAMD)（级推荐）23.社区卒中失语抑郁调查问卷(SADQ)（C级推荐）4.医院焦虑抑郁量表（C级推荐）汉密尔顿焦虑量表（HAMA）汉密尔顿焦虑量表(Hamilton An
9、xiety Scale,HAMA)包括14个项目，由Hamilton于1959年编制 适用范围：主要用于评定神经症及其他病人的焦虑症状的严重程度汉密尔顿焦虑量表(HAMA)焦虑心境01234紧张01234害怕01234失眠01234认知功能01234抑郁心境01234躯体性焦虑：肌肉系统01234躯体性焦虑：感觉系统01234心血管系统症状01234呼吸系症状01234生殖泌尿系症状01234植物神经症状01234会谈时行为表现01234圈出最适合病人情况的分数使用方法 评定方法：应由经过训练的两名评定员进行联合检查，采用交谈与观察的方式，检查结束后，两评定员各自独立评分。若需比较治疗前后症状
10、和病情的变化，则于入组时，评定当前或入组前一周的情况，治疗后26周，再次评定，以资比较。使用方法 评分标准：HAMA所有项目均采用04分的5级评分法：0无症状 1症状轻微 2有肯定的症状，但不影响生活与活动 3症状重，需加处理，或已影响生活和活动 4症状级重，严重影响其生活 另外，评价员需由经训练的医师担任，做一次评定，大约需1015分钟。评分细则 HAMA无工作用评分标准，14个条目所评定的症状如下：1.焦虑心境(anxious mood)：担心、担忧，感到有最坏的事将要发生，容易激惹2.紧张(tension)：紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，容易哭、颤抖、感到不安评分细则3.害怕(fe
11、ars)：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合4.失眠(insomnia)：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦5.认知功能(cognitive)：或称记忆、注意障碍，注意力不能集中，记忆力差评分细则6.抑郁心境(depressed mood)：丧失兴趣、对以往的爱好缺乏快感、抑郁、早醒、晨重午轻7.躯体性焦虑：肌肉系统(somatic anxiety muscular)：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖8.躯体性焦虑：感觉系统(somatic anxiety：sensory)：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛评分细则9.心血
12、管系统症状(cardiovascular-symptoms)：心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、心搏脱漏、昏倒感10.呼吸系统症状(respiratory symptoms)：胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难11.胃肠道症状(gastro-intestinal symptoms)：吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱感）、肠动感、肠鸣、体重减轻、腹泻、便秘评分细则12.泌尿生殖系统症状(genito-urinary symptoms)尿意频数、尿急、停经、性冷淡、早泻、阳痿13.植物神经系统症状(autonomic symptome)：口干、潮红、苍白、易出汗、起鸡皮疙瘩、紧张
13、性头痛、毛发竖起评分细则14.会谈时行为表现(behavior at interview)：（1）一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽搐、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、叹气样呼吸、面色苍白、肌张力高（2）生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快（20次/分以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出注意事项 本量表除第14项需结合观察外，所有项目都根据病人的头口叙述进行评分 特别强调受检者的主观体检，这也是HAMA编制者的医疗观点。因为病人仅仅在有疾病的主观感觉时，方来就诊，并接受治疗 故以此可作为病情进步与否的标准结果解释一、分界值：
14、按照全国精神科量表协作组提供的资料：l总分超过29分，为严重焦虑l超过21分，有明显焦虑l超过14分，肯定有焦虑l超过7分，可能有焦虑l如小于7分，没有焦虑症状一般划分界，HAMA14项版本分界值为14分。结果分析二、因子分析：1.仅分为躯体性和精神性两大类因子结构：（1）躯体性焦虑(somaticanxiety)：由躯体性焦虑（肌肉系统）、躯体性焦虑（感觉系统）、心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状、生殖泌尿症状和植物神经系症状等7项组成（2）精神性焦虑(psychicanxiety)：由焦虑心境、紧张、害怕、失眠、认知功能、抑郁心境以及会谈时行为表现等7项组成。结果分析2.因子分=组成
15、该因子各项目的总分/该分子结构的项目数。3.通过因子分析可以进一步了解病人的焦虑特点。应用价值1.HAMA是一种医生用焦虑量表，这是最经典的焦虑量表，尽管它不尽理想，但在所有同类量表中，它的使用历史最长，用得最多，临床和研究工作也最为熟悉。2.HAMA能很好地衡定治疗效果，以及比较治疗前后症状变化。如利用因子分析法作疗效分析，还能确切地反映各靶症状群的变化情况。应用价值3.本量表评定方法简单易行，可用于焦虑症，但不太宜于估计各种精神病时的焦虑状态。同时，与HAMD相比较，有些重复的项目，如抑郁心境、躯体性焦虑、胃肠道症状及失眠，故对于焦虑症与抑郁症，HAMA与HAMD一样，都不能很好地进行鉴别
16、。汉密尔顿抑郁量表（HAMD）汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)由Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。本量表有17项、21项和24项等3种版本，这里介绍的是24项版本。评分标准1.HAMD大部分项目采用04分的5级评分法：（0）无（1）轻度（2）中度（3）重度（4）很重2.少数项目评分为02分的3级评分法：（0）无（1）轻一中度（2）重度。汉密顿抑郁量表（HAMD）提示：圈出最适合病人情况的分数适用范围1.适用于有抑郁症状的成年病人2.可用于抑郁症、躁郁症、神经症等多种疾病的抑郁症状之评定，尤其适用于抑郁症
17、3.然而本量表对于抑郁症与焦虑症，却不能较好地进行鉴别，因为两者都有类似的项目评分标准1.抑郁情绪：（1）只在问到时才诉述（2）在访谈中自发地表达（3）不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪（4）病人的自发言语和非语言表达（表情，动作）几乎完全表现为这种情绪。2.有罪感：（1）责备自己，感到自己已连累他人（2）认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误（3）认为目前的疾病，是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想（4）罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉评分标准3.自杀：（1）觉得活着没有意义（2）希望自己已经死去，或常想到与死有关的事（3）消极观念（自杀念头）（4）有严重自杀行为4.入睡困难
18、（初段失眠）：（1）主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡。（要注意平时病人入睡的时间）（2）主诉每晚均有入睡困难评分标准5.睡眠不深（中段失眠）：（1）睡眠浅，多恶梦（2）半夜（晚12点钟以前）曾醒来（不包括上厕所）6.早醒（末段失眠）：（1）有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡（应排除平时的习惯）（2）早醒后无法重新入睡评分标准7.工作和兴趣：（1）提问时才诉述（2）自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打采，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动（3）活动时间减少或成效下降，住院病人每天参加病房劳动或娱乐不满3小时（4）因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活
19、动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务（注意不能凡住院都打4分）评分标准8.迟滞（指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退）：（1）精神检查中发现轻度迟滞（2）精神检查中发现明显迟滞（3）精神检查进行困难（4）完全不能回答问题（木僵）9.激越：（1）检查时有些心神不定（2）明显心神不定或小动作多（3）不能静坐，检查中曾起立（4）搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇评分标准10.精神性焦虑：（1）问及时诉述（2）自发地表达（3）表情和言谈流露出明显忧虑（4）明显惊恐11.躯体性焦虑（指焦虑的生理症状，包括：口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气，以及尿频和出汗）：（1）轻度（2
20、）中度，有肯定的上述症状（3）重度，上述症状严重，影响生活或需要处理（4）严重影响生活和活动评分标准12.胃肠道症状：（1）食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食（2）进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药13.全身症状：（1）四肢，背或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦（2）症状明显评分标准14.性症状（指性欲减退，月经紊乱等）：（1）轻度（2）重度（3）不能肯定，或该项对被评者不适合（不计入总分）15.疑病：（1）对身体过分关注（2）反复考虑健康问题（3）有疑病妄想（4）伴幻觉的疑病妄想评分标准16.体重减轻：（按病史评定)（1）患者诉述可能有体重减轻（2）肯定体重减轻（按
21、体重记录评定）一周内体重减轻超过0.5公斤一周内体重减轻超过1公斤17.自知力：（0）知道自己有病，表现为抑郁（1）知道自己有病，但归咎伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息（2）完全否认有病评分标准18.日夜变化（如果症状在早晨或傍晚加重，先指出是哪一种，然后按其变化程度评分）（早上变化评早上，晚上变化评晚上）：（1）轻度变化：晨1、晚1（2）重度变化：晨2、晚219.人格解体或现实解体（非真实感或虚无妄想）：（1）问及时才诉述（2）自然诉述（3）有虚无妄想（4）伴幻觉的虚无妄想评分标准20.偏执症状：（1）有猜疑（2）有牵连观念（3）有关系妄想或被害妄想（4）伴有幻觉的关系妄想或
22、被害妄想21.强迫症状（指强迫思维和强迫行为）：（1）问及时才诉述（2）自发诉述评分标准22.能力减退感：（1）仅于提问时方引出主观体验（2）病人主动表示有能力减退感（3）需鼓励、指导和安慰才能完全病室日常事务或个人卫生（4）穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需他人协助23.绝望感：（1）有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受（2）持续感到“没有希望”，但解释后能接受（3）对未来感到灰心、悲观和失望，解释后不能解除（4）自动地反复诉述“我的病好不了啦”诸如此类的情况评分标准24.自卑感：（1）仅在询问时诉述有自卑感（我不如他人）（2）自动地诉述有自卑感（3）病人主动诉述：“我一无是处”或“
23、低人一等”，与评2分者只是程度上的差别（4）自卑感达妄想的程度，例如“我是废物”或类似情况注意事项1.适用于具有抑郁症状的成年病人2.应由经过培训的两名评定员对患者进行联合检查3.一般采用交谈与观察的方式，检查结束后，两名评定员分别独立评分注意事项4.在HAMD中，第8（迟滞）、9（激越）及11（躯体性焦虑）项，依据对患者的观察进行评定，其余各项则根据患者自己的口头叙述评分，其中第11项需两者兼顾 第7（工作和兴趣）和22（能力减退感）项，尚需要向患者家属或病房工作人员收集资料 第16项最好是根据体重记录，也可以依据病人主诉及其家属或病房工作人员所提供的资料评定注意事项5.评定的时间范围：入组
24、时，评定当时或入组前一周的情况 治疗后2-6周，以同样的方式，对入组患者再次评定 比较治疗前后症状和病情的变化6.做一次评定大约需要15-20分钟，主要取决于患者的病情严重程度及其合作情况，如患者严重阻滞时，则需要时间更长结果分析1.总分：能较好地反映病情严重程度的指标，即病情越轻，总分越低；病情越重，总分越高。在具体的研究中。应把总分作为一项入组标准。2.按照Davis JM的划界分:总分超过35分，为严重抑郁 超过20分，轻度或中等度的抑郁 如小于8分，没有抑郁症状一般的划界分，HAMD17项分别为24分、17分和7分。结果分析3.因子分：HAMD可归纳为7个因子结构（1）焦虑/躯体化：由
25、精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、疑病和自知力等5项组成（2）体重：即一种减轻一项（3）认识障碍：有自罪感、自杀、激越、人格解体和现实解体、偏执症状和强迫症状等6项组成（4）日夜变化：仅日夜变化一项（5）迟滞：由抑郁情绪、工作和兴趣、阻滞和性症状等4项组成（6）睡眠障碍：由入睡困难、睡眠不深和早醒等3项组成（7）绝望感：由能力减退感、绝望感和自卑感等3项组成。通过因子分析，不仅可以具体反映病人的精神病理特点，也可以反映靶症状群的临床结果社区卒中失语抑郁调查问卷（SADQ）行为行为每天每天4646次次/天天1313次次/天天根本没有根本没有1.他/她醒来后是否会出现焦虑？32102.他/她会无
26、原因而流泪吗？*32103.他/她会在夜晚坐立不安吗？*32104.他/她会加入到新的活动中去吗？01235.当你与他/她说话时，他/她会躲避你的目光吗？*32106.他/她会突然大哭吗？*3210请选出过去一周内患者下列行为的发生频率社区卒中失语抑郁调查问卷（SADQ）行为行为每天每天4646次次/天天1313次次/天天根本没有根本没有7.当你与他/她说话时，他/她会微小吗？01238.他/她会抱怨疼痛和痛苦吗？*32109.他/她会拒绝吃饭吗？321010.他/她会生气吗？321011.他/她会拒绝加入到社会活动中去吗？*321012.他/她会被笑话逗乐吗？012313.他/她会感到忐忑不
27、安吗？*3210社区卒中失语抑郁调查问卷（SADQ）行为行为每天每天4646次次/天天1313次次/天天根本没有根本没有14.他/她会感到无所事事吗？*321015.他/她在活动中注意力集中吗？012316.他/她会努力关注自己的外表吗？012317.他/她喜欢社会活动或郊游吗？012318.他/她全天都在忙碌吗？*012319.他/她需要服药安眠药吗？321020.他/她对周围的事情感兴趣吗？012321.当你接近他/她时，他/她会看着你吗？0123注意事项1.标注“*”的题目为SADQ的十个问题2.SADQ-H的评分：1.选择恰当的选项，累计得分SADQ-10总分：030，SADQ-21总
28、分:0632.得分越高预示抑郁程度越重医院焦虑抑郁量表1.医院焦虑抑郁量表可评定焦虑情绪（7项），抑郁情绪（7项）或不良情绪（总共14项）2.焦虑题目：奇数项（1，3，5，7，9，11，13）抑郁题目：偶数项（2，4，6，8，10，12，14）3.评定要求：请根据过去一周的情绪状态选择最适当的答案 对于这些问题不要过多的考虑，立即回答可能比考虑后再回答更准确医院焦虑抑郁量表1.我感到紧张（或痛苦）a.几乎所有时候 b.大多数时候 c.有时候 d.根本没有2.我对以往感兴趣的事情仍有兴趣 a.完全一样 b.不完全象以前那样 c.只有一点儿 d.几乎不3.我有一种恐惧感，好像有什么可怕的事情要发生
29、 a.非常肯定并十分严重 b.有，但不太严重 c.有，但并不困扰我 d.根本没有4.我能够看到事物有趣的一面并哈哈大笑 a.经常能 b.现在不完全能这样 c.现在肯定不常这样 d.根本不医院焦虑抑郁量表5.我的心中充满烦恼 a.大多数时候 b.多数时候 c.有时候，但不经常 d.偶尔6.我感到愉快 a.根本没有 b.偶尔 c.经常 d.大多数时候7.我能够安闲而轻松地坐着 a.肯定能够 b.经常 c.偶尔 d.根本没有8.我好像感觉情绪渐渐低落 a.几乎所有时候 b.大多数时候 c.有时候 d.根本没有医院焦虑抑郁量表9.我有一种恐惧感，使我忐忑不安：a.根本没有 b.偶尔 c.常有 d.非常
30、频繁10.我对自己的外表失去兴趣 a.肯定 b.很大程度上 c.有一点儿 d.根本没有11.我感到坐立不安，好像非活动不可 a.确实非常多 b.十分多 c.不很多 d.根本没有12.我对一切事物都乐观地向前看 a.大多数这样 b.不完全这样 c.很少这样 d.几乎不这样医院焦虑抑郁量表13.我会突然有恐慌 a.很经常 b.时常 c.偶尔 d.根本没有14.我能够欣赏一本好书或一个好的广播或电视节目 a.经常 b.有时 c.偶尔 d.几乎没有评分标准1.焦虑项目：1，3，5，6，8，10，11，13 评分：a=3，b=2，c=1，d=0 2.抑郁项目：2，4，7，9，12，14 评分：a=0，b
31、=1，c=2，d=3 3.每个项目总分21分：对于每个项目：正常0-7分边缘状态8-10分异常11分并需要进行进一步评估治疗目的 减少并最终消除心理障碍的所有症状和体征；恢复心理、社会和职业功能，保持良好心理状态；尽量减少复发和再发的可能性。出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者应该尽可能地使用成功把握最大、副作用最小的方法。治疗方法药理学治疗1 杂环类抗抑郁药 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRls）辅助光疗法 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NARI）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）-氨基丁酸的化合物（GABA）兴奋剂 替代医学杂环类抗抑郁药 四环类抗抑郁药 以麦普替林（马普替
32、林、路滴美）为代表 抗抑郁作用，镇静作用强，疗效与三环类抗抑郁药相似 副作用轻，主要副作用为口干、眩晕、视力模糊、嗜睡、便秘、体重增加。皮疹较多见，心脏的毒性较小，偶尔也有癫痫发作 适用老年人及体弱者应用杂环类抗抑郁药 5-羟色胺再摄取抑制剂 属5-羟色胺能药物 主要应用的有氟西汀（忧克、百忧解）、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林及氟伏沙明五种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）通过抑制神经突触细胞对神经递质血清素的再吸收以增加细胞外可以和突触后受体结合的血清素水平 对其它受体，如-肾上腺素能、-肾上腺素能、5-羟色胺能、多巴胺能等，SSRIs则几乎没有结合力 其有效性和安全性已受到了广泛的质
33、疑选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）Choi-Kwon et al.2006 Korea 7(RCT)治疗组32例和对照组19例，共被诊断为PSD。PSD的严重程度被判定为轻度（BDI=19）安慰剂状态与氟西汀治疗在改善抑郁症状方面没有显著性差异强烈证据(Level 1a)证明选择性5-羟色胺再摄取抑制剂在治疗卒中后抑郁是有效的。但仍需进一步研究。辅助光疗法 Sondergaard et al.2006 Denmark 5(RCT)63例急性卒中诊断为抑郁的患者，曾服用西酞普兰20mg/d，2w。分为两组分别接受高强度（10,000力士，30cm）和中等强度（4,000力士，60cm）
34、光照。每天早上进行30min治疗，持续14天。采用HRSD评估。2周没有显著的组间差异报告 4周高强度优于中等强度亮度，有显著性差异中度（Level 1b）的证据表明明亮光线比中等强度光疗治疗卒中后抑郁更有效。需要进一步研究持续时间和最佳的强度。选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NARI）NARI能阻断中枢神经突触前膜对NA的再摄取，使NA系统功能得以平衡，但不影响5-羟色胺的再摄取 适用于内源性抑郁症、心因性抑郁症及更年期抑郁症等1.马普替林（Maprotiline，麦普替林，路滴美）2.瑞波西汀（Reboxetine）3.米安舍林（Mianserine，脱尔顿）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂
35、（NARI）Rampello et al.2005 Italy 8(RCT)4、8及16周后从汉密尔顿抑郁量表和Beck抑郁量表结果看，患者有显著改善（p0.01）瑞波西汀常见副作用：干燥、咽喉、便秘中度（Level 1b）的证据表明瑞波西汀，去甲肾上腺素再摄取抑制剂，可有效减少迟缓性卒中后抑郁。5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）SNRI能同时阻滞5HT和NA的再摄取，并轻度抑制DA的摄取，可与TCA交替治疗抑郁症1.文拉法新（Venlafaxine，万拉法新，博乐欣，怡诺思）2.曲唑酮（Trazodone，美舒郁）3.奈法唑酮（Nefazodone，尼法唑酮）4.米氮平（Mi
36、rtazapine，瑞美隆，米塔扎平）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）Kucukalic et al.2007 Bosnia&Herzegovina No Score 抑郁症状在1个月和3个月显著减少 1个月，80的患者有显着的改善 3个月后，53.3的患者缓解抑郁症的26.6（减少50）的临床反应 两名病人的副作用（血压升高），但轻微且短暂没有足够证据证明SNRIs的有效性需要更多的随机对照试验-氨基丁酸的化合物（GABA）抑制性递质 减少不自主运动 Robinson et al.2008 USA/Canada 8(RCT)600mg或900mg奈非西坦与安慰剂组相比没有显
37、著治疗效果中度（Level 1b）的证据表明GABA联合奈非西坦，不是比安慰剂更有效的治疗卒中后抑郁的治疗方法兴奋剂 Grade et al.1998 USA 7(RCT)患者接受盐酸哌醋甲酯汉密尔顿抑郁量表和Zung抑郁量表得分均下降 哌醋甲酯（精神兴奋剂）比传统抗抑郁药更早起效中度（Level 1b）的证据表明盐酸哌甲酯是比安慰剂更有效地改善抑郁症和功能。替代医学 Li et al.2008 China 8(RCT)没有严重的副作用 服用丹栀逍遥散和氯西汀在2周和4周后没有显著差异 丹栀逍遥散可以有效治疗卒中后抑郁，目前尚需要更多研究证明 乌灵胶囊中度（Level 1b）的证据表明乌灵胶囊
38、、丹栀逍遥散是有效的中药制剂，在治疗卒中后抑郁效果类似于氯西汀证据等级杂环类抗抑郁药1a选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）1a辅助光疗法1b选择性去加肾上腺再摄取抑制剂（NARI）1b5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）-氨基丁酸的化合物（GABA）1b兴奋剂1b替代医学1b治疗方法非药物疗法1 电休克疗法 重复经颅磁刺激 认知行为疗法 联合疗法 音乐疗法 言语治疗 运动训练电休克疗法 以一定量电流通过患者头部，导致全身抽搐，而达到治疗疾病的目的 适应症：1.严重兴奋躁动、冲动、伤人损物者，需尽快控制精神症状者2.有严重抑郁，有强烈自责自罪、自伤、自杀行为者3.拒食、违拗
39、和紧张木僵者4.药物治疗无效或对药物不能耐受者电休克疗法 Currier et al.1992 USA No Score 20例中19例患者表现出明显或中度改，仅有1例患者没有改善 约4个月后7例患者出现复发 5例患者（25）出现了显著并发症 3名患者出现轻微的并发症 没有患者出现恶化的神经功能缺损 ECT治疗与新发展的神经功能障碍无关电休克疗法 基于两个小型回顾性研究中，电休克疗法作为治疗卒中后抑郁没有有效性的证据 电休克疗法作为卒中后抑郁尚没有足够的证据没有足够证据证明电休克疗法的有效性重复经颅磁刺激 经颅微电流刺激疗法（Cranial electrotherapy stimulation
40、，简称CES）其原理是通过低强度微量电流刺激大脑，改变患者大脑异常的脑电波，促使大脑分泌一系列与焦虑、抑郁、失眠等疾病存在密切联系的神经递质和激素，以此实现对这些疾病的治疗重复经颅磁刺激 Kim et al.2010 Korea 8(RCT)经颅磁刺激可以降低Beck抑郁量表的得分强烈证据(Level 1a)证明重复经颅磁刺激有效缓解抑郁症状认知行为疗法 认知疗法 理性情绪疗法（核心：ABC理论）行为疗法 系统脱敏法 厌恶疗法 行为塑造法 代币制疗法 暴露疗法 放松疗法改变思考认知行为疗法 Lincoln and Flannaghan 2003 UK 7(RCT)研究表明没有任何方面有显著性差
41、异 认知行为疗不能有效治疗卒中后抑郁中度（Level 1b）的证据表明认知行为疗法并非治疗卒中后抑郁的有效疗法联合疗法 Mitchell et al.2009 USA 7(RCT)伴随身体的康复，抑郁有所缓解，研究具有统计学意义 心理行为疗法可以作为药物疗法有效辅助手段中度（Level 1b）的证据表明简单的心理干预配合抗抑郁药物疗法从长远看比单独使用抗抑郁药物在症状、功能和社会参与方面更有效音乐疗法 Nayak et al.2000 USA No Score 在音乐疗法下患者更积极参加治疗 虽然没有统计学差异，个人、家庭、治疗师均认为患者的心情有所提高有局限性的(Level 2)Level
42、2)证据证明 音乐疗法可能改善卒中后抑郁有限（Level 2）的证据表明音乐疗法改善中风后抑郁症言语治疗 Lincoln et al.1985 UK 5(RCT)通过 Multiple Adjective Checklist(MAACL)分数，在焦虑、抑郁和攻击性方面没有发现治疗和控制的显著差异 言语治疗几乎没有改善卒中后抑郁中度（Level 1b）的证据表明言语治疗并不改善抑郁分数或改善总体心理健康运动训练 Harrington et al.2010 UK 7(RCT)在9周、半年或一年的时间包括抑郁在内的二级结果评估，对照组和干预组没有明显差别 运动训练与抑郁症状的显著下降不相关强烈证据(
43、Level 1a)证明运动训练在抑郁症状减少方面不提供重要贡献证据等级电休克疗法重复经颅磁刺激1a认知行为疗法1b联合疗法1b音乐疗法2言语治疗1b运动训练1a治疗建议91.如无禁忌证,强烈建议抑郁症患者使用抗抑郁治疗2.关于使用哪种抗抑郁药的效果优于另外一种,还无法做出建议；然而，不良反应提示 SSRI可能更适用于这类患者人群。3.建议严重的持续性哭泣患者试用抗抑郁药。4.建议将SSRI作为严重持续性哭泣患者抗抑郁治疗的选择用药。治疗建议95.没有足够的证据对支持或反对单用个别心理疗法治疗卒中后抑郁。6.建议向患者提供资料、建议和谈论这种疾病对其生活影响的机会。7.不建议卒中后患者常规预防性
44、抗抑郁治疗。8.对于导致持续性忧虑或加重残疾的情绪障碍,建议应咨询或就诊于经验丰富的临床心理医生或精神科医生。讨论1.对于筛选或诊断卒中后抑郁的最佳方法，目前尚未达成一致意见。抑郁标准筛选工具对失语或认知障碍的患者可能并不适用122.目前还没有充分的证据建议卒中后常规使用抗抑郁药93.抗抑郁药物例如选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和杂环化合物能够改善卒中后情绪，但是难以证明这些药物能够有效缓解重度抑郁发作或预防抑郁134.尽管心理治疗能够改善情绪，但是将其应用于治疗或预防卒中后抑郁的证据不足14中国脑卒中康复治疗指南（完全版）推荐级别和证据水平标准8（表一）基于A级别证据或专家高度一致
45、的共性（如不能随机对照试验的情况）基于B级证据或专家共识基于C级证据或专家共识基于D级证据或专家共识推荐级别中国脑卒中康复治疗指南（完全版）推荐级别和证据水平标准8（表一）A级多个随机对照试验的Meta分析或系统评价、多个随机对照试验、一个样本量足够大的随机对照试验（高质量）B级至少一个较高质量随机对照试验、涉及良好的队列研究、病例对照研究C级未随机分组但涉及良好的对照试验D级无同期对照的系列病例分析或专家意见治疗措施的证据水平中国脑卒中康复治疗指南（完全版）推荐级别和证据水平标准8（表一）A级采用金标准和盲法评价的多个或一个样本量足够大的前瞻性队列研究（高质量）B级采用金标准和盲法评价的至少
46、一个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究（较高质量）C级回顾性、非盲法评价的对照研究D级无对照的系列病例分析或专家意见诊断措施的证据水平加拿大卒中康复指南证据水平分级（表2）A至少一个随机对照试验，meta分析或系统回顾B至少一个队列研究，病例对照研究或其他形式的试验研究C专家意见，专家共识NE没有证据提供证据水平分级Clinical Guidelines for Stroke Management 2010(表三)GRADE（等级）（等级）DESCRIPTION（说明）（说明）ABody of evidence can be trusted to guide practiceBBod
47、y of evidence an be trusted to guide practice in most stiuationsCBody of evidence provides some support for recommendation(s)but care shoule be taken in its applicationDBody of evidence is weak and recommendation must be applied with cautionGood practice point(GPP)Recommended best practice based on
48、clinical exprience and expert opinion参考文献 1Katherin Salter BA,Sanjit Bhogal MSC,Robert Teasell MD,Norine Foley MSc,Mark Speechley PhD.Post-Stroke Depression 2中国脑卒中康复治疗指南张通版 3张庆元,王耀光,黄建平,等.103例脑卒中患者急性期心理障碍的研究J.中国神经精神疾病杂志,2006,(1):83-84.4Castillo CS,Robins on RG.Focal neur op sychiatric syndromes afte
49、r cerebr ovascular disease.Curr Op in Psychiatry,1993,6:109-112.参考文献 5Paolucci S,Antonucci G,Pratesi L Traballesi M,Lubich S,Grasso MG:Functional outcome in stroke inpatient rehabilitation:Predicting no,low and high response patients.Cerebrovasc Dis 1998;8:228-234.6Hackett ML,Anderson CS:Predictors
50、of depression after stroke:A systematic review of observational studies.Stroke 2005;36:2296-2301.7Schultz R,Visintainer P,Williams on G.Psychiatric and physical morbidity effects of caregiving.J Gerontol,1990,45:P181-P191参考文献 8中华医学会神经内科分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010J.中华神经内科杂志,2010,43(2):
