1、 压疮压疮护理和预防护理和预防u压疮的定义u压疮的特征压疮的特征u压疮的评估及总结压疮的评估及总结u压疮压疮检查流程检查流程u压疮（pressure sores)也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮的评估压疮的评估评估：评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。、渗出液的量、感染和疼痛。压疮的影响因素：压疮的影响因素：内在因素：内在因素：营养不良营养不良 运动障碍运动障碍 感觉障碍感觉障碍 急性病急性病 年年龄龄 体重体重 血管病变等。血管病变等。外在因素外
2、在因素：压力：压力 摩擦力摩擦力 剪切力剪切力 潮湿等。潮湿等。诱发因素诱发因素：坐卧的姿势：坐卧的姿势 移动病人的技术移动病人的技术 大小便失禁大小便失禁等。等。三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力垂直压力垂直压力 局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局部毛细当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死血管压时，血流阻断，造成组织坏死 单位面积越大单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短三个主要物理力：垂直压力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦力、剪力。、剪力。摩擦力摩擦力 病人在活动时，皮肤
3、受床单、轮椅垫表面逆行病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力压疮的评估压疮的评估剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。u二二 营养障碍：营养障碍：全身营养障碍、营养摄入不足全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织减少、肌肉萎缩，受压
4、处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。的保护，引起血液循环障碍出现压疮。u三三 潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。组织破溃，容易继发感染。u四四 年龄：年龄一般老年人在年龄：年龄一般老年人在6565岁以上。岁以上。n神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者n老年人一般65岁以上n瘦弱及肥胖者n身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者n水肿及
5、发热病人n疼痛、大小便失禁者n因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）n使用镇静剂的病人 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当操作不当u1.头面部：面颌部颞耳区顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕）u2.躯干部：胸部腹部双腋区肩岬区脊柱区腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰u3.上肢：上臂前臂肘关节腕关节手掌背手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）u4.臀部：髂前上棘耻骨联合腹
6、股沟会阴股骨大转子尾骶部坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨u5.下肢：大腿小腿膝关节踝关节足跟足背底足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）u一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）u二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）u三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm宽cm=面积cm2）u四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期）u五录（记录于专用表格上）3.3.俯卧位俯卧位4.4.坐位坐位5.38.0KPa6.7KPa10KPa人体小动脉端平均人体小动脉端平均压力压力4.
7、3KPa1.1.仰卧位仰卧位常见部位常见部位u压力（kPa/mmHg）持续时间 组织损伤 u 9.33/70 12h 局部缺血 u 9.33/70 2h 不可逆损伤BradenBraden评分评分表：评分小于表：评分小于1818分者有分者有发生压疮发生压疮的危险的危险，评分小于评分小于9 9分者分者极易极易发生压疮发生压疮，项目4321感觉未受损者轻度受限非常受限完全受限潮湿很少潮湿偶尔潮湿非常潮湿持久潮湿活动经常步行偶尔步行局限于椅卧床不起移动不受限轻度受限严重受限完全不能营养良好适当可能不足非常差摩擦力和剪切力无明显问题 有潜在问题已有问题u期瘀血红润期u期炎性浸润期u期浅表溃疡期u期坏死
8、溃疡期u可疑的深部组织损伤（SDTI）u难以分期的深部压疮（Unstagebal）u在骨隆突处的在骨隆突处的皮皮肤完整肤完整伴有压之伴有压之不褪色的不褪色的局限性局限性红斑红斑u受损部位与周围受损部位与周围相邻组织比较，相邻组织比较，有有疼痛、硬块疼痛、硬块、表面变软、发热表面变软、发热或者冰凉或者冰凉股骨大转子期压疮期压疮u部分皮层缺失部分皮层缺失u表现为一个表现为一个浅的开浅的开放性溃疡放性溃疡u伴有粉红色的伤口伴有粉红色的伤口床（创面）床（创面）u无腐肉无腐肉u也可能表现为一个也可能表现为一个完整的或破裂的血完整的或破裂的血清性水疱清性水疱背部期期压压疮疮背部期压期压疮疮u全层组织缺失全
9、层组织缺失u可见皮下脂肪暴露可见皮下脂肪暴露u但但骨头、肌腱、肌骨头、肌腱、肌肉未外露肉未外露u有腐肉有腐肉存在存在u但组织缺失的但组织缺失的深度深度不明确不明确u可能包含有潜行和可能包含有潜行和隧道隧道清创前难以分期清创后期压疮期压疮u全层组织缺失全层组织缺失u伴有骨、肌腱或肌肉外伴有骨、肌腱或肌肉外露露u伤口床的某些部位伤口床的某些部位有腐有腐肉或焦痂肉或焦痂u常常常常有潜行或隧道有潜行或隧道尾骶部尾骶部期压疮（肌腱、骨外露）期压疮（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂此期应清洁疮面，去除坏死组织，操此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。持引流
10、通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。局部皮肤完整局部皮肤完整但但可出现可出现颜色改颜色改变变如紫色或褐如紫色或褐红色，红色，或有瘀或有瘀伤伤，或，或充血水充血水疱疱受损区域的受损区域的软组织可能有软组织可能有疼痛、硬块疼痛、硬块
11、、有黏糊状的渗有黏糊状的渗出、潮湿、出、潮湿、发发热或冰冷热或冰冷充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创后充血水泡和淤青清创后 全层组织缺失全层组织缺失 溃疡底部溃疡底部有有腐肉覆盖腐肉覆盖（黄（黄色、黄褐色、色、黄褐色、灰灰 色、绿色色、绿色或褐色）或褐色）或者伤口床或者伤口床有焦痂附着有焦痂附着（碳色、褐色或碳色、褐色或黑色）黑色）难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创后难以分期压疮清创后IV期期总总 结结核对解释核对解释翻身观察翻身观察温水擦背温水擦背按摩背部按摩背部局部按摩局部按摩擦干穿衣擦干穿衣取位垫枕取位垫枕整理记录整理记录按摩至肩部时按摩至肩部时用力稍轻用力稍轻曹县人民医院曹县人民医院BradenBraden压疮风险评估护理单、翻身卡压疮风险评估护理单、翻身卡的评估及填写方法的评估及填写方法 防压疮标识牌
