1、一、一、“大病大病”判定及发生概率判定及发生概率l“大病”的概念 国家出台的大病保险指导意见所指的“大病”没有简单地按照病种区分大病，而是大额医疗费用的概念，是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定是否会因病致贫、因病返贫。一、一、“大病大病”判定及发生概率判定及发生概率l 家庭灾难性医疗支出 按照世界卫生组织的定义，家庭“灾难性医疗支出”是指，一个家庭的强制性医疗支出扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。按去年我国相应统计指标计算，大体相当于城镇居民年人均可支配收入(2.2万元)、农村居民年人均纯收入（0.70万元）的水平。也就是说，当个人负担的医疗费用超过
2、这个标准时，意味着发生了“大病”，会导致因病致贫、因病返贫。一、一、“大病大病”判定及发生概率判定及发生概率l“大病”发生概率 以发生家庭灾难性医疗支出为“大病”的判定标准，国务院医改办抽取了1亿参保（合）城乡居民2011年度实际医疗费用数据测算，基本医保报销后个人负担医疗费用超过当地家庭灾难性医疗支出的合计有33万人，发生概率平均为0.3%。这部分人群所花费的总医疗费用为132亿元；基本医保报销后需个人负担80亿元，人均2.42万元。大病保险抽样数据测算表大病保险抽样数据测算表一、一、“大病大病”判定及发生概率判定及发生概率 全国抽样调查情况 按抽样调查结果推算，全国城乡居民基本医保报销后个
3、人负担医疗费用超过当地平均家庭灾难性医疗支出的有310万人（10.32亿人0.003），个人负担医疗费用合计750.2亿元（2.42万元 310万人），如果大病保险再报销50%（按目前大病保险文件），还剩余375.1亿元。5个城市抽样调查情况 从2011年太仓、江阴、湛江、成都城乡居民和洛阳城镇居民基本医保总参保人数1516.7万人的抽样调查结果显示，基本医保报销后个人负担医疗费用超过5万的，发生概率为万分之1.6到万分之4；基本医保报销后个人负担医疗费用超过10万元，发生概率为十万分之2到十万分之8。5城市城乡居民医疗费用数据测算城市城乡居民医疗费用数据测算一、一、“大病大病”判定及发生概率
4、判定及发生概率 云南省的情况 2011年，云南省城乡居民基本医保参保人数3878.69万人，医疗费用在5万元以上的有10518人，发生概率为万分之2.71；这部分人群医疗费用占全省城乡参保居民医疗费用的比例为7.26%。医疗费用在10万元以上的1651人，发生概率为十万分之4.26；这部分人群医疗费用占全省城乡参保居民医疗费用的比例为2.07%。一、一、“大病大病”判定及发生概率判定及发生概率云南省云南省20112011年度城镇居民基本医保参保患者住院医疗费用分布年度城镇居民基本医保参保患者住院医疗费用分布总参保人数：4224389人单位：人、亿元总医疗费 用人数总医疗费用合计目录外个人自费政
5、策范围内医疗费用基本医保报销补充医保报销个人自付合计0-5万22813012.352.196.760.093.019.86 5-10万31331.750.270.960.260.421.65 10-15万6170.550.090.30.160.130.59 15-20万1980.220.040.120.060.050.23 20-25万500.070.010.040.020.020.07 25万以上480.160.030.090.020.040.15 合 计23217615.10 2.63 8.26 0.61 3.68 12.55 一、一、“大病大病”判定及发生概率判定及发生概率云南省云南省2
6、0112011年度新农合参合患者住院医疗费用分布年度新农合参合患者住院医疗费用分布总参合人数：34562514人单位：人、亿元总医疗费用人 数总医疗费用合计目录外个人自费政策范围内医疗费用基本医保报 销个人自付合 计0-5万303042386.2126.0244.3415.8560.19 5-10万57383.821.481.430.912.34 10-15万5790.710.30.210.190.40 15-20万990.170.070.050.050.10 20-25万320.070.030.020.030.05 25万以上240.090.040.020.030.05 合 计3036895
7、91.07 27.94 46.07 17.06 63.13 二、保障与筹资测算二、保障与筹资测算l（一）筹资 国家大病保险实施意见要求 筹资标准。筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。资金来源。资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制
8、。二、保障与筹资测算二、保障与筹资测算l 资金保障 在基本医保报销基础上，如果对大病患者个人负担医疗费用再实际报销50%以上，剩下需个人负担的医疗费用基本低于个人年均可支配收入或纯收入水平。按这样的保障水平，估算人均筹资约45元，可以使大病患者医疗费用实际报销比平均将达到70%以上（基本医保对大病患者实际医疗费用的报销比约50%，大病保险报销剩余50%的一半，即25%，合计实际报销比达到75%）。但这是按平均数测算，因各地的经济发展、医疗费用水平不同，每个地方具体需筹资的数额差异很大，如湛江约需17元/人，太仓则约需60元/人。二、保障与筹资测算二、保障与筹资测算 从全国的静态数据分析结果看，
9、在当前费用水平下，大病保险的筹资基本上是有保障的，且能够较大幅度提高大病患者的实际受益水平。（从全国2011年的情况看，城镇居民医保、新农合当年结余相当于55元/人，累计结余相当于133元/人，且每年结余还在增加；到2015年，财政每年新增投入平均至少40元/人，个人缴费水平也会相应提高）从云南情况看，到2011底，城镇居民医保、新农合基金当年结余约20亿元，相当于51元/人，累计结余约42亿元，相当于108元/人（已扣除风险基金数额），也就是说经费应该是有保障的。二、保障与筹资测算二、保障与筹资测算l江苏省太仓市大病医保筹资情况 太仓隶属江苏省苏州市，户籍人口47万，常住人口约81万。职工医
10、保参保人数40.5万人，城乡居民医保参保人数15.7万人；2011年城乡居民人均收入18000元。l 太仓市实现了城乡居民医保统筹和统一经办，并于2011年4月启动实施由政府主导、商业保险机构承办的城乡居民大病医保。筹资标准是职工医保每人每年50元，城乡居民医保每人每年20元，在基本医保统筹基金中提取。医保基金不足时，由财政承担。筹资标准根据“大病再保险”待遇水平的调整，适时进行调整。（通过分析前几年住院病人分段医疗费用、报销比例、大病发生人数、所需筹资总额、参保人数等数据，测算确定的筹资标准。）二、保障与筹资测算二、保障与筹资测算l广东省湛江市大病医保筹资情况 湛江市总人口792万人，201
11、1年，城镇居民可支配收入1758417584元；农村居民家庭人均纯收入82578257元。l 湛江市分别于20042004和20072007年开展新农合和城镇居民医保；20092009年1 1月1 1日起，将新农合和城镇居民医保两项制度并轨，实行市级统筹；同时，引入商业保险承保城乡医保大额补助保险。筹资标准和保障水平分两个档次。二、保障与筹资测算二、保障与筹资测算（二）保障水平（二）保障水平l1、大病医保起付线 国家实施意见要求：在城镇居民医保、新农合按政策规定提供基本医疗保障的基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费
12、用合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合个人年度累计负担的合规医疗费用规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。具体金额由地方政府确定。合规医疗费用。指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项)，具体由地方政府确定。二、保障与筹资测算二、保障与筹资测算l太仓市实施情况 大病医保起付线。大病医保起付线。以个人自负总额超过1万元以上的部分为补偿基数，年内多次住院医疗的，补偿基数累计计算，
13、补偿比例在起付比例基础上分段递增，补偿额度不封顶。起付线的确定按2011年太仓市城乡居民年人均收入18000元的50%考虑设计。二、保障与筹资测算二、保障与筹资测算l太仓市实施情况 自负医疗费用包括：自负医疗费用包括：医疗保险结报范围内的政策性自负医疗费用；使用超出“苏州市社会医疗保险药品报销目录”最新规定以外的自费药品(在国家药典最新版所规定范围内）、采用超出“苏州市社会医疗保险诊疗服务项目”最新规定的自费诊疗项目、使用未纳入基本医疗保险报销范围的医用耗材、人工器官和体内置放材料等的自费医疗费用。二、保障与筹资测算二、保障与筹资测算l太仓市实施情况 规定以10种情形不列入再保险金补偿范围：1
14、、门诊(含门诊慢性病、门诊特定项目等、急诊；2、未经医保部门批准，在非定点医疗机构住院；3、生育、计划生育及因工(公负伤类的医疗；4、在零售药店购药；5、使用超出中华人民共和国药典范围以外的药品；6、各类器官、组织移植的器官源及组织源；7、人工器官和体内置放材料，超过社会医疗保险限量限价规定；8、新型昂贵的特殊检查：如PET-CT、各类胶囊镜检查等；9、超过国家、省市物价部门规定对社会医疗保险标准收费价格；10、对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人 的抢救。二、保障与筹资测算二、保障与筹资测算l2、大病医保报销比例 国家实施意见要求：以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗
15、支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。二、保障与筹资测算二、保障与筹资测算l太仓市实施情况 太仓市将补偿标准列为竞标内容，通过竞标确定2011年度“大病再保险”的补偿标准，共分13个补偿段，不设封顶线。自负医疗费用（元）自负医疗费用（元）起付起付标准标准基本医疗、住院医疗、居民医疗统一分段补偿标准（无上限）基本医疗、住院医疗、居民医疗统一分段补偿标准（无上限）1万万1-2万万2-3万万3-4万万4-5万万5-6万万6
16、-7万万7-8万万8-9万万9-10万万10-15万万15-20万万20-50万万50万万以上以上免赔免赔53%55.5%58%60.5%63%65.5%68%70.5%73%75%78%81%82%二、保障与筹资测算二、保障与筹资测算l湛江市实施情况 1 1、对住院统筹基金和大额医疗补助累计支付5 5万元以上、年度最高支付限额（一档1616万元/二档1818万元）以下相应的个人自负比例部分由大病补助保险按50%50%的比例进行补助；2 2、对超过年度最高支付限额，符合医保政策范围内的住院费用由大病补助保险按70%70%的比例进行补助；3 3、住院统筹基金+大额医疗补助+大病补助保险：一档25
17、25万元，二档3030万元三、商业保险公司承办三、商业保险公司承办 国家实施意见要求：采取购买服务方式，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，并明确大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。中标的保险以合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。三、商业保险公司承办三、商业保险公司承办l（一）不同承办方式的区别（一）不同承办方式的区别 1.1.委托商业保险机构经办管理服务 优势优势 大病保险基金仍在医保机构和财政账户管控之中，不受商业机构自身风险的影响，对商业保险机构的管理也相对简单。不足不足
18、 一是仍按现有统筹层次委托保险，放大效应不强；二是保险公司主动控制风险和不合理医疗费用的动力不足，发挥不了商业保险机构进行风险管理的专业优势。三、商业保险公司承办三、商业保险公司承办2.现有医保经办机构经办大病保险优势优势 与目前的基本医保基金运营模式一样，资金理论上安全，且政策衔接也容易。不足不足 一是大病保险的风险较高，现有模式难以有效提高大病保险资金统筹层次，抗风险能力较弱，缺乏风险分担和放大保障效应的机制；二是提高经办管理服务效率的压力、动力不足，不利于形成竞争性格局。三、商业保险公司承办三、商业保险公司承办 3.政府向商业保险机构购买大病保险 优势优势 一是一是充分发挥保险机构的专业
19、特点，由其管理和承担风险，能够进一步增强对医疗机构和医疗费用的制约，提升大病保险的效率。二是二是借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，放大保障效应。还可以利用自身的网络优势更便捷地为群众提供异地就医结算等服务，进一步提高大病保险的服务水平。三是三是利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，进一步提高经营效率，也有利于促进提高基本医保的经办效率。此外此外，有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。不足不足 利用基本医保基金开展的大病保险，定位为准公共产品，是否能够由商业机构运营存在不同认识。三、商业保险公司承办三、商业保险公
20、司承办各地探索实施情况 全国各地在探索过程当中积累了很多经验，大致各地有这么五个方面的类型：l 第一种类型是保险合同型。第一种类型是保险合同型。像广东湛江、江苏太仓，从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。l 第二种也是保险合同类型。第二种也是保险合同类型。但是做法和之前有一些区别，像云南的楚雄、江苏的江阴，是在基本医保之外，个人再交一定比例额度的资金来购买大病保险产品。l 第三种类型是委托管理型。第三种类型是委托管理型。像河南郑州和洛阳，在城镇居民医保和新农合实施过程中，把基本医保的一些经办服务委托给商业保险机构来经办，降低了基本医保的成本，也提高了基本医保的运行效率。l 第
21、四种是政府主导型。第四种是政府主导型。像云南玉溪，在基本医保基础上，财政多拿一些钱，新农合参合农民176 万人，给每个人增加100 元，就是1.7 亿多，提高参合农民大病报销比例。l 第五种类型是多渠道出资的类型。第五种类型是多渠道出资的类型。典型的如陕西旬邑县，以财政和基本医保资金为主，加上医疗救助资金和社会捐助资金一起，为城乡居民解决了大病医保的问题。三、商业保险公司承办三、商业保险公司承办太仓市实施情况 根据“大病再保险”基本政策框架，太仓市设定了机构资质、业务优势及实际报销比、盈亏率、管理成本等三个维度共14项指标，进行公开招标，遴选承办“大病再保险”的商业保险机构。合作期限为3-5年
22、，明确在合作期限内，需每年对应本市医保结算年度，签订年度合作协议，年度合作协议期满后1个月内未续签的，视为合作期限终止。同时，鼓励建立长期稳定的合作关系。三、商业保险公司承办三、商业保险公司承办（二）合理控制商业保险机构的盈利率（二）合理控制商业保险机构的盈利率 国家实施意见明确提出：商业保险机构要遵循“收支平衡，保本微利”的原则，合理控制商业保险机构盈利率。从实践中看，各地都将商业保险机构盈利率控制在5%以内。如：太仓市在实施方案中规定。年度末“大病再保险”资金有结余的，在结余部分中商业保险机构按最高不超过筹资总额的5%结算经办服务费增量。剩余的结余部分，返还政府“大病再保险”资金专户，作为
23、风险调节金。同时也明确了风险共担原则，即：年度末“大病再保险”资金发生出险的，先用风险调节金填补，风险调节金不足时，双方各承担50%。2011年，商业保险机构盈利率确定为4.1%。三、商业保险公司承办三、商业保险公司承办 如：湛江市经过三年的经验积累，从20122012年起，对大额医保进行改革，不再延续先预付后核补的付费方式，实行自负盈亏的承保方式，确定大额医保筹资总额后，由人保健康公司在盈亏3%3%的范围内自我平衡。当保费盈亏额超过本年度大额医保筹资总额的3%3%时，由人保健康公司与城乡居民医疗保险基金各自承担50%50%的结余和风险四、风险与应对四、风险与应对（一）风险分析（一）风险分析
24、三种因素可能导致医疗费用大幅上涨：随着经济社会发展的自然增长 释放了过去一些应治未治的就医需求 诱发不合理就医和过度医疗 所以，各地在研究制定实施方案时，必须结合当地经济社会发展水平，根据大病高额医疗费用的发生情况、基本医保报销的情况、大病保险的目标水平，以及筹资能力等综合因素，认真进行精细测算，多方案对比，研究提出大病保险核心指标方案，既要确保人民群众大病得到保障，又要保障基金的持续运行和政策的延续。四、风险与应对四、风险与应对（二）风险应对（二）风险应对 1.国家出台的指导性意见，提原则要求；各省稳妥起步，试点先行试点先行。2.中央有关部门加强对试点工作的指导协调。3.同步加快公立医院改革
25、，深化支付方式改革，控制不合理医疗费用的过快上涨。发挥商业保险机构专业优势，加强医疗风险管控。4.不断完善政策，提高统筹层次，减小波动性，增强抗风险能力。五、实施大病保险省区的评价五、实施大病保险省区的评价（一）以太仓市2011年实际运行为例 实际报销比例明显提高。实际报销比例明显提高。2011年 住院医疗实际 报销比例在基本医保基础上，城乡居民医保平均增加了12.4个百分点，医疗总费用超过5万元的，实际报销比例普遍达到了70%以上。群众重大疾病保障有力。群众重大疾病保障有力。住院医疗总费用超过15 万元有207人，实际报销比例普遍达到80%以上。基金运行实现预期目标。基金运行实现预期目标。2011年度，太仓市“大病再保险”筹资总额2168万元，按核定的4.5%提取经办服务费，计98万元，实际运行8个月，实际支付经办服务费65万元。年度结余263万元，按约定筹资总额4.1%比例提取经办服务费90万元。五、实施大病保险省区的评价五、实施大病保险省区的评价（二）以湛江市2011年实际运行为例 商保参与承办城乡居民大病保险后，一是承办城乡居民大病保险后，一是、减轻社保部门人员压力；二是减轻经费压力；三是减轻技术压力；四是减轻管理压力。2009-2011年城乡居民大额补助医疗保险整体情况
