1、 生命体征测量生命体征测量李伟梅李伟梅生命体征（生命体征（vital signsvital signs）是体温、脉搏、呼吸及血压体温、脉搏、呼吸及血压的总称。课时目标：课时目标：能正确测量生命体征正确测量生命体征，并能对生命体征异常的患者进行有效的观察与护理观察与护理。操作目的操作目的 判断生命体征有无异常判断生命体征有无异常。动态监测生命体征动态监测生命体征的变化，了解机体重机体重要脏器的功能活动情况要脏器的功能活动情况。协助诊断协助诊断，为预防、治疗、康复和护理提供依据提供依据。病例病例 患者李明，男性，26岁，淋雨后忽然寒战、高热、干咳、胸痛，伴全身肌肉酸痛、无力，急送入院。门诊以“肺炎
2、伴发感染性休克”收住院。入院时患者面色苍白、口唇微绀、表情淡漠。气管居中，右侧语颤增强，叩诊为浊音，右肺可闻及湿啰音。X线显示：右侧肺叶有大片炎症浸润阴影。医嘱：请每2小时为患者测量一次生命体征。当患者生命体征出现异常时实施正确护理。操作前准备操作前准备1.1.评估患者并解释评估患者并解释 评估：评估：（1）患者的年龄、病情、意识、治疗情况，心理状态及合作程度。（2）患者2030分钟内有无运动、进食、冷有无运动、进食、冷 热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠、情绪变热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠、情绪变 化、使用兴奋剂、镇静剂或洋地黄类药物化、使用兴奋剂、镇静剂或洋地黄类药物等。（3）评估患者测量部
3、位测量部位有无创无创 伤、伤、手术及炎症手术及炎症。解释：解释：向患者及家属解释生命体征测量的目的、方法、注意事项及配合要点。操作前准备操作前准备 2.2.患者准备患者准备（1）了解生命体征测量的目的、方 法、注意事项及配合要点。（2）体位合适体位合适，情绪稳定情绪稳定，保持自保持自 然呼吸状态然呼吸状态。（3）测温前2030分钟内若有运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐 浴、灌肠、吸烟、情绪变化、使用 兴奋剂、镇静剂或洋地黄类药物 等，应休息休息3030分钟后再测量分钟后再测量。操作前准备操作前准备3.3.护士准备：护士准备：常规准备4.4.用物准备用物准备（1 1）治疗盘内备）治疗盘内备：
4、容器2个（一为清洁容器盛放已消毒的体温计，另一为盛放测量后的体温计）、含消毒液纱布、持物镊、弯盘、听诊器、血压计、秒表、记录本、笔；若测肛温，另备润滑油、若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸棉签、卫生纸。（2 2）治疗盘外备）治疗盘外备：手消毒液、医疗垃圾桶。5.5.环境准备环境准备（一）体温测量（一）体温测量体温计（体温计（thermometer）的种类）的种类水银体温计：水银体温计：口表、肛表、腋表电子体温计：电子体温计：采用电子感温探头测量 体温，测得的温度值直 接由数字显示个人用电子体温计（一）体温测量（一）体温测量体温计的种类体温计的种类 单次使用；其构造为一含有对热敏感的化学 指示点
5、薄片，点状薄片随机体的 温度而变色，显示所测温度；可测口温、腋温。可弃式（可弃式（disposable thermometer）体温计：体温计：（一）体温测量（一）体温测量前额体温计前额体温计红外耳式体温计红外耳式体温计红外额式体温计红外额式体温计体温计的种类体温计的种类（一）体温测量（一）体温测量操作步骤操作步骤1.核对：患者；清点、检查体温计（无破损、清点、检查体温计（无破损、水银柱在水银柱在3535以下）以下）2.根据患者年龄、病情年龄、病情等选择测量方法3.协助患者取合适体位4.按要求放体温计并计时计时5.作记录6.协助患者穿好衣裤，取舒 适体位7.消毒体温计消毒体温计8.洗手后绘制体
6、温单（一）体温测量（一）体温测量口口 温温（1 1）部位：）部位：口表水银端斜 放于舌下热窝舌下热窝（2 2）方法：闭口勿咬）方法：闭口勿咬，用 鼻呼吸（3 3）时间：）时间：3 3分钟分钟（一）体温测量（一）体温测量 腋腋 温温部位：部位：体温计水银端 放于腋窝正中腋窝正中方法：方法：擦干汗液，体 温计紧贴皮肤，屈臂紧贴皮肤，屈臂 过胸，夹紧过胸，夹紧时间：时间：1010分钟分钟 （一）体温测量（一）体温测量肛肛 温温体位：体位：侧卧、俯卧、屈膝仰卧位，暴露测温部位方法：方法：润滑肛表水银端，插入肛门插入肛门3 34cm4cm；婴幼儿 可取仰卧位，护士一手握住病儿双踝，提 起双腿；另一手将已
7、润滑的肛表插入肛门 （婴儿婴儿1.25cm,1.25cm,幼儿幼儿2.5cm2.5cm)并握住肛表用手 掌根部和手指将双臂轻轻捏拢，固定时间：时间：3分钟（一）体温测量（一）体温测量直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌禁忌肛温测量婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌禁忌口温测量腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌禁忌腋温测量【注意事项】【注意事项】（一）体温测量（一）体温测量若患者不慎咬破体温计，首先应及时及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，
8、可服用粗纤维食物，加速汞的排出避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息休息3030分钟分钟后再测量【注意事项】【注意事项】（一）体温测量（一）体温测量向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项健康教育健康教育教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力（二）脉搏、呼吸测量（二）脉搏、呼吸测量操作步骤操作步骤脉搏测量脉搏测量体位：体位：卧位或坐位；手腕伸展手腕伸展，手臂放舒适位置测量：测量：护士以示指、中指、无名指的指端示指、中指、无名指
9、的指端按压在 桡动脉桡动脉处，按压力量适中力量适中，以能清楚测得 脉搏搏动为宜计数：正常测计数：正常测3030秒，乘以秒，乘以2 2。若为脉搏短脉搏短 绌绌，应由2名护士同时测量，一人听 心率，另一人测脉率，由听心率者发 出“起”或“停”口令，计时计时1 1分钟分钟（二）脉搏、呼吸测量（二）脉搏、呼吸测量操作步骤操作步骤呼吸测量呼吸测量体位：体位：舒适体位方法：方法：将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察 患者胸部或腹部的起伏，一起一伏为一次呼一起一伏为一次呼 吸吸；且要观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难计数：正常脉搏测计数：正常脉搏测3030秒，乘以秒，乘以2 2，异常 呼
10、吸患者或婴儿应测应测1 1分钟分钟。（二）脉搏、呼吸测量（二）脉搏、呼吸测量注意事项注意事项勿用拇指诊脉勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟 呼吸受意识控制，因此测量呼吸前不必解释测量呼吸前不必解释，在测 量过程中不使患者察觉，以免紧张，影响测量的准 确性 危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔用少许棉花置于患者鼻孔 前前，观察棉花被吹动的次数，应计时1分钟（二）脉搏、呼吸测量（二）脉搏、呼吸测量健康教育健康教育解释脉搏、呼吸监测的重 要性，学会正确的测量方 法。教会自我护理的技巧，提 高患者对异常脉搏的判断 能力。（三）血压测量
11、（三）血压测量水银血压计水银血压计又称汞柱血压计，由玻璃管、标尺、水银槽组成优缺点优缺点测得数值准确可靠较笨重且玻璃管部分易破裂血压计（血压计（manometer)manometer)的种类的种类（三）血压测量（三）血压测量无液血压计无液血压计又称弹簧式血压计、压力表式血压计优缺点优缺点携带方便可信度差血压计的种类血压计的种类 （三）血压测量（三）血压测量原理：原理：袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序优缺点：优缺点：操作方便，不用听诊器，省略放气系统,排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差准确性较差腕式电子血压腕式电子血压计计臂式电子血压计臂式电子血压计血压计的种类血压计
12、的种类电子血压计电子血压计（三）血压测量（三）血压测量肱动脉肱动脉操作步骤操作步骤（三）血压测量（三）血压测量腘腘动脉动脉操作步骤操作步骤体位：体位：仰卧、俯卧、侧卧患者：患者：卷裤，卧位合适缠袖带：缠袖带：袖带缠于大腿下部，其下缘据腘窝 35cm,听诊器置腘动脉搏动最明显处记录：记录：收缩压/舒张压,如120/84mmHg;收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHg其余操作同肱动脉其余操作同肱动脉（三）血压测量（三）血压测量定期检测、校对检测、校对血压计对需密切观察血压者，应做到四定，即定四定，即定 时间、定部位、定体位、定血压计时间、定部位、定体位、定血压计发现血压听不清或异常，应重测。重测 时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后 再测量。必要时，作双侧对照【注意事项】【注意事项】（三）血压测量（三）血压测量【健康教育】【健康教育】解释血压的正常值及测量过程中的注意事项学会正确使用血压计和测量血压,帮助患者创造在家中自测血压的条件,以便患者能够及时掌握自己血压的动态变化教会正确判断降压效果,及时调整用药指导采用合理的生活方式,提高自我保健能力
