1、多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 湘潭县人民医院妇科教学要求v1 1了解多囊卵巢综合征的定义、病因及发病了解多囊卵巢综合征的定义、病因及发病机理机理v2 2熟悉多囊卵巢综合征的病理及代谢方面的熟悉多囊卵巢综合征的病理及代谢方面的变化变化v3 3掌握多囊卵巢综合征的诊断方法及治疗原掌握多囊卵巢综合征的诊断方法及治疗原则则一、概况：一、概况：vPCOS：Polycystic Ovary SyndromevPCOD：Polycystic Ovarian DiseasevStein-Leventhal Syndromev育龄妇女育龄妇女PCOS发病率发病率510 发病相关因素发病相关因素v肾上腺功能初现时
2、功能过盛肾上腺功能初现时功能过盛v胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症v遗传因素遗传因素二、病理生理：二、病理生理：v基本特征：基本特征：1、高、高LH伴正常或低水平伴正常或低水平FSH，促性腺激素比例异常，促性腺激素比例异常2、高雄激素、高雄激素3、恒定的雌激素水平及比例改变、恒定的雌激素水平及比例改变4、卵巢呈多个囊性卵泡及间质增生、卵巢呈多个囊性卵泡及间质增生5、高胰岛素血症抗胰岛素、高胰岛素血症抗胰岛素6、高瘦素血症、高瘦素血症 肾上腺皮质肾上腺皮质 约约2525 5050 9090 约约100100 睾酮睾酮 雄烯二酮雄烯二酮 脱氢表雄酮脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢
3、表雄酮 T T 5050 4 4A DHA DHASA DHA DHAS 约约2525 5050 5050 卵卵 巢巢雄激素活性及其影响因素v雄激素活性比较雄激素活性比较 T T 4 4A DHEASA DHEAS 20 2 20 24 14 1外周转化（皮肤和外生殖器）外周转化（皮肤和外生殖器）双氢睾酮（双氢睾酮（DHTDHT）（5 5 还原酶介导）还原酶介导）8585来自来自 4 4A A 1515来自来自 T TDHTDHT活性为活性为T T的的2 23 3倍（强活性）倍（强活性）雄激素活性影响因素-结合蛋白v性激素结合蛋白性激素结合蛋白 影响影响T T的活性的活性 （sex stero
4、id hormone binding globulin,sex steroid hormone binding globulin,SHBGSHBG）v游离游离T T占总占总T T的的1 12、雌激素：、雌激素：来源：来源：E1 95卵巢卵巢 周期性波动周期性波动 E1 E2作用机理：作用机理：1)垂体时下丘脑垂体时下丘脑GnRH敏感性增加敏感性增加LH LH/FSH2.5 2)E，I对对FSH抑制抑制 FSH（二）下丘脑垂体激素（二）下丘脑垂体激素 1、促性腺激素、促性腺激素 激素特点：激素特点：FSH卵泡早期水平卵泡早期水平 无周期变化无周期变化 LH高于或接近卵泡中期水平高于或接近卵泡中期
5、水平 LH/FSH 2.5-3 原因：原因：a.EFSH 负反馈负反馈LH 不敏感不敏感 b.FSH GnRH 抑制抑制 c.I FSH d.ELH 正反馈正反馈 FSH 抑制抑制 e.多巴胺、阿片能多巴胺、阿片能 GnRH作用失控作用失控2 2、高胰岛素和胰岛素抵抗的作用机理、高胰岛素和胰岛素抵抗的作用机理卵巢细胞分裂增殖促分裂途径卵巢细胞分裂增殖促分裂途径 卵泡膜细胞、间质细胞合成雄激素卵泡膜细胞、间质细胞合成雄激素调节葡萄糖代谢促代谢途径调节葡萄糖代谢促代谢途径 代偿性升高胰岛素水平形成高胰岛素血症代偿性升高胰岛素水平形成高胰岛素血症I-R,II-R,I与与IGF-IRIGF-IR结合胰
6、岛素细胞内信号转导途径发挥对卵巢作用结合胰岛素细胞内信号转导途径发挥对卵巢作用 卵泡膜对卵泡膜对LHLH反应性增强反应性增强抑制抑制IGFBPIGFBPI I产生产生 IGFIGFI I量增多量增多抑制芳香化酶活性抑制芳香化酶活性 颗粒细胞分化终止，卵泡不成熟颗粒细胞分化终止，卵泡不成熟胰岛素受体丝氨酸残基过度磷酸化胰岛素受体丝氨酸残基过度磷酸化 减弱信号转导减弱信号转导胰岛素受体基因突变胰岛素受体基因突变 受体底物受体底物或受体后葡萄糖转运缺陷或受体后葡萄糖转运缺陷抑制肝脏合成抑制肝脏合成SHBGSHBG 游离性激素增加游离性激素增加3、肾上腺功能异常、肾上腺功能异常vP450-17酶调节机
7、制异常酶调节机制异常v促肾上腺激素靶器官敏感性增加或功能亢进促肾上腺激素靶器官敏感性增加或功能亢进4、其他、其他v生长激素生长激素vIGFIGFI I、IGFIGFI IR Rv结合蛋白结合蛋白v瘦素瘦素v内啡肽内啡肽三、三、病理变化病理变化 +R1、卵巢、卵巢 LH 雄雄H 卵巢形态改变卵巢形态改变 色、外形、大小、包膜色、外形、大小、包膜 +RFSH 雄雄 芳香化芳香化 卵泡发育和成熟减少卵泡发育和成熟减少 卵泡不成熟、闭锁卵泡增加卵泡不成熟、闭锁卵泡增加 卵泡发育卵泡发育 雌雌 2、子宫内膜、子宫内膜 增生过长增生过长子宫内膜腺子宫内膜腺Ca多囊卵巢多囊卵巢(小卵泡型小卵泡型)诊断诊断v
8、临床诊断临床诊断v内分泌诊断内分泌诊断v辅助诊断辅助诊断临床特征临床特征 临床表现异质性：临床表现异质性：月经症状、不育月经症状、不育 高雄激素体征高雄激素体征 卵巢多囊变化卵巢多囊变化 肥胖肥胖 黑棘皮症黑棘皮症PCOS的主要临床表现的主要临床表现 Goldzieher等等 Balen等等 Garmina 我院我院例数例数 1079 1741 240 192闭经闭经 51 19.2 16 12.3月经稀发月经稀发 （-）47 64 80.89功血功血 （-）2.7 4 2.6月经尚规则月经尚规则 12 29.7 15 4.3多毛多毛 69 66.2 70 37.0痤疮痤疮 （-）34.7 1
9、1.2 47.9肥胖肥胖 41 38.4 43.7 36.46黑棘皮黑棘皮 （-）2.5 2.1 17.18我院患者月经紊乱症状均追潮至青春期发育我院患者月经紊乱症状均追潮至青春期发育月经失调月经失调 排卵障碍排卵障碍雌酮雌酮高雄素高雄素对垂体对垂体LH分泌分泌对对FSH抑制增强抑制增强SHBG游离雄素游离雄素 LH/FSH 失调失调 卵泡闭锁卵泡闭锁无排卵月经无排卵月经v多毛多毛多毛女性性毛分布多毛女性性毛分布多毛多毛v特指女性特指女性v雄激素依赖性性毛增加雄激素依赖性性毛增加v毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感多毛多毛生长速度加快生长速度加快变粗变粗色泽加深色泽加深性激素依赖
10、性终毛性激素依赖性终毛Ferriman Ferriman 和和 GallwayGallway毛发分度评分毛发分度评分v肥胖肥胖芳香化酶芳香化酶雌酮雌酮中枢中枢肾上腺肾上腺垂体垂体LH抗脂肪分解抗脂肪分解卵巢卵泡膜细胞卵巢卵泡膜细胞T脂肪积聚脂肪积聚雄烯二酮雄烯二酮人体标准体重人体标准体重(成人成人)v女女:体重体重(kg)身长身长(cm)-100v男男:体重体重(kg)=身长身长(cm)-105 肥胖肥胖超重与肥胖超重与肥胖v标准体重标准体重10%:超重超重v标准体重标准体重20%:肥胖肥胖 肥胖肥胖v体内脂肪组织过度储存体内脂肪组织过度储存v体块指数体块指数（Body Mass IndexB
11、ody Mass Index）vBMI=体重体重(kg)身长身长2(M)BMI评价评价v 0.85 男性型肥胖男性型肥胖v臀围腰围臀围腰围0.75 女性型肥胖女性型肥胖 脂肪聚集脂肪聚集 体态体态 WHR 内分泌内分泌 女性型女性型 腹腹、臀臀 梨形梨形 0.75 E0.75 E1 1男性型男性型 腹腹、内脏内脏 苹果形苹果形 0.85 T 肥胖发生率肥胖发生率 文献报道：文献报道：PCOS肥胖发生率肥胖发生率3060 我院资料我院资料：肥胖（肥胖（BMI 25)：70/19236.46 腹型肥胖（腹型肥胖（WHR 0.85)：83/192=43.2 BMI 25 58例例 BMI 2020个
12、个v重度重度:多数囊性结节多数囊性结节2020个个 出现脓疮出现脓疮 脱脱 发发黑棘皮症黑棘皮症v高雄激素高雄激素v高胰岛素高胰岛素v胰岛素拮抗胰岛素拮抗皮肤病变皮肤病变皮肤改变皮肤改变v褪色褪色v稍突出表皮稍突出表皮v苔样变苔样变v柔软柔软v角化过度角化过度v乳头瘤变乳头瘤变,着色过深着色过深病变部位病变部位v项项v颈颈v腋下腋下v乳房下乳房下v腹股沟腹股沟v大腿内侧近外阴处大腿内侧近外阴处 远期并发症远期并发症v肿瘤：子宫内膜癌、乳房癌肿瘤：子宫内膜癌、乳房癌v心血管疾病：冠心病、高血压心血管疾病：冠心病、高血压v糖尿病糖尿病内分泌诊断内分泌诊断PCOS内分泌代谢紊乱特征内分泌代谢紊乱特征
13、 高雄激素血症（高雄激素血症（T、4 4A A、DHEAS )SHBG (游离睾酮游离睾酮 )雌激素以雌酮升高为主：雌激素以雌酮升高为主：E1/E21 LH/FSH2.5-3(非肥胖患者非肥胖患者)PRL 空腹胰岛素空腹胰岛素 （胰岛素拮抗）（胰岛素拮抗）IAUC （胰岛素拮抗胰岛素拮抗）肥胖及非肥胖型肥胖及非肥胖型PCOSPCOS的内分泌特点的内分泌特点 肥胖型肥胖型PCOS PCOS 非肥胖型非肥胖型PCOSPCOSIR IR 部分存在部分存在Insulin Insulin 轻微轻微或正常或正常IUAC IUAC 轻微轻微或正常或正常TG TG 正常正常雄激素雄激素 SHBG SHBG 游
14、离睾酮游离睾酮 LH LH 轻微轻微或正常或正常 其他辅助检查其他辅助检查 v超声超声v腹腔镜腹腔镜v孕激素试验（）孕激素试验（）vBBT：单相：单相多囊卵巢多囊卵巢(小卵泡型小卵泡型)脂代谢异常脂代谢异常 v游离脂肪酸游离脂肪酸 v极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白 v高高密度脂蛋白密度脂蛋白v胆固醇，甘油三酯胆固醇，甘油三酯 糖代谢异常糖代谢异常v高胰岛素血症高胰岛素血症v糖耐量异常糖耐量异常PCOS诊断诊断 鹿特丹诊断标准（鹿特丹诊断标准（2003年）年）长期无排卵长期无排卵 高雄激素血症的临床体征及高雄激素血症的临床体征及/或生化指标或生化指标 多囊卵巢（超声每例多囊卵巢（超声每例 29mm
15、卵泡数卵泡数12个以上）个以上）-3项具项具2项，并排除其它病因项，并排除其它病因 排除标准排除标准 排除肾上腺疾病排除肾上腺疾病 排除产生雄激素的肿瘤排除产生雄激素的肿瘤 排除高催乳素血症排除高催乳素血症鉴别诊断鉴别诊断 1、肾上腺疾病肾上腺疾病肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进 共同点：闭经、多毛、肥胖、不育、卵巢共同点：闭经、多毛、肥胖、不育、卵巢 多囊改变。雄激素增加多囊改变。雄激素增加 不同点：特殊面容，皮质醇增加，大剂量不同点：特殊面容，皮质醇增加，大剂量 地塞米松抑制试验可抑制升高的地塞米松抑制试验可抑制升高的 皮质醇。皮质醇。肾上腺酶缺乏：肾上腺酶缺乏：（1）迟发型）迟发型2
16、1羟化酶缺乏：羟化酶缺乏：v 共同点：月经失调或闭经、多毛、共同点：月经失调或闭经、多毛、17羟孕酮增加羟孕酮增加v 不同点：尿不同点：尿17酮增加，而尿酮增加，而尿17羟减少，小剂量羟减少，小剂量 地塞米松抑制试验可使升地塞米松抑制试验可使升 高的高的17酮降至酮降至 正常。正常。0.5mg 2天天,而大剂量可抑制而大剂量可抑制.（2）11羟化酶轻度缺乏：羟化酶轻度缺乏：v 共同点：同共同点：同CAH。v 不同点：伴高血压，皮质醇和醛固酮合成障碍。不同点：伴高血压，皮质醇和醛固酮合成障碍。肾上腺肿瘤：肾上腺肿瘤：共同点：共同点：DHEA雄烯二酮增加、多毛、雄烯二酮增加、多毛、月经失调、闭经。
17、月经失调、闭经。不同点：皮质醇升高，用大剂量地塞米不同点：皮质醇升高，用大剂量地塞米 松抑制试验不能使升高的皮质松抑制试验不能使升高的皮质 醇恢复正常。醇恢复正常。2mg qid2天天2、卵巢疾病：卵巢疾病：卵泡膜细胞增生症：卵泡膜细胞增生症：v 共同点：血雄素增加、多毛、月经失共同点：血雄素增加、多毛、月经失 调、闭经、不育、卵巢对称调、闭经、不育、卵巢对称 性增大，肥胖。性增大，肥胖。v 不同点：雄素更高、不同点：雄素更高、LH水平正常、用水平正常、用 克罗米芬促排卵疗法克罗米芬促排卵疗法 较差，较差，远离卵泡处在卵巢间质中可远离卵泡处在卵巢间质中可 见黄素化卵泡膜细胞群。含脂肪见黄素化卵
18、泡膜细胞群。含脂肪 DHEA-S正常，抗胰岛素正常，抗胰岛素。多卵泡卵巢：多卵泡卵巢：v 共同点：卵泡多。共同点：卵泡多。v 不同点：无间质增生，整个卵巢体积不不同点：无间质增生，整个卵巢体积不 大，体重无增加或甚大，体重无增加或甚 至低体重。至低体重。卵巢雄激素肿瘤：卵巢雄激素肿瘤：v 共同点：男性化表现，月经失调。共同点：男性化表现，月经失调。v 不同点：肿瘤卵巢单侧增大，病情呈进行性，不同点：肿瘤卵巢单侧增大，病情呈进行性，雄素常更高。雄素常更高。3、高催乳素血症：高催乳素血症：v 共同点：血共同点：血PRL高，月经失调、闭经、高，月经失调、闭经、不育。不育。DHEA活性活性v 不同点：
19、促性腺激素水平正常或偏低，不同点：促性腺激素水平正常或偏低，一般无多毛。一般无多毛。5a还原还原E活性活性 DHEA 4、甲亢：、甲亢：SHBG 雄素清除率雄素清除率 甲减：甲减：SHBG 雄素清除率雄素清除率 PCOS治疗策略治疗策略 青春期早诊早治，预防远期并发症青春期早诊早治，预防远期并发症 控制体重，调整生活方式控制体重，调整生活方式（运动饮食处方）（运动饮食处方）内分泌药物疗法内分泌药物疗法 控制月经周期控制月经周期 降低高雄激素血症降低高雄激素血症 胰岛素拮抗胰岛素拮抗 药物诱发排卵药物诱发排卵（一）抑制卵巢合成雄激素（一）抑制卵巢合成雄激素 v孕激素孕激素 v口服避孕药口服避孕药
20、 vGnRH-A LH LH T T的产生的产生 雌雌/孕激素孕激素 阻断雄激素作用阻断雄激素作用(与与DHTDHT竞争受体竞争受体 )T)T 游离游离T T 联合口服联合口服 （环丙孕酮）（环丙孕酮）SHBG SHBG T T的结合容量的结合容量 孕激素孕激素 provala 100mg Biw 36月月v弱抗雄激素作用弱抗雄激素作用v抑制促性腺激素分泌抑制促性腺激素分泌口服避孕药口服避孕药-马富隆马富隆 炔雌醇炔雌醇0.03mg+地索高诺酮地索高诺酮150mgv LHv Tv 雄烯二酮雄烯二酮v DHEA-Sv 游离游离Tv+SHBGv 5-还原酶还原酶 GnRH-A GnRH-A+口服避
21、孕药口服避孕药*6-126-12月月v卵泡膜卵泡膜GnRH受体降调节受体降调节 vFSH 、LHvE230pg/ml vT 、游离、游离T 、雄烯二酮、雄烯二酮（二）抑制肾上腺合成雄激素（二）抑制肾上腺合成雄激素 雄烯二醇雄烯二醇/11羟雄烯二醇羟雄烯二醇 2T/SHBG胰岛素敏感试验卵巢超声形态(卵巢体积)10ml,2.9mm的卵泡12个子宫内膜厚度及回声血清皮质醇，17OHP、DHEAS、PRL(除外性检测)1、排卵烯发或不排卵(FSH、E2正常范围)2、高雄激素血症的临床和或生化体征：(多毛、痤疮)3、多囊卵巢鉴别诊断：除外肾上腺、卵巢或垂体的疾病，如迟发性a1-羟化酶缺乏、高PRL血症
22、或分娩、分泌雄激素肿瘤等2/3项中符合则诊断成立转其他相关科室治疗IR生化指标：FINS15mIV/L；IRT：胰岛素峰值后移，3小时不下降 至正常；HOMA-IR1.66 HOMA-IR 2.21筛选阴性筛性阳性阳性结果多多囊囊卵卵巢巢综综合合征征治治疗疗流流程程 图图PCOS患者高雄激素血症肥胖患者高雄血症及体征闭经和月经稀发胰岛素抵抗不孕(限有生育要求者）病因治疗控制体重抗雄激素治疗控制月经周期提高胰岛素敏感性促排卵改变生活方式加强运动口服避孕药(36周期疗程)达英35等孕激素后半周期疗法胰岛素增敏剂，二甲双胍(500-1500mg)克罗米粉卵巢改良楔切术，TVM-ET症状控制后停药自发性排卵受孕妊娠失败成功妊娠至产后排卵复习与思考题复习与思考题v1 1试述多囊卵巢综合征在内分泌及代谢方面的变化？试述多囊卵巢综合征在内分泌及代谢方面的变化？v2 2试述多囊卵巢综合征的诊断标准及治疗原则？试述多囊卵巢综合征的诊断标准及治疗原则？2012.12.04
