1、结、直肠癌结、直肠癌患者的护理患者的护理LOGO学习目标掌握大肠癌的临床表现、护理措施级健康教育掌握大肠癌的临床表现、护理措施级健康教育1熟悉大肠癌的病因、治疗方式熟悉大肠癌的病因、治疗方式2了解大肠癌的护理问题、护理目标和实验室检查了解大肠癌的护理问题、护理目标和实验室检查3LOGO解剖生理解剖生理vHow do I incorporate my slides?全长约全长约1.51.5米，米，容量容量800-800-1000ml1000ml，吸收水吸收水分，分分，分泌粘液，泌粘液，储存和储存和处理食处理食物残渣，物残渣，使之形使之形成粪便成粪便LOGO流行病学我国直肠癌发病率高于结肠癌，好发
2、于我国直肠癌发病率高于结肠癌，好发于4060岁，性别差异不大，结肠癌发病率近年来有明岁，性别差异不大，结肠癌发病率近年来有明显上升趋势。显上升趋势。发病年龄趋老年化，但我国青年人患大发病年龄趋老年化，但我国青年人患大肠癌比例比较高肠癌比例比较高.LOGO病因与发病机制癌前癌前病变病变结肠良结肠良性病变性病变病因病因饮食饮食习惯习惯 遗传遗传因素因素大肠癌患者子女大肠癌患者子女患病率比一般人患病率比一般人群高群高2424倍倍直肠腺瘤、家族直肠腺瘤、家族性肠息肉已被视性肠息肉已被视为癌前病变为癌前病变结肠腺瘤、溃疡性结肠腺瘤、溃疡性肠炎、结肠血吸虫肠炎、结肠血吸虫病肉芽肿、直肠慢病肉芽肿、直肠慢性
3、炎症。性炎症。LOGO病理病理 息肉型大肠癌好息肉型大肠癌好发于发于盲肠盲肠、升结升结肠肠等右半结肠，等右半结肠，癌体较大癌体较大,外形外形似菜花样似菜花样,向肠向肠腔突出，表面容腔突出，表面容易溃烂、出血、易溃烂、出血、坏死。坏死。狭窄型大肠癌好狭窄型大肠癌好发于直肠、乙状发于直肠、乙状结肠和结肠和降结肠降结肠等等左半结肠，癌体左半结肠，癌体不大，但质地硬，不大，但质地硬，常围绕肠壁浸润常围绕肠壁浸润而导致肠腔呈环而导致肠腔呈环型狭窄，容易引型狭窄，容易引起起肠梗阻肠梗阻。溃疡型大肠癌好溃疡型大肠癌好发于左半结肠，发于左半结肠，癌体较小，早期癌体较小，早期形成凹陷性溃疡，形成凹陷性溃疡，容易
4、引起出血、容易引起出血、穿透肠壁侵入邻穿透肠壁侵入邻近器官和组织。近器官和组织。大体分型大体分型LOGO息肉型息肉型狭窄型狭窄型溃疡型溃疡型病理病理LOGO组织学组织学 分型分型腺癌腺癌黏液癌黏液癌未分未分化癌化癌其他其他转移方式转移方式淋巴转移淋巴转移血行转移血行转移种种植植性性转转移移直直接接蔓蔓延延病变部位病变部位-所属动脉旁所属动脉旁-肠系膜上下肠系膜上下跟部跟部-腹主动脉旁腹主动脉旁-左锁骨上淋巴结；左锁骨上淋巴结；病理病理LOGODukesDukes分期分期 A A 期期D前C期B期癌肿浸润深度限于直肠壁癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。
5、淋巴结转移。癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移：伴有淋巴结转移：C1期癌肿伴有癌期癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移；灶附近肠旁及系膜淋巴结转移；C2期癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚期癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除。能根治切除。癌肿侵犯浆膜层，亦可侵癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围组织，入浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴但尚能整块切除，无淋巴结转移。结转移。癌肿伴有远处器官转移、局部癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。能根治性切除。病理病理LOGO病理病理LOGO
6、结结肠肠癌癌临床表现临床表现直直肠肠癌癌临床表现临床表现LOGO结肠癌结肠癌早期阶段没有明显特征，随着病情的逐步发展，会出现以下症状：早期阶段没有明显特征，随着病情的逐步发展，会出现以下症状：贫血贫血消瘦消瘦乏力乏力低热低热水电解质紊乱水电解质紊乱营养不良营养不良恶病质恶病质LOGO右半结肠癌右半结肠癌：呈肿块型，突于肠腔，呈肿块型，突于肠腔，粪便稀薄，腹泻、便粪便稀薄，腹泻、便秘交替出现。临床特秘交替出现。临床特点：点：全身症状为主全身症状为主，贫血、贫血、腹部包块腹部包块、消、消瘦，肠梗阻少见。瘦，肠梗阻少见。左半结肠癌左半结肠癌：肿块倾向于浸润生长肿块倾向于浸润生长引起环状缩窄，水分引起
7、环状缩窄，水分基本吸收粪便成形。基本吸收粪便成形。临床特点：临床特点：肠梗阻、肠梗阻、排便困难等症状排便困难等症状。右半结肠癌和左半结肠癌的区别右半结肠癌和左半结肠癌的区别LOGO直肠癌直肠癌 直肠刺激症直肠刺激症状：排便习状：排便习惯改变，便惯改变，便前有肛门下前有肛门下坠、里急后坠、里急后重和排便不重和排便不尽感。尽感。癌肿破溃症状：癌肿破溃症状：粘液血便粘液血便80%90%早期出现便血，严，严重者出现脓血重者出现脓血便。便。肠腔狭窄肠腔狭窄的症状：的症状：粪便变细粪便变细和排便困和排便困难。难。下腹疼下腹疼痛：晚痛：晚期期 转移症转移症状：状：1、前列腺、膀胱、前列腺、膀胱2、骶前神经、
8、骶前神经3、阴道、阴道4、远处转移、远处转移LOGO直肠指诊直肠指诊（阴道检查或（阴道检查或双合诊）双合诊）,最主要方法，最主要方法，75%75%以上初步诊断。以上初步诊断。实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查内镜检查：内镜检查：最有效、可最有效、可靠的方法。靠的方法。辅助检查辅助检查LOGO处理原则手术切除是治手术切除是治疗大肠癌的主疗大肠癌的主要方法，同时要方法，同时辅以放疗和化辅以放疗和化疗为主。疗为主。非手术治疗：放疗、化疗、非手术治疗：放疗、化疗、中医治疗、局部介入治疗等中医治疗、局部介入治疗等。手术治疗：手术方式的选择综合考手术治疗：手术方式的选择综合考虑肿块虑肿块部位部位、范
9、围范围、大小大小、活动度活动度、细胞分化程度细胞分化程度等因素。等因素。LOGO处理原则处理原则1.1.结肠癌根治术结肠癌根治术2.2.直肠癌根治术直肠癌根治术紧急处理紧急处理 晚期癌肿，有远晚期癌肿，有远处转移者，但能切除。处转移者，但能切除。根治性手术根治性手术姑息性手术姑息性手术结肠癌并发急性肠梗阻结肠癌并发急性肠梗阻LOGO结肠癌根治术结肠癌根治术-右半结肠切除术右半结肠切除术切除范围：切除范围：10-15cm10-15cm末端回肠盲肠、末端回肠盲肠、升结肠、右半横结肠及相关淋巴结。升结肠、右半横结肠及相关淋巴结。适用于盲肠、升结肠、结肠肝区癌。适用于盲肠、升结肠、结肠肝区癌。LOGO
10、结肠癌根治术结肠癌根治术-横结肠切除术横结肠切除术切除范围：肝区和脾区的整切除范围：肝区和脾区的整个横结肠及其系膜、血管和个横结肠及其系膜、血管和淋巴，作升结肠和降结肠的淋巴，作升结肠和降结肠的端端吻合。端端吻合。适用于横结肠肿瘤。适用于横结肠肿瘤。LOGO结肠癌根治术结肠癌根治术-左半结肠切除术左半结肠切除术切除范围：切除范围：左半横结肠、降结肠、部分左半横结肠、降结肠、部分或全部乙状结肠及其所属的系或全部乙状结肠及其所属的系膜、血管和淋巴，作横结肠与膜、血管和淋巴，作横结肠与乙状结肠或直肠端端吻合。乙状结肠或直肠端端吻合。适用横结肠脾区、降结肠、乙状结肠癌。适用横结肠脾区、降结肠、乙状结肠
11、癌。LOGO结肠癌根治术结肠癌根治术-乙状结肠切除术乙状结肠切除术 切除整个乙状结肠、部分切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合术。肠直肠吻合术。结肠癌根治术结肠癌根治术乙状结肠切除术乙状结肠切除术LOGO直肠癌根治术直肠癌根治术局部切除术局部切除术腹会阴联合直肠癌根治术腹会阴联合直肠癌根治术经腹直肠癌切除经腹直肠癌切除术术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术LOGO腹会阴联合直肠癌根治术腹会阴联合直肠癌根治术（miles手术）切除切除：乙状结肠下部及其系膜、直肠全部：乙状结肠下部及其系膜、直肠全部及其系膜、肠系膜下动脉
12、及其区域淋巴结、及其系膜、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝组织、肛提肌、坐骨直肠窝组织、肛管与肛周肛管与肛周5cm5cm直径的皮肤直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌。、皮下组织及全部肛门括约肌。LOGO经腹直肠癌切除术（DixonDixon手术）手术）切除：乙状结肠和大部分直肠，直切除：乙状结肠和大部分直肠，直肠和乙状结肠行端端吻合。优点是肠和乙状结肠行端端吻合。优点是保留了正常肛门和肛门括约肌。保留了正常肛门和肛门括约肌。LOGO姑息性手术姑息性手术适用于局部癌肿尚能切除，但已经发生远发生远处转移的晚期癌肿病处转移的晚期癌肿病人。人。转移灶多发转移灶多发：仅切除癌：仅切除癌肿
13、所在的局部肠段，辅肿所在的局部肠段，辅以局部或全身化疗、放以局部或全身化疗、放疗。疗。如果体内存在孤立如果体内存在孤立转移灶转移灶：一起切除一起切除原发灶和转移灶；原发灶和转移灶；无法切除的晚期结肠癌：无法切除的晚期结肠癌：可行梗阻近、远端肠管短可行梗阻近、远端肠管短路手术或梗阻近端的结肠路手术或梗阻近端的结肠拉出造口术；拉出造口术；晚期直肠癌病人并发肠梗晚期直肠癌病人并发肠梗阻阻：乙状结肠双腔造口术：乙状结肠双腔造口术LOGO结肠造瘘术结肠造瘘术LOGO结肠癌切除术结肠癌切除术LOGO非手术治疗非手术治疗非手术治非手术治疗疗放疗：术放疗：术前、术后前、术后化疗：处化疗：处理残存癌理残存癌细胞
14、或隐细胞或隐性病变性病变中医治疗中医治疗局部介入局部介入治疗治疗其他治疗其他治疗LOGO护理评估护理评估护理评估护理评估术前评估术前评估健康史健康史身体状况身体状况心理社会状况心理社会状况术后评估术后评估手术情况手术情况康复状况康复状况心理和认知心理和认知LOGO常见护理诊断常见护理诊断/问题问题自我形象紊乱自我形象紊乱 与腹部结肠造口与腹部结肠造口的建立、排便方式改变有关。的建立、排便方式改变有关。潜在并发症：切口感染、潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、泌尿系损伤吻合口瘘、泌尿系损伤及感染、造口并发症及肠粘连。及感染、造口并发症及肠粘连。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与癌肿
15、慢性消耗、手术与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应有关。创伤、放化疗反应有关。知识缺乏知识缺乏 缺乏肠道手术的缺乏肠道手术的注意事项及结肠造口的护理知识。注意事项及结肠造口的护理知识。焦虑焦虑 与对癌症及手术的恐惧，与对癌症及手术的恐惧，造口影响生活、工作有关。造口影响生活、工作有关。护理问题护理问题LOGO护理措施护理措施心理护理心理护理营养支持营养支持帮助病人正视并参与帮助病人正视并参与造口的护理造口的护理指导病人正确使用人指导病人正确使用人工肛门袋工肛门袋并发症的预防并发症的预防及护理及护理LOGO术前术前饮食：高蛋白、高热量、高维生饮食：高蛋白、高热量、高维生素易消化少渣饮食。素易消化
16、少渣饮食。支持治疗的护理：贫血者支持治疗的护理：贫血者遵嘱输血、清蛋白；脱水遵嘱输血、清蛋白；脱水梗阻者纠正水电解之紊乱。梗阻者纠正水电解之紊乱。术后术后非造口病人非造口病人造口病人造口病人营养支持营养支持LOGO非造口病人非造口病人术后早期禁食、胃肠减压，静脉补术后早期禁食、胃肠减压，静脉补液或营养液，记录液或营养液，记录2424小时出入量。小时出入量。48-7248-72小时肛门排气、拔除胃管后，可喂少许温开小时肛门排气、拔除胃管后，可喂少许温开水，如无腹胀可进流质饮食，术后水，如无腹胀可进流质饮食，术后1 1周改为少渣半流周改为少渣半流质饮食，质饮食，2 2周左右可进少渣普食；注意补充高
17、热量、周左右可进少渣普食；注意补充高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富的食物。高蛋白、低脂肪、维生素丰富的食物。LOGO造口病人造口病人进进易消化的饮食易消化的饮食，防止饮食不洁引起食物中毒和腹泻；，防止饮食不洁引起食物中毒和腹泻；调节饮食结构调节饮食结构：少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等产生刺激性气体或腹胀：少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等产生刺激性气体或腹胀的饮食。以高热量、高蛋白、维生素丰富的少渣食物为主；的饮食。以高热量、高蛋白、维生素丰富的少渣食物为主；避免避免食用可致食用可致便秘便秘的食物。的食物。LOGO帮助病人正视并参与造口的护理帮助病人正视并参与造口的护理与病人热情与病人热情交谈；交谈
18、；尊重病人隐尊重病人隐私；私；培养病人的培养病人的自理能力自理能力动用社会支动用社会支持系统持系统LOGO指导病人正确使用人工肛门袋指导病人正确使用人工肛门袋人工肛门袋的人工肛门袋的选择和安装选择和安装人工肛门袋的清洁人工肛门袋的清洁人工肛门袋的人工肛门袋的替换替换内容物超过内容物超过1/3时更换时更换清洗，用中性皂或清洗，用中性皂或0.5%氯已啶溶液清洁氯已啶溶液清洁皮肤，然后涂上锌氧油皮肤，然后涂上锌氧油保护皮肤。保护皮肤。中性洗涤剂和中性洗涤剂和清水或用清水或用1 1：10001000洗必泰浸洗必泰浸泡泡3030分钟晾干。分钟晾干。LOGO造口的评估造口的评估1、造口活力:颜色及外形(6
19、-8周消肿)2、造口高度:理想高度1-2cm3 3、造口形状、造口形状:圆形圆形、椭圆形、不规则形、椭圆形、不规则形4 4、造口大、造口大小小:直径直径、最大径最小径、描图、最大径最小径、描图LOGO手术初期的造口用品选择手术初期的造口用品选择二件式造口袋二件式造口袋/透明袋透明袋/开口袋选择开口袋选择 或一件式透明造口袋或一件式透明造口袋LOGO使用造口卡尺测量造口大小，或采用描摹方法使用造口卡尺测量造口大小，或采用描摹方法LOGOLOGOLOGO并发症并发症-预防切口感染预防切口感染预防切口感染预防切口感染术前阴道冲洗：术前术前阴道冲洗：术前3 3日，每晚日，每晚术后术后保护腹壁切口；结肠
20、袋保护腹壁切口；结肠袋开放时间一般术后开放时间一般术后2323天天。侧卧位侧卧位，用塑料薄，用塑料薄膜将刀口和造瘘口隔开；膜将刀口和造瘘口隔开；观察刀口有无充血、水观察刀口有无充血、水肿、剧烈疼痛等。肿、剧烈疼痛等。保持腹腔引流管通畅保持腹腔引流管通畅保持会阴清洁保持会阴清洁：会阴切：会阴切口术后口术后4747天用天用1 1：50005000的高锰酸钾溶液坐浴，的高锰酸钾溶液坐浴，2 2次次/日；感染者开放创日；感染者开放创口彻底清创，遵嘱用抗口彻底清创，遵嘱用抗生素。生素。LOGO并发症并发症-预防吻合口瘘预防吻合口瘘预防切口感染预防切口感染术后观察和护理术前肠道准备术前肠道准备传统肠道准备
21、法传统肠道准备法全肠道灌洗法全肠道灌洗法口服甘露醇肠道口服甘露醇肠道准备法准备法LOGO传统肠道准备法1、术前、术前3日半流质饮食日半流质饮食，术前，术前2日全流质饮食日全流质饮食；术前术前12小时禁食、小时禁食、4小时禁饮。小时禁饮。2、术前、术前3日每天上午日每天上午15g潘泻叶潘泻叶泡服；术前泡服；术前2日口服日口服1520g硫酸镁或蓖麻油硫酸镁或蓖麻油30ml。3、术前、术前2日晚用日晚用1%2%肥皂水肥皂水灌肠灌肠1次次4、术前、术前1日晚清洁灌肠日晚清洁灌肠。5、口服肠道杀菌剂：新霉素、甲硝唑、庆大霉素等。、口服肠道杀菌剂：新霉素、甲硝唑、庆大霉素等。LOGO全肠道灌洗法v术前术前
22、12121414小时小时口服等渗平衡盐溶液（适量氯化口服等渗平衡盐溶液（适量氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾溶于钠、碳酸氢钠、氯化钾溶于3737水中），不少于水中），不少于6000ml6000ml。v开始口服灌洗液的速度应达到开始口服灌洗液的速度应达到2000ml2000ml3000ml/h3000ml/h，开始排便后适当减慢速度到开始排便后适当减慢速度到1000ml1000ml1500ml/h，直到排出的粪便呈无渣、清水样为止，全过程约需34小时。最后1000ml可加入甲硝唑等抗生素。LOGO口服甘露醇肠道准备法口服甘露醇肠道准备法v术前术前1 1日日午餐后午餐后0.50.52 2小时口服小时口服2
23、0%20%甘露醇甘露醇250m1250m1，半小时后半小时后口服口服5%5%葡萄糖盐溶液葡萄糖盐溶液1000 1000 1500m1/h1500m1/h 。v注意：老年体弱、心、肾功能不全者禁用。注意：老年体弱、心、肾功能不全者禁用。LOGO术后观察和护理术后观察和护理积极改善病人的一般状况；积极改善病人的一般状况；术后术后7天内天内禁灌肠禁灌肠，以避免刺激手术伤口或影响吻，以避免刺激手术伤口或影响吻合口愈合；合口愈合；严密观察严密观察有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征，一旦发现相关症状和体征根据瘘的症状和体征，一旦发现相关症状和体征根据遗嘱：禁
24、食、胃肠减压；腹腔灌洗和引流；肠外遗嘱：禁食、胃肠减压；腹腔灌洗和引流；肠外营养支持等。营养支持等。LOGO结肠造口并发症的预防和护理结肠造口并发症的预防和护理加强对造口的护理与观察：加强对造口的护理与观察：v开放前：凡士林或生理盐水纱布保护造口周围；开放前：凡士林或生理盐水纱布保护造口周围；v开放后：清除分泌物、渗液、更换辅料；开放后：清除分泌物、渗液、更换辅料；避免结肠造口狭窄：拆线愈合后定期扩张造口；避免结肠造口狭窄：拆线愈合后定期扩张造口；预防便秘：调整饮食结构、鼓励下床活动等；预防便秘：调整饮食结构、鼓励下床活动等；预防肠粘连：术后早期鼓励床上翻身、活动四肢；预防肠粘连：术后早期鼓励
25、床上翻身、活动四肢；23天后下床活动。天后下床活动。LOGO健康教育健康教育1.定期进行体格检查，积极预防和治疗之长的各种慢性定期进行体格检查，积极预防和治疗之长的各种慢性炎症及癌前病变；注意饮食及个人卫生；高纤维、高炎症及癌前病变；注意饮食及个人卫生；高纤维、高维生素、低脂饮食；维生素、低脂饮食；2.永久性结肠造口病人：永久性结肠造口病人：23月内月内12次次/周扩张造口周扩张造口3.调整饮食：调整饮食：v保肛手术者：多食新鲜蔬菜水果、多饮水，避免高脂保肛手术者：多食新鲜蔬菜水果、多饮水，避免高脂肪、辛辣、刺激性饮食；肪、辛辣、刺激性饮食；v人工结肠造口者：控制粗纤维饮食及过稀可致腹胀的食物
26、。LOGO4、参加适量体育活动，生活规律，保持心情舒畅。、参加适量体育活动，生活规律，保持心情舒畅。5、向病人介绍结肠造口护理方法和护理用品、向病人介绍结肠造口护理方法和护理用品6、每、每36个个月定期门诊复诊：化疗放疗的病人定期血常规检查。LOGO结肠造口的灌洗结肠造口的灌洗v目的：洗出肠内积气、粪便，养成定时排便的习目的：洗出肠内积气、粪便，养成定时排便的习惯；惯；v方法：方法：3740温水温水5001000ml灌入造口内，灌入造口内，1020分钟，开放灌洗袋排出。分钟，开放灌洗袋排出。v灌洗时间：每天灌洗时间：每天1次或每次或每2天天1次。次。v注意事项：注意观察有无腹胀或腹痛，如果有应注意事项：注意观察有无腹胀或腹痛，如果有应放慢速度或暂停灌洗。放慢速度或暂停灌洗。
