1、 大量大量输血输血目前我国大量输血的现状目前我国大量输血的现状n大量输血无具体的实施方案大量输血无具体的实施方案n没有统一确认的输血过程检测指标没有统一确认的输血过程检测指标进行指导成分输血进行指导成分输血n许多医院输血过程中、输血后不做许多医院输血过程中、输血后不做检测，数据不完整仅凭医生个人经检测，数据不完整仅凭医生个人经验进行验进行目前我国大量输血的现状目前我国大量输血的现状n临床上出现边输血边出血现象临床上出现边输血边出血现象n临床医生在大失血治疗中，只注重输血而忽视临床医生在大失血治疗中，只注重输血而忽视了大量输血可导致并发症了大量输血可导致并发症n调查显示：大量输血导致的血小板减少
2、与补充调查显示：大量输血导致的血小板减少与补充临床医生重视不够临床医生重视不够n调查显示：大量输血中多数医院临床医生在补调查显示：大量输血中多数医院临床医生在补充红细胞同时注意新鲜冰冻血浆充红细胞同时注意新鲜冰冻血浆n调查显示：大量输血中重视红细胞的输血，保调查显示：大量输血中重视红细胞的输血，保持血红蛋白和红细胞压积在一定范围持血红蛋白和红细胞压积在一定范围。国外大量国外大量输血定义输血定义n24小时内输血量为患者整个血容量（美国、英小时内输血量为患者整个血容量（美国、英国、奥地利）国、奥地利）n24小时输注红细胞大于小时输注红细胞大于20个单位（美国、其他）个单位（美国、其他）n1小时输注
3、红细胞大于小时输注红细胞大于10个单位（美国）个单位（美国）n1小时内可预见性的输注红细胞小时内可预见性的输注红细胞4单位（美国、单位（美国、奥地利）奥地利）n3小时内丢失小时内丢失50%血容量或失血速度血容量或失血速度150ml/min以上者（英国、其他）以上者（英国、其他）国内大量国内大量输血定义输血定义n大量输血是指一次输血量超大量输血是指一次输血量超过患者自身血容量的过患者自身血容量的1到到1.5倍，或倍，或1小时内输血大于小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度的自身血容量，或输血速度大于大于1.5ml/(kg.min)大量大量输血输血n大量输血是指在大量输血是指在24小时内输注
4、红细胞大小时内输注红细胞大于或等于于或等于18单位（成人）或单位（成人）或24小时内输小时内输注红细胞悬液大于或等于注红细胞悬液大于或等于0.3单位单位/kg体重体重(1U红细胞悬液为红细胞悬液为200ml全血制备）全血制备）（中国输血杂志（中国输血杂志 2012年年7月我国大量输血月我国大量输血协作组经过调研对大量输血的定义协作组经过调研对大量输血的定义）产科产科大量输血大量输血 一个产妇输血一个产妇输血10U或更多单位全血时或更多单位全血时 为大量输血（为大量输血（美国加州美国加州100ml/U）大量输血治疗目标大量输血治疗目标n通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织通过恢复血容量和纠正贫血，
5、维持组织灌注和氧供灌注和氧供n通过治疗外伤或产科原发病、阻止出血通过治疗外伤或产科原发病、阻止出血n合理应用血液成分纠正凝血障碍合理应用血液成分纠正凝血障碍大量输血检测项目大量输血检测项目 n输血科：输血科：ABO血型鉴定、血型鉴定、Rh（D）定型、）定型、抗体筛查、抗体筛查、交叉配血交叉配血n检验科：血常规（检验科：血常规（RBC、Hct、Plts）,常常规血凝实验规血凝实验（PT、APTT、INR、TT、Fib）,血生化、血气）必要时检测血生化、血气）必要时检测FDP、D dimer大量输血实验检测频率大量输血实验检测频率 输血红细胞输血红细胞15单位后开始检查血常单位后开始检查血常规，注
6、意血小板计数变化规，注意血小板计数变化 手术过程中，每输液输血量达患者手术过程中，每输液输血量达患者一个血容量时监测一次血常规、血一个血容量时监测一次血常规、血凝指标，特别注意凝指标，特别注意Plt、Fib变化变化大量输血实验检测大量输血实验检测n当输血量大于等于当输血量大于等于1-1.51-1.5个血容量后，对个血容量后，对传统的血凝实验及血气要根据患者病情传统的血凝实验及血气要根据患者病情每隔每隔1-21-2小时进行监测，准确反映患者体小时进行监测，准确反映患者体内情况，随时修正治疗方案。内情况，随时修正治疗方案。n有条件的医院应用血栓弹力图（有条件的医院应用血栓弹力图（TEGTEG）能）
7、能更迅速的提供凝血分析结果和血小板计更迅速的提供凝血分析结果和血小板计数，指导成分治疗数，指导成分治疗。大量输血大量输血n在出血性休克患者的治疗中控制出血显得更为在出血性休克患者的治疗中控制出血显得更为重要，在出血控制之前进行控制血压复苏（血重要，在出血控制之前进行控制血压复苏（血压保持在压保持在80-100mmHg或或MAP65mmHg），），限制过多的晶体液输入，因为出血不止的患者限制过多的晶体液输入，因为出血不止的患者输入过多的晶体液会进一步增加出血和患者的输入过多的晶体液会进一步增加出血和患者的死亡率。死亡率。n低体温增加了器官衰竭和凝血障碍的风险性，低体温增加了器官衰竭和凝血障碍的风
8、险性，因此患者复苏的同时注意患者保温及液体血液因此患者复苏的同时注意患者保温及液体血液加温后输入加温后输入（输血加温？）输血加温？）大量输血血液成分治疗大量输血血液成分治疗n创伤患者接受大量输血，早期高比例的创伤患者接受大量输血，早期高比例的FFP、血小板输注已经显示可以提高患、血小板输注已经显示可以提高患者的生存率，且降低者的生存率，且降低RBC的输注量。的输注量。n激进的成分输血比例甚至达到激进的成分输血比例甚至达到RBCs：FFP：platelets为为1:1:1，并且在患者大量，并且在患者大量失血时尽早给予，无需等待实验室检失血时尽早给予，无需等待实验室检 查查和输入超过人体一个血容量
9、时再输注血和输入超过人体一个血容量时再输注血浆和血小板。浆和血小板。大量输血大量输血n输血器的使用，至少应在红细胞输注输血器的使用，至少应在红细胞输注1212小时内更换输血器及输血小板之前更换小时内更换输血器及输血小板之前更换（血小板输注采用新的输血器血小板输注采用新的输血器）大量输血大量输血n红细胞悬液（红细胞悬液（RBCsRBCs）作用：）作用：n红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，但它不用于扩容。红细胞也可以通过血但它不用于扩容。红细胞也可以通过血小板边缘化促成止血，因此大失血时红小板边缘化促成止血，因此大失血时红细胞及时输注至关重要细胞及时输注至关重要。
10、大量输血大量输血n输注时机：输注时机：红细胞输注多在失血红细胞输注多在失血30%时时进行，失血量超过进行，失血量超过40%时进行，要立即时进行，要立即输血，否则生命受到威胁。输血，否则生命受到威胁。nHb100g/L时很少输入红细胞，但当时很少输入红细胞，但当70g/L时几乎常常用，时几乎常常用，nHb中间水平的是否用红细胞应根据病人中间水平的是否用红细胞应根据病人的的 危险程度及并发症决定。危险程度及并发症决定。大量输血大量输血n红细胞输注量：红细胞输注量：大量输血时，对心肺功大量输血时，对心肺功能良好者，能良好者，Hb维持在维持在80-100g/L大量输血大量输血时，或时，或Hct维持在维
11、持在0.28-0.3即可。即可。n实验室检测：血红蛋白与红细胞压积应实验室检测：血红蛋白与红细胞压积应频繁测定，但是在紧急状态红细频繁测定，但是在紧急状态红细 胞血红胞血红蛋白水平是难以反应失血状态的。通常蛋白水平是难以反应失血状态的。通常情况下失血常常估计不足，特别是隐性情况下失血常常估计不足，特别是隐性失血和年轻人失血和年轻人，如产科隐性失血如产科隐性失血大量输血大量输血n鲜冰冻血浆（鲜冰冻血浆（FFPFFP）n新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP）作用）作用 新鲜冰冻血新鲜冰冻血浆主要用于：多种凝血因子缺乏，急性浆主要用于：多种凝血因子缺乏，急性活动性出血及严重创伤；大出血时预防活动
12、性出血及严重创伤；大出血时预防凝血因子稀释；抗华法令治疗；凝血因子稀释；抗华法令治疗；纠正已纠正已知的凝血知的凝血 因子缺乏因子缺乏。大量输血大量输血n应用时机应用时机：大量输血时，为降低患者死：大量输血时，为降低患者死亡率，对输血超过亡率，对输血超过3-5U，早期应用。输，早期应用。输注红细胞悬液注红细胞悬液4U-10U，加输注新鲜冰冻，加输注新鲜冰冻血浆，血浆，且且RBCs:FFP比值为比值为1:1；输注输；输注输注注RBCs10U以后，以后，比值为比值为1.5:1；24小小时内，输注红细胞总量：血浆总量为时内，输注红细胞总量：血浆总量为1:12:1。（。（1UFFP为为100ml)大量输
13、血大量输血n新血浆的用量新血浆的用量 美国麻醉学会血液成分治美国麻醉学会血液成分治疗推荐疗推荐FFP用量为用量为10-15ml/Kg。数据显数据显示示15-30ml/Kg减少死亡率发生。减少死亡率发生。n足够量足够量FFP将纠正纤维蛋白原和许多凝将纠正纤维蛋白原和许多凝血因子的不足，如果纤维蛋白血因子的不足，如果纤维蛋白1.0g/L，冷沉淀治疗可以考虑冷沉淀治疗可以考虑。大量输血大量输血实验室检测实验室检测n凝血功能的频繁检测至关重要。大量输血时，凝血功能的频繁检测至关重要。大量输血时，凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因之凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因之一。纤维蛋白原首先降低，临界
14、点是一。纤维蛋白原首先降低，临界点是1.0g/L大大约失血约失血150%。接着其他凝血因子活性降至。接着其他凝血因子活性降至25%时大约失血时大约失血200%。当。当APTT和和PT 延长至延长至正常值正常值1.5倍时增加了临床凝血障碍的风险。倍时增加了临床凝血障碍的风险。n血栓弹力图与传统的凝血试验血栓弹力图与传统的凝血试验PT/INR和和APTT相比能提供更好的床边评估相比能提供更好的床边评估 因此因此TEG的应用的应用已被最近的国际方案优先推荐。已被最近的国际方案优先推荐。大量输血大量输血n血小板计数为血小板计数为75109/L时作为血小板安全边界时作为血小板安全边界关键性的止血点。关键
15、性的止血点。实验室数据提示血小板计数实验室数据提示血小板计数75109/L时时,如继续输注如继续输注 红细胞和血浆，应红细胞和血浆，应早期输注血小板；血小板计数早期输注血小板；血小板计数 50109/L时，时，必须血小板干预输注。必须血小板干预输注。n大量输血，红细胞输注大于大量输血，红细胞输注大于18单位时应该输注单位时应该输注血小板悬液血小板悬液 以维持血小板的安全边界止血点以维持血小板的安全边界止血点（实验室数据未提供（实验室数据未提供）大量输血大量输血血小板悬液血小板悬液应用时机：应用时机：n 预防性的血小板输注：专家一致意见，血小板的数量预防性的血小板输注：专家一致意见，血小板的数量
16、在急性出血在急性出血 的病人不能低于的病人不能低于50109/L。50109/L这这一血小板数值也可以预一血小板数值也可以预 期大约期大约2倍的血容量通过液体倍的血容量通过液体或者红细胞进行了置换。或者红细胞进行了置换。但存在明显但存在明显 的个体差异，有的个体差异，有些患者血小板数量在些患者血小板数量在75109/L时出现持续出血，时出现持续出血，因此因此应该规定一个安全边界以确保血小板水平不低于这个应该规定一个安全边界以确保血小板水平不低于这个关键性关键性 的止血点（中枢神经损伤建议维持的止血点（中枢神经损伤建议维持100109/L以上）以上）n治疗性治疗性 的血小板输注：活动性出血压迫止
17、血和电凝止的血小板输注：活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者。血无反应或无效者。大量输血大量输血n血小板用量：血小板用量：现代止血复苏程序，现代止血复苏程序，它着眼于它着眼于早期凝血功能障碍的纠正与改善早期凝血功能障碍的纠正与改善 患者生存率，患者生存率，早期高比例的早期高比例的FFP、血小板可以提高患者的生、血小板可以提高患者的生存率，存率，降低降低RBCs的输注量。的输注量。n目前推荐使用目前推荐使用RBCs:FFP:血小板的比例血小板的比例 为为1:1:1（红细胞悬液为（红细胞悬液为200ml全血制备，全血制备，1U血浆血浆为为100ml，手工分浓缩血小板悬液为手工分浓缩血小板悬液
18、为200ml全全血制备，血制备，手工分浓缩血小板悬液为手工分浓缩血小板悬液为200ml全血全血制备，而机采血小板悬液为制备，而机采血小板悬液为 10U)。大量输血大量输血n实验室检测：实验室检测：实验室检测：实验室检测：血小板稀血小板稀释性减少为大量输血导致凝血功能障碍释性减少为大量输血导致凝血功能障碍的主要原因，的主要原因，频繁检测血常规血小板数频繁检测血常规血小板数值值，同时要求血液中心能提供足量的血，同时要求血液中心能提供足量的血小板以达到有效的数量。小板以达到有效的数量。大量输血大量输血n冷沉淀冷沉淀(Cryoprecipitate)(Cryoprecipitate)及重组活化及重组活
19、化 因子（因子（rFVIIarFVIIa）n主要作用：纠正纤维蛋白原和主要作用：纠正纤维蛋白原和因子缺因子缺乏，如纤维蛋白原浓度乏，如纤维蛋白原浓度 150mg/dl150mg/dl时不时不必输注冷沉淀必输注冷沉淀。大量输血大量输血n应用时机：有大量微血管出血，纤维蛋白原浓应用时机：有大量微血管出血，纤维蛋白原浓度度80-100mg/dl80-100mg/dl者者n大量输血发生微血管出血病人；先天性纤维蛋大量输血发生微血管出血病人；先天性纤维蛋白原缺乏者；血友白原缺乏者；血友 WillebrandWillebrand）出血的病人。）出血的病人。病病A A及血管性血友病（及血管性血友病（von Willebrandvon Willebrand）及血）及血管性血友病管性血友病n用量：每单位冷沉淀含用量：每单位冷沉淀含150-250mg150-250mg纤维蛋白原纤维蛋白原及及因子因子80-100u80-100u，可根据实验室指标补充冷可根据实验室指标补充冷沉淀。沉淀。“搭配血搭配血”的判断标的判断标准准n凝血功能正常的患者凝血功能正常的患者n红细胞输注红细胞输注6Un红细胞输注和血浆输注反复轮替红细胞输注和血浆输注反复轮替红细胞红细胞n输血后评价输血后评价“少量血少量血”的判断标准的判断标准输注剂量输注剂量3UHb提高提高20g/L才能改善临床才能改善临床症状症状
