1、奥施康定的剂量滴奥施康定的剂量滴定定 疼痛定义：疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤立的情感体验，或者类似的损伤”。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观主观的。的。同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验情绪体验。癌痛癌痛：是指恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。：是指恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。19821982年年 WHO WHO：2000 2000年让全世界的癌症患者无年让全世界的癌症患者无痛痛 20012001年年
2、 第二届亚太地区疼痛控制研讨会第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼消除疼痛是基本人权痛是基本人权 20022002年年 第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征列为第五生命体征 20112011年年2 2月月2222日，我国卫生部正式启动日，我国卫生部正式启动“癌痛规癌痛规范化治疗示范病房范化治疗示范病房”项目，旨在项目，旨在传播规范化疼痛传播规范化疼痛管理的理念，规范诊疗行为，提高麻醉和精神药管理的理念，规范诊疗行为，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，帮助疼痛病人解除痛苦。品临床合理应用水平，帮助疼痛病人解除痛苦。规范化疼痛治疗（Good Pai
3、n Management）n 有效的缓解疼痛；有效的缓解疼痛；n 避免或减少止痛药物的不良反应；避免或减少止痛药物的不良反应；n 最大限度的减轻治疗给病人带来的心理最大限度的减轻治疗给病人带来的心理及精神负担；及精神负担；n 最大限度的提高癌症患者的生活质量。最大限度的提高癌症患者的生活质量。规范止痛规范止痛 医师任重而道远！医师任重而道远！世界仍在痛！世界仍在痛！理想理想止痛止痛ABDC医师护士家属家属病人癌症病人未能接受恰当止痛治疗的主要原因癌症病人未能接受恰当止痛治疗的主要原因 1、疼痛评估不完善；、疼痛评估不完善；2、患者对吗啡成瘾性和不良副反应的过分担忧、患者对吗啡成瘾性和不良副反应
4、的过分担忧；3、医师不愿意进行吗啡止痛治疗；、医师不愿意进行吗啡止痛治疗；4、用药不规范，用量不足，或者用量过大；用药不规范，用量不足，或者用量过大；5、医护人员缺乏疼痛和相关问题的处理经验。、医护人员缺乏疼痛和相关问题的处理经验。癌痛的治疗现状癌痛的治疗现状止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市上海市76家医院对家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是名医生的调查显示：剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因癌痛控制不佳的重要原因86.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按时服药剂量不足药品管理过严副作用费用太高其它许德凤.中国肿瘤,
5、2001;10(7):389-392.剂量滴定剂量滴定 成功控制疼痛的关键成功控制疼痛的关键止痛药物剂量滴定的目的以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代动力以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不足时，根据药代动力学原理，药物在学原理，药物在4-54-5个半衰期达稳态浓度再增量个半衰期达稳态浓度再增量25%-50%25%-50%，完成口服药滴，完成口服药滴定需定需数天至一周数天至一周以上，病人将经受长时间折磨。以上，病人将经受长时间折磨。充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在2424小时内得到小时内得到缓解。
6、缓解。滴定的目的滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。度的副作用和过低浓度的无作用。需行剂量滴定的原因剂量滴定剂量滴定:显著提高奥施康定的止痛成功率Kaplan R et al.8th world congress on pain.1996Caims R et al.Int J pallat Nurs 2001 Nov;7(11):522-7.剂量滴定的目标镇痛效果与镇痛药物副作用之间的最佳平衡镇痛效果与镇痛药物副作用之间的最佳平衡每日使用即释阿片类药物次数少于每日使用即释阿片类药物次数少
7、于2次，实次，实现现24小时平稳镇痛小时平稳镇痛止痛药物剂量滴定的方法 NCCNNCCN指南的口服即释吗啡的剂量滴定指南的口服即释吗啡的剂量滴定 NCCNNCCN指南的静脉注射吗啡的剂量滴定指南的静脉注射吗啡的剂量滴定 目前国内广泛使用的目前国内广泛使用的“奥施康定剂量滴定法奥施康定剂量滴定法”EAPC更新阿片类药物治疗癌痛指更新阿片类药物治疗癌痛指南南阿片类药物的剂量滴定阿片类药物的剂量滴定 吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂缓释剂型可用于阿型可用于阿片剂量滴定片剂量滴定*，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口
8、服即释阿片类药物控制爆发痛。片类药物控制爆发痛。Lancet Oncol.2012 Feb;13(2):e58-e68.关于大剂量奥施康定的研究研究剂量Bercovitch M,Adunsky A.J Pain Palliat Care Pharmacother.2006;20(4):33-9.150mg/dFerrarese F,et al.Ther Clin Risk Manag.2008 Aug;4(4):665-72.平均剂量为平均剂量为221mg/dn 奥施康定是一种合成的阿片类药物，具有快速起效，持久高效的 镇痛特点，疗效与吗啡想当；n 奥施康定在血中无“峰谷现象”，无“天花板效应
9、”，无“封顶剂量”，口服给药，患者易于接受，便于临床使用；n 根据奥施康定大剂量研究已经发表的文献，将使用剂量150mg/日定义为大剂量。疼痛控制不佳者转换为奥施康定后疼痛控制良好意大利一项开放性、多中心研究，包括意大利一项开放性、多中心研究，包括227例例疼痛控制不佳疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者的癌痛及非癌痛患者7.81转换为大剂量奥施康定后最终平均 NRS 为2.85剧痛无痛2.8501053.5基线时，仅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS评分为3.5，高达71.9%患者疼痛控制不佳，平均NRS评分为7.81VS.Ferrarese F,et al.Ther Clin Risk M
10、anag.2008 Aug;4(4):665-72.低剂量奥施康定(80mg)43%30%13%14%吗啡芬太尼 其他奥施康定平均剂量=221.84 mg/d疼痛控制不佳者转换为大剂量奥施康定疼痛更快缓解转换为大剂量奥施康定后，疼痛缓解平均天=37.24d意大利一项开放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者41%29%17%13%VS.3个月3-6个月6个月未声明基线缓解时间比例%Ferrarese F,et al.Ther Clin Risk Manag.2008 Aug;4(4):665-72.转换为大剂量奥施康定，患者一周内即可耐受n60.36%接受大剂量奥施康定单药
11、治疗的患者未发生不良反应；接受大剂量奥施康定单药治疗的患者未发生不良反应；n但这些不良反应在转换后但这些不良反应在转换后一周即耐受一周即耐受，并未导致任何受试者退出治疗。，并未导致任何受试者退出治疗。Ferrarese F,et al.Ther Clin Risk Manag.2008 Aug;4(4):665-72.意大利一项开放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者便秘、恶心、呕吐等39.64%轻微不良反应未发生不良反应大剂量奥施康定可有效控制癌痛n对于对于VAS3的轻度疼痛患者，大剂量奥施康定组患者疼痛持续时间比例更低的轻度疼痛患者，大剂量奥施康定组患者疼痛持续时间比
12、例更低(p=0.039)Bercovitch M,Adunsky A.J Pain Palliat Care Pharmacother.2006;20(4):33-9.979589848790939699疼痛时间比例(%)0-30mg30-150mg150mg以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨大剂量奥施康定的疗效大剂量奥施康定患者生活质量良好457580536272628072406080100至少有50%的时间卡氏评分*40多数时间满意度良好多数时间睡眠良好患者比例(%)0-30mg30-150mg150mgBercovitch M,Adunsky A.J Pain Pal
13、liat Care Pharmacother.2006;20(4):33-9.以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨大剂量奥施康定的疗效大剂量奥施康定未缩短癌症患者生存期31-150mg0-30mg150mg累积存活累积存活以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨大剂量奥施康定的疗效时间(天)05010015000.40.81.2Bercovitch M,Adunsky A.J Pain Palliat Care Pharmacother.2006;20(4):33-9.Bercovitch M,Adunsky A.J Pain Palliat Care Pharma
14、cother.2006;20(4):33-9.*得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗大剂量奥施康定更久维持卡氏评分40分11023450-30mg30-150mg150mg维持卡氏评分40分持续时间的OR值比较OR=1.0OR=3.77OR=4.95以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨大剂量奥施康定的疗效大剂量奥施康定具有良好的安全性n大剂量奥施康定组患者不良反应如厌食、嗜睡、恶心、呕吐、便秘大剂量奥施康定组患者不良反应如厌食、嗜睡、恶心、呕吐、便
15、秘等与中、低剂量组无明显差异；等与中、低剂量组无明显差异；n值得注意的是，低剂量组患者口干明显值得注意的是，低剂量组患者口干明显(p=0.014)。Bercovitch M,Adunsky A.J Pain Palliat Care Pharmacother.2006;20(4):33-9.以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨大剂量奥施康定的疗效临床研究证明n大剂量奥施康定可快速有效治疗癌痛；患者情绪及睡眠大剂量奥施康定可快速有效治疗癌痛；患者情绪及睡眠状况良好，对患者的状况良好，对患者的生存期无影响生存期无影响；n大剂量奥施康定，患者仅出现便秘、恶心等轻微不良反大剂量奥施康定
16、，患者仅出现便秘、恶心等轻微不良反应，与中低剂量给药时无显著性差异，应，与中低剂量给药时无显著性差异，安全性良好安全性良好；n其它阿片类药物或低剂量奥施康定转换为大剂量奥施康其它阿片类药物或低剂量奥施康定转换为大剂量奥施康定后，患者一周内即定后，患者一周内即可耐受可耐受。循证根据我国实行国情，利用奥施康定进行阿片类药物剂根据我国实行国情，利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下：量滴定，有其依据如下：1.1.奥施康定作为口服制剂，符合奥施康定作为口服制剂，符合WHOWHO三阶梯的口服首选。三阶梯的口服首选。2.2.首次使用奥施康定首次使用奥施康定10mg10mg，也符合国际规定的剂量；
17、因为奥施康定，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg10mg的的即释部分的剂量相当于即释吗啡即释部分的剂量相当于即释吗啡5.77.6mg5.77.6mg，属于，属于515mg515mg的剂量范围的剂量范围内。内。3.3.直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广大临床医生大临床医生 病人百分比病人百分比%时间时间1.Pan H et al.Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.274.91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛小时内
18、控制疼痛1循证 奥施康定奥施康定 符合符合“规范化治疗规范化治疗”需要需要口服给药按时给药按阶梯给药口服给药方便患者长期服用每12小时给药,患者依从性高第二、第三阶梯首选用药5/10/20/40mg四个规格，剂量调整方便剂量个体化奥施康定奥施康定符合癌痛治疗目标符合癌痛治疗目标 癌痛治疗目标 奥施康定持续有效的控制疼痛中重度疼痛有效率98%以上无不可接受的不良反应少数患者出现一过性恶心呕吐，便秘服用缓泻剂可得到控制。使用方便口服给药，12小时一次，轻松服用，不易遗忘依从性高口服给药，不影响生活自主性，容易接受提高生活质量疼痛得到持续缓解，改善情绪睡眠等再评估癌痛评估适应症初始剂量奥施康定奥施康
19、定 剂量滴定剂量滴定“四重奏四重奏”病例分享病例分享奥施康定的规范化治疗奥施康定的规范化治疗陈陈XX，男，男，61岁，以岁，以“确诊确诊右肺癌右肺癌2月余，耻骨联合区酸痛月余，耻骨联合区酸痛1月月余余”为主诉步行入院。为主诉步行入院。患者患者2月余前来院诊断为月余前来院诊断为“右上肺腺癌伴纵隔淋巴结、右侧耻骨支转右上肺腺癌伴纵隔淋巴结、右侧耻骨支转移移”，予行，予行“培美曲塞培美曲塞+顺铂顺铂”方案化疗方案化疗2周期。周期。入院前入院前1月余出现月余出现耻骨联合区酸痛，活动时加重耻骨联合区酸痛，活动时加重，在家不规则服用，在家不规则服用“英太青、泰勒宁、美施康定英太青、泰勒宁、美施康定”，症状
20、反复，夜间略明显，影响休息。，症状反复，夜间略明显，影响休息。入院前入院前1天，复查天，复查ECT提示提示“右侧耻骨支骨转移灶增大右侧耻骨支骨转移灶增大”，30分钟出分钟出现现耻骨区出现剧烈疼痛耻骨区出现剧烈疼痛。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“右上肺腺癌伴纵隔淋巴结、右上肺腺癌伴纵隔淋巴结、右侧耻骨支转移化疗后进展右侧耻骨支转移化疗后进展”。病例资料病例资料部位：耻骨联合区部位：耻骨联合区性质：性质：酸痛，活动时加重酸痛，活动时加重程度：程度：剧痛，剧痛，NRS 8分分持续性持续性缓解方式：无缓解方式：无放射痛：无放射痛：无癌痛特点癌痛特点癌痛评估癌
21、痛评估奥施康定奥施康定 剂量个体化的步骤剂量个体化的步骤确定初始剂量前应明确有无阿片耐受。FDA关于阿片耐受Opioid tolerance的定义 已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受（Opioid nave）。1 初始剂量的确定：初始剂量的确定：奥施康定奥施康定 剂量个体化的步骤剂量个体化的步骤 1 初始剂量的确定：初始剂量的确定：*第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合镇痛药（阿片药+NSAID
22、s解热镇痛药）未未用过二、三阶梯镇痛药的患者从10mg Q12h 10mg Q12h 开始。已已用二、三阶梯镇药的患者可参考剂量转换表剂量转换表确定初始剂量。应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定。本病人服用止痛药物治疗无效，确定奥施康定初始剂量本病人服用止痛药物治疗无效，确定奥施康定初始剂量10mg。同时给予。同时给予吗啡吗啡5mg肌注处理。患者滴定过程中，如果出现疼痛，给予肌注处理。患者滴定过程中，如果出现疼痛，给予吗啡吗啡5mg im处理。处理。奥施康定奥施康定 剂量个体化的步骤剂量个体化的步骤阿片类药物等效剂量转换表阿片类药物等效剂量转换表奥施康定奥施康定剂量个体化临
23、床路径剂量个体化临床路径轻度轻度 疼痛疼痛非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 100%-50%-30%增加剂量增加剂量辅助药物辅助药物 疼痛消失疼痛消失NRS3分分NRS6分分 10MG起始起始 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物 滴定滴定 滴定滴定 20MG起始起始 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物 30MG 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物 40MG 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物 从小剂量开始，从小剂量开始，24-3624-36小时剂量滴定一次小时剂量滴定一次 如有必要，每次剂量增加如有必要，每次剂量增加25-50%25-50%；不需增加给药次数
24、；不需增加给药次数 突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为 奥施康定奥施康定1212小时剂量的小时剂量的1/4-1/31/4-1/3 每日使用即释药物控制突破性疼痛超过每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2 2次时次时,需要增加奥施康定的每次剂量需要增加奥施康定的每次剂量奥施康定奥施康定剂量滴定遵循剂量滴定遵循TIMETIME原则原则 奥施康定奥施康定 剂量个体化剂量个体化*若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用奥施康定，要按照：25-50%幅度逐渐减量到停用。奥施康定剂量个体化步骤及常用规格 40MG 30MG 10MG 20MG 时 间滴 定
25、 过 程入院时（10：00 am）经过癌痛评估，疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定确定奥施康定初始剂量为10mg q12h（10:00 am，22:00 pm），同时肌注吗啡5mg，迅速缓解疼痛。第1个60分钟(11：00 am）疼痛没有变化，疼痛评分仍为8分，给予吗啡5mg，肌注处理，10分钟后，疼痛缓解，评分约3分。13：00 pm突发1次疼痛，疼痛评分为6分，属于中度疼痛，患者要求止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，10分钟后疼痛缓解，评分约3分。18：40 pm 再发1次疼痛，疼痛评分为7分，属于中度疼痛，患者要求止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，10分钟后疼痛缓解。奥施康定剂量滴定过程
26、奥施康定剂量滴定过程时 间滴 定 过 程第二天2：00 am再发1次疼痛，疼痛评分为5分，属于中度疼痛，患者要求止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，10分钟后疼痛缓解。第二天10：00 am疼痛评分降为4分，仍属于中度疼痛，患者对止痛效果不满意。予调整奥施康定为调整奥施康定为20mg 20mg q12h（10:00 am，22:00 pm）。经增加药量后，疼痛基本控制在3分以下。止痛效果良好，无不可耐受毒副反应。奥施康定剂量滴定过程奥施康定剂量滴定过程患者自觉舒适患者自觉舒适疼痛评分维持于疼痛评分维持于2分以下分以下没有明显的毒副反应没有明显的毒副反应对疼痛治疗满意对疼痛治疗满意治疗效治疗效果果
27、连续观察连续观察72小时：小时：奥施康定奥施康定40mg/24h；按；按20mg q12h 口服口服同时处方同时处方爆发性疼痛剂量爆发性疼痛剂量：即释吗啡即释吗啡 5mg （前（前24小时吗啡总量的小时吗啡总量的10%20%）止痛药的处方止痛药的处方理想控制疼痛理想控制疼痛患者自觉舒适患者自觉舒适没有明显的毒副反应没有明显的毒副反应对疼痛治疗效果满意对疼痛治疗效果满意没有痛的感觉没有痛的感觉真好！真好！奥施康定临床应用方案奥施康定临床应用方案癌痛合理评估阿片耐受阿片未耐受OXY10mg前24h阿片药物总量换算成OXY，给1/2量疼痛评估60分评估，4分给 1/3-1/41-3分4-6分7-10分原量给药增量30-50%增量50-100%再评估无无痛痛病病房房爱爱心心无无限限
