1、心房扑动的射频消融山东省立医院心内科山东省立医院心内科 陈良华陈良华心房扑动分类心房扑动分类根据房扑大折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环下腔静脉峡部，将房扑分为典型房扑（又称峡部依赖性房扑）和非典型房扑（又称非峡部依赖性房扑）典型房扑的消融成功率高（90），根据其折返环的运行方向，又可分为：右房逆钟向大折返性房扑（即所谓I型房扑）：折返激动沿三尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波倒置，V1导联F波直立，频率多在250350bpm右房顺钟向大折返性房扑（即所谓II型房扑）：折返激动沿三尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波直立，V1导联F波
2、倒置，频率多在300450bpm三尖瓣环三尖瓣环-下腔静脉峡部边界下腔静脉峡部边界峡部峡部是大折返性房扑折返环的必要组成部分，是大折返性房扑折返环的必要组成部分，因此又称为峡部依赖性房扑因此又称为峡部依赖性房扑三尖瓣环、下腔静脉口、三尖瓣环、下腔静脉口、冠状静脉窦口冠状静脉窦口构成峡构成峡部边界部边界三尖瓣环与下腔静脉口之间的峡部最窄，是消三尖瓣环与下腔静脉口之间的峡部最窄，是消融最重要的径线融最重要的径线消融方法消融方法消融消融靶点：靶点：三尖瓣环至下腔静脉口之间的狭部线性消融，三尖瓣环至下腔静脉口之间的狭部线性消融，仅需消融该径线即可实现峡部双向传导阻滞仅需消融该径线即可实现峡部双向传导阻
3、滞LAOLAO透视下以透视下以三尖瓣环最低点为起点（小三尖瓣环最低点为起点（小A A大大V V），），RAORAO透透视下逐点拖拉导管至下腔静脉（无电位）视下逐点拖拉导管至下腔静脉（无电位）自三尖瓣环至下腔静脉口之间自三尖瓣环至下腔静脉口之间每每3-53-5mmmm为一个消融靶点为一个消融靶点，每一点消融每一点消融30-6030-60秒秒可在房扑发作或窦性心律下、低右房起搏或冠状静脉窦可在房扑发作或窦性心律下、低右房起搏或冠状静脉窦口内起搏时放电，最好采用温控消融口内起搏时放电，最好采用温控消融消融至房扑中止或出现单向传导阻滞后继续巩固放电消融至房扑中止或出现单向传导阻滞后继续巩固放电6060
4、秒，然后验证峡部的双向传导性秒，然后验证峡部的双向传导性操作技术及导管选择操作技术及导管选择SwartzSwartz鞘管增强支持消融电极的贴靠，对部分导管不鞘管增强支持消融电极的贴靠，对部分导管不稳定的病例提高成功率有帮助稳定的病例提高成功率有帮助RAO30RAO30和和LAO45LAO45投照体位相结合，投照体位相结合，LAO45LAO45主要意义主要意义是可准确判断消融电极在三尖瓣环上的位置，判断电是可准确判断消融电极在三尖瓣环上的位置，判断电极是否贴靠于间隔，极是否贴靠于间隔，RAO30RAO30可精确指导移动消融电极，可精确指导移动消融电极，准确判断每个消融点之间的距离准确判断每个消融
5、点之间的距离消融电极长度为消融电极长度为8 8mmmm的消融导管，单次放电的损伤范围的消融导管，单次放电的损伤范围大，可能有助于提高消融效率大，可能有助于提高消融效率冷盐水灌注消融导管冷盐水灌注消融导管可增加损伤深度，对少部分困难可增加损伤深度，对少部分困难病例提高成功率有帮助病例提高成功率有帮助消融终点消融终点以以消融中止房扑并且不能诱发为终点：复发率达消融中止房扑并且不能诱发为终点：复发率达30%30%，因此不能以，因此不能以此为消融终点此为消融终点 以以峡部双向传导阻滞为终点：复发率峡部双向传导阻滞为终点：复发率5%5%以下，应以此为消融终点以下，应以此为消融终点判断峡部双向阻滞的方法判
6、断峡部双向阻滞的方法：起搏峡部两侧（：起搏峡部两侧（低右房和冠状静脉窦低右房和冠状静脉窦近端近端）观察心房激动顺序，起搏低右房时激动顺序在右心房侧壁）观察心房激动顺序，起搏低右房时激动顺序在右心房侧壁自下至上传导，然后沿间隔部自上至下传导；起搏冠状静脉窦时自下至上传导，然后沿间隔部自上至下传导；起搏冠状静脉窦时激动顺序在房间隔自下至上传导，然后在右房侧壁自上至下传导激动顺序在房间隔自下至上传导，然后在右房侧壁自上至下传导消融后在上述两个部位起搏，消融径线全程均可记录到宽间期消融后在上述两个部位起搏，消融径线全程均可记录到宽间期（100100msms）的双心房电位亦是有效终点的双心房电位亦是有效
7、终点区别非完全双向阻滞与完全双向阻滞：消融后峡部传导速度可显区别非完全双向阻滞与完全双向阻滞：消融后峡部传导速度可显著减慢，但未完全阻滞，峡部传导时间可以著减慢，但未完全阻滞，峡部传导时间可以达达200200msms以上，在峡部以上，在峡部两侧起搏时心房激动顺序与完全双向传导阻滞时相似，但是峡部两侧起搏时心房激动顺序与完全双向传导阻滞时相似，但是峡部存在缓慢的传导。区别的方法是分析起搏时存在缓慢的传导。区别的方法是分析起搏时峡部对侧局部峡部对侧局部A A波形态波形态是否呈融合波，如果呈融合波形态，则提示峡部仍存在缓慢传导，是否呈融合波，如果呈融合波形态，则提示峡部仍存在缓慢传导，而不是完全双向
8、阻滞而不是完全双向阻滞成功率：成功率：9090以上；复发率以上；复发率10%10%左右左右 典型心房扑动右房内激动传导示意图典型心房扑动右房内激动传导示意图左图为右房右前面观，右图为内面观。可见界嵴的解剖结构及左图为右房右前面观，右图为内面观。可见界嵴的解剖结构及右房大折返环激动顺序，线性消融的常规方法是从三尖瓣环下右房大折返环激动顺序，线性消融的常规方法是从三尖瓣环下缘至下腔静脉开口，将峡部传导阻断。缘至下腔静脉开口，将峡部传导阻断。起搏冠状静脉窦时心房激动顺序起搏冠状静脉窦时心房激动顺序左图为消融前起搏冠状静脉窦，可见低右房部位（左图为消融前起搏冠状静脉窦，可见低右房部位（H1-2H1-2
9、）记录的心房激动较早（局记录的心房激动较早（局部部S SA A间期间期7878msms），），是激动经峡部沿顺钟向方向传导所致，是激动经峡部沿顺钟向方向传导所致，H9-10H9-10记录的记录的A A波形态波形态与右图不同，是顺钟向和逆钟向传导的融合波；中图为峡部非完全传导阻滞，峡部与右图不同，是顺钟向和逆钟向传导的融合波；中图为峡部非完全传导阻滞，峡部传导速度减慢（传导速度减慢（S-AS-A间期间期134134msms），），激动顺序介于左图和右图之间；右图为峡部完激动顺序介于左图和右图之间；右图为峡部完全阻滞全阻滞起搏低右房时心房激动顺序起搏低右房时心房激动顺序左图为消融前起搏低右房，冠状
10、静脉窦近端（左图为消融前起搏低右房，冠状静脉窦近端（PCSPCS）记录的心房激动较早（局部记录的心房激动较早（局部S SA A间期间期6868msms），），是激动经峡部沿逆钟向方向传导所致；右图为峡部完全传是激动经峡部沿逆钟向方向传导所致；右图为峡部完全传导阻滞，冠状静脉窦记录的导阻滞，冠状静脉窦记录的S-AS-A间期间期142142msms，激动在右房侧壁自下至上传导，激动在右房侧壁自下至上传导，然后经间隔自上至下传导然后经间隔自上至下传导峡部单向阻滞峡部单向阻滞左图为以左图为以600600msms周长起搏冠状静脉窦记录，右心房激动顺序是在间隔自下至上、然后周长起搏冠状静脉窦记录，右心房激
11、动顺序是在间隔自下至上、然后沿游离壁自上至下传导，消融电极（沿游离壁自上至下传导，消融电极（dABdAB）在峡部记录呈双电位（在峡部记录呈双电位（A1A1、A2A2），），A1-A2A1-A2间间期期180180msms，A2A2为激动沿右心房逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致（为激动沿右心房逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致（该记录不该记录不能能100%100%排除起搏冠状静脉窦时峡部沿顺钟向有极缓慢的传导排除起搏冠状静脉窦时峡部沿顺钟向有极缓慢的传导）；右图为以）；右图为以800800msms周长周长起搏低右房，起搏低右房，H9-10H9-10记录的心房激动最晚，证明峡部逆钟向方向未阻
12、滞，消融电极记录的心房激动最晚，证明峡部逆钟向方向未阻滞，消融电极（dABdAB）在峡部记录呈双电位（在峡部记录呈双电位（A1A1、A2A2），），A1-A2A1-A2间期间期9090msms，A2A2为激动经峡部逆钟向为激动经峡部逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致。传导至峡部对侧引起心房激动所致。消融并发症消融并发症房扑房扑消融发生消融发生IIIIIIAVBAVB并发症的主要原因是在间隔部并发症的主要原因是在间隔部位消融位消融间隔部位消融见于两种情况，一种是非主动在间隔部间隔部位消融见于两种情况，一种是非主动在间隔部消融，消融，RAO30RAO30透视时误把贴靠于间隔部位的消融电极透视时误
13、把贴靠于间隔部位的消融电极认为是贴靠于三尖瓣环认为是贴靠于三尖瓣环6 67 7点，左前斜位透视易鉴别点，左前斜位透视易鉴别之；另一种原因是主动消融冠状静脉窦口与下腔静脉之；另一种原因是主动消融冠状静脉窦口与下腔静脉口之间的径线，该径线消融和消融改良房室结一样有口之间的径线，该径线消融和消融改良房室结一样有导致导致IIIIIIAVBAVB的风险。事实上，仅消融三尖瓣环至下的风险。事实上，仅消融三尖瓣环至下腔静脉口之间的径线即可实现峡部双向传导阻滞，而腔静脉口之间的径线即可实现峡部双向传导阻滞，而自冠状静脉窦口至三尖瓣环之间自冠状静脉窦口至三尖瓣环之间（所谓（所谓间隔峡部间隔峡部）的）的径线消融因
14、有导致径线消融因有导致IIIIIIAVBAVB的风险而不宜轻易选择。的风险而不宜轻易选择。因此因此不在冠状静脉窦口之上间隔（间隔峡部）部位消不在冠状静脉窦口之上间隔（间隔峡部）部位消融融房扑线性消融三尖瓣环靶点不同体位房扑线性消融三尖瓣环靶点不同体位 图图A A：RAO 30RAO 300 0 ；图图B B：LAO45LAO450 0三尖瓣环六点；图三尖瓣环六点；图C C：LAO45LAO450 0三尖瓣环三尖瓣环7 7点；图点；图D D：LAO45LAO450 0三尖瓣环三尖瓣环5 5点，与间隔贴靠点，与间隔贴靠,这种情况下，如患者的房室结位置低则可能导这种情况下，如患者的房室结位置低则可能
15、导致致IIIIII0 0 AVBAVB心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(1)A男，男，1616岁。岁。5 5个月前使用普通温控导管消融，放电个月前使用普通温控导管消融，放电12001200s s后仍未成功，改用盐水灌后仍未成功，改用盐水灌注消融导管后成功，峡部双向阻滞，局部心房波双电位，双电位间期为注消融导管后成功，峡部双向阻滞，局部心房波双电位，双电位间期为107107msms，三三个月后复发。个月后复发。A A、第一次消融前体表第一次消融前体表1212导联心电图导联心电图 呈典型心房扑动，负向锯齿状呈典型心房扑动，负向锯齿状F F波。波。心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融
16、实践(1)BB B、心房扑动时心内心房扑动时心内HaloHalo电极记录电极记录 显示右房激动呈逆向大折显示右房激动呈逆向大折返顺序。返顺序。心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(1)CC C、窦性心律起搏消融前心内电图窦性心律起搏消融前心内电图 在程序刺激终止心房扑动后，在冠状在程序刺激终止心房扑动后，在冠状静脉窦内（静脉窦内（CSCS）心房起搏下消融，从心房起搏下消融，从HaloHalo电极记录显示右房激动为顺时针电极记录显示右房激动为顺时针和逆时针双向传导，最晚激动点为和逆时针双向传导，最晚激动点为H9-10H9-10。心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(1)DD D、
17、盐水灌注消融导管三尖瓣峡部线性消融心内电图盐水灌注消融导管三尖瓣峡部线性消融心内电图 使用盐水灌注消融使用盐水灌注消融导管在三尖瓣峡部线性消融，消融中峡部顺时针方向心房传导延迟，导管在三尖瓣峡部线性消融，消融中峡部顺时针方向心房传导延迟，H1-2H1-2至至H7-8H7-8较消融前延迟，较消融前延迟，Halo5-6Halo5-6晚于晚于H9-10H9-10为最晚激动，消融导管记录的为最晚激动，消融导管记录的A A波变成双波变成双A A波，波，A AA A间期为间期为3636msms。心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(1)EE E、峡部消融成功后心内电图峡部消融成功后心内电图 消融至
18、峡部顺时针方向传导消融至峡部顺时针方向传导完全阻断，消融导管记录的双完全阻断，消融导管记录的双A A波间期达波间期达100100msms，Halo1-2Halo1-2和和消融导管第二个消融导管第二个A A波最晚激动。波最晚激动。心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(1)FF F、顺向性顺向性AFLAFL，F F波正向，多为波正向，多为2 2：1 1下传，部分下传，部分3 3：1 1下传。下传。心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(1)GG G、AFLAFL发作为顺钟向折返。发作为顺钟向折返。H心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(1)H H、窦性心律下窦性心律下Halo
19、Halo电极心内记录。电极心内记录。I心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(1)I I、消融前冠状静脉窦内起搏记录。消融前冠状静脉窦内起搏记录。J心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(1)J J、消融术中冠状静脉窦内起搏电图可见，消融术中冠状静脉窦内起搏电图可见，HaloHalo电极远端电极远端（H1-2H1-2）心房激动较消融前明显延迟，但仍早于高位右房，心房激动较消融前明显延迟，但仍早于高位右房，表明冠状窦近端向低位右房方向的顺钟向传导呈部分阻滞。表明冠状窦近端向低位右房方向的顺钟向传导呈部分阻滞。K心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(1)K K、消融成功后冠状静
20、脉窦内起搏显示，顺钟向传导完消融成功后冠状静脉窦内起搏显示，顺钟向传导完全阻滞。全阻滞。心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(1)LL L、消融后低位右房起搏显示，逆钟向传导完全阻滞。消融后低位右房起搏显示，逆钟向传导完全阻滞。Mab心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(1)M M、本次从三尖瓣环开始线性消融，以本次从三尖瓣环开始线性消融，以SROSRO鞘管支持下，使用鞘管支持下，使用7 7Fr WebsterFr Webster中弯大头导管，中弯大头导管，6565C C（7 720W20W）放电，第放电，第1 1次次200200s s即达到狭部双向阻滞。图即达到狭部双向阻滞。
21、图a a、b b为消融导管顶端电极位于右房和为消融导管顶端电极位于右房和下腔静脉交界点时的下腔静脉交界点时的X X线影像。线影像。心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(2)A不使用不使用HaloHalo电极亦能判断峡部双向阻滞电极亦能判断峡部双向阻滞A A、消融前冠状静脉窦口（消融前冠状静脉窦口（CSOCSO）起搏心内电图起搏心内电图 由上至下依次为由上至下依次为aVFaVF、低位右低位右房（房（LRALRA）、）、高位右房远端和近端（高位右房远端和近端（HRA12HRA12、HRA34HRA34）（）（HRAHRA为四极标测电极，头为四极标测电极，头端成弯曲向下）、希氏束（端成弯曲向
22、下）、希氏束（HISHIS）和和CSOCSO，ABLABL置于置于LRALRA记录。最晚激动为记录。最晚激动为HRA34HRA34，LRALRA早于早于HRA12HRA12和和HRA34HRA34。心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(2)BB B、消融前消融前LRALRA起搏心内电图起搏心内电图 （将（将ABLABL放置于放置于LRALRA处，以处，以ABL12ABL12起搏，起搏，ABL34ABL34记录代表记录代表LRALRA电位），最晚激动为电位），最晚激动为HRA34HRA34，CSOCSO和和HISHIS早于早于HRA34HRA34。心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融
23、实践(2)CC C、消融成功峡部传导双向阻滞后消融成功峡部传导双向阻滞后CSOCSO起搏心内电图起搏心内电图 HRA12HRA12和和LRALRA明显延迟，明显延迟，LRALRA最晚激动，说明峡部由最晚激动，说明峡部由CSOCSO向向LRALRA方向传导完全阻滞。方向传导完全阻滞。心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(2)DD D、消融成功后消融成功后LRALRA起搏心内电图起搏心内电图 HISHIS和和CSOCSO明显延迟，明显延迟，CSOCSO最晚激动，说明由最晚激动，说明由LRALRA向向CSOCSO方向传导完全阻滞，图方向传导完全阻滞，图C C与图与图D D说明消融后峡部完全性
24、双向传导阻滞。说明消融后峡部完全性双向传导阻滞。心房扑动消融时应用心房扑动消融时应用HaloHalo电极的意义在于判断心房激动顺序，尤电极的意义在于判断心房激动顺序，尤其在判断狭部传导是否已达完全传导阻滞时较为及时细致，但并其在判断狭部传导是否已达完全传导阻滞时较为及时细致，但并非心房扑动消融所必须！非心房扑动消融所必须！心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(3)A男，男，3232岁，持续性心房扑动岁，持续性心房扑动5 5年，本次在心房扑动持续发作时射频消融治疗，累计放年，本次在心房扑动持续发作时射频消融治疗，累计放电至电至660660s s时心房扑动终止，狭部逆钟向传导完全阻滞，顺钟
25、向未完阻滞，时心房扑动终止，狭部逆钟向传导完全阻滞，顺钟向未完阻滞，3 3个月后心个月后心房扑动复发。房扑动复发。A A、典型心房扑动体表典型心房扑动体表1212导联心电图导联心电图 心房扑动周长心房扑动周长200200msms，、aVFaVF负向锯齿波，属大折返逆钟向心房扑动。负向锯齿波，属大折返逆钟向心房扑动。心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(3)BB B、单向阻滞不等于双向阻滞单向阻滞不等于双向阻滞 应用应用2020极极HaloHalo电极记录，电极记录，TA1-2TA1-2位于低右房、位于低右房、TA9-10TA9-10位于高右房、位于高右房、TA19-20TA19-20位
26、位于房间隔中下部，自三尖瓣环于房间隔中下部，自三尖瓣环6 6点至下腔静脉线形消融后心房扑动终止，并补充线形消融点。左图为低位右点至下腔静脉线形消融后心房扑动终止，并补充线形消融点。左图为低位右房（三尖瓣环房（三尖瓣环7 7：0000心房侧）以心房侧）以400400msms周长刺激时峡部逆向完全阻滞，激动自右房侧壁单方向上传，顺钟向周长刺激时峡部逆向完全阻滞，激动自右房侧壁单方向上传，顺钟向激动心房，冠状静脉窦口（激动心房，冠状静脉窦口（CSpCSp）激动晚；右图在冠状静脉窦口近端以激动晚；右图在冠状静脉窦口近端以400400msms周长起搏，低右房记录的心房周长起搏，低右房记录的心房激动（激动
27、（TA1-2TA1-2）稍早于相对高位右房（稍早于相对高位右房（TA5-6TA5-6），），是因峡部顺钟向传导未完全阻滞所致，未达到双向完全阻是因峡部顺钟向传导未完全阻滞所致，未达到双向完全阻滞。纸速滞。纸速200200mm/smm/s心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(3)心房扑动消融应实现狭部传心房扑动消融应实现狭部传导的导的双向阻滞双向阻滞，以降低复发率。，以降低复发率。心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(4)AA A、心房扑动导致房颤心房扑动导致房颤 HaloHalo电极自右房间隔部（电极自右房间隔部（H19-20H19-20）、）、高右房、高右房、低位右心房（低位
28、右心房（H1-2H1-2）的双极心内记录。左侧的双极心内记录。左侧2 2个心房激动为顺向性大折返个心房激动为顺向性大折返环性心房扑动，第环性心房扑动，第3 3个心房提前激动后发作房颤。纸速个心房提前激动后发作房颤。纸速100100mm/smm/s心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(4)BB B、逆钟向大折返性心房扑动逆钟向大折返性心房扑动1212导联心电图导联心电图 IIII、IIIIII、aVFaVF导联负向锯齿导联负向锯齿波，波，V V1 1导联扑动波正向，导联扑动波正向，2 2：1 1房室传导。纸速房室传导。纸速2525mm/smm/s心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实
29、践(4)CC C、逆钟向大折返性心房扑动心内记录逆钟向大折返性心房扑动心内记录 HaloHalo电极自右房间隔部（电极自右房间隔部（H19-20H19-20）、）、高高右房、低位右心房（右房、低位右心房（H1-2H1-2）的双极心内记录。为图的双极心内记录。为图B B体表心电图所示心房扑动的体表心电图所示心房扑动的心内记录，为逆钟向大折返环折返。纸速心内记录，为逆钟向大折返环折返。纸速100100mm/smm/s心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(4)DD D、狭部逆钟向方向传导阻滞狭部逆钟向方向传导阻滞 自三尖瓣环至下腔静脉口消融后自三尖瓣环至下腔静脉口消融后峡部逆向传导阻滞，表现
30、为低位右心房起搏（峡部逆向传导阻滞，表现为低位右心房起搏（500500msms）时冠状时冠状静脉窦口（静脉窦口（CSCS）心房激动最晚。纸速心房激动最晚。纸速100100mm/smm/s心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(4)EE E、狭部顺钟向方向传导阻滞狭部顺钟向方向传导阻滞 自三尖瓣环至下腔静脉口消融后自三尖瓣环至下腔静脉口消融后峡部顺向传导阻滞，表现为冠状静脉窦近端起搏（峡部顺向传导阻滞，表现为冠状静脉窦近端起搏（500500msms）时时低位右心房激动（低位右心房激动（H1-2H1-2）最晚。纸速最晚。纸速100100mm/s mm/s 心房扑动的射频消融实践心房扑动的射频消融实践(4)多数心房扑动合并房颤患者属多数心房扑动合并房颤患者属两种各自不同的发生机制，仅较少两种各自不同的发生机制，仅较少部分患者房颤发作与心房扑动有关，部分患者房颤发作与心房扑动有关，导管消融治愈心房扑动后房颤亦不导管消融治愈心房扑动后房颤亦不再发作。再发作。谢谢！谢谢！Thank you very much!
