1、急性髓系白血病Acute Myeloid Leukemia常见就诊原因 发热 咽痛咳嗽、发热（感染性、肿瘤性）贫血 头晕疲乏、苍白 出血 皮肤粘膜瘀点瘀斑、反复鼻衄(n)、龈血；重度：呕血、血便、月经过多不止其他：齿龈增生肿痛（M4、M5）、腹胀纳差（脾大）、骨关节痛、体检发现血象异常Case 1 患者，男，29岁。头晕、乏力3天入院。无外伤史。查体：轻度贫血貌，皮肤粘膜苍白，齿龈小量渗血，余无阳性发现。四肢可见散在紫癜。血象：血红蛋白82g/L，白细胞1.8*109/L，血小板10*109/L，分类：早幼粒细胞占5%。诊疗思路询问病史 AML多见于青壮年，需要询问：基础疾病 有无血液病前驱史
2、（MDS、MPN、CML）接触电离辐射、苯及含苯的溶剂 医源性因素（实体肿瘤放、化疗）Secondary AML概念PE外观：眼睑结膜、口唇苍白、皮肤多发出血点、瘀斑症状：鼻衄、龈血、血便、月经多感染部位多为呼吸道（扁桃体、咽峡炎、咳嗽咳痰肺部听诊）、口腔粘膜溃疡、肛周红肿破溃流脓、泌尿系（肾区叩痛）、败血症（精神萎靡、畏寒高热或低体温、血流动力学不稳定）、导管穿刺点红肿白血病细胞增殖浸润：肝脾或LN肿大、骨关节压痛、齿龈增生、肿块（粒细胞肉瘤granulocytic sarcoma）浸润各种部位如眼眶、胸壁、心腔内CNSL相对少见初步lab 血血Rt st!，WBC100 x109/L，定义
3、为高白（hyperleukocytic AL），紧急处理！WBC计数亦可正常或减少 RBC和Hgb，不同程度的正细胞正色素贫血（中枢性贫血），Reticulocyte减少 PLT计数多为不同程度的减少，申请输注血小板指征？外周血涂片：数量比例不一的原始、幼稚细胞 Hematoflow鉴别原始细胞，降低初诊AL假阴性初步lab LDH增高，以M4、M5多见，但程度不如ALL Hyperuricemia、（化疗期间警惕TLS）溶菌酶活性增高，M4、M5多见 DIC全套全套st!针对针对APL意义极大意义极大 高白：常伴有尿酸、LDH增多，假性高钾血症、假性低血糖拟诊AML 临床上对于急性起病、有贫
4、血症状、出血征象、发热同时伴随lab血象异常（两系或三系变化）患者，尤其是外周血发现较多原始粒细胞，应当拟诊AML，并迅速完成进一步检查以确诊。BM aspirationBM aspiration 数小时至1个工作日结果回报 确诊依据（除非GS，依赖病理活检或组织滚片）骨髓象多明显活跃或极度活跃，10增生低下（hypoplastic）何为“裂孔”现象？骨髓增生肉眼观BM骨髓象 正常的巨核细胞和幼红细胞减少 Auer小体常见于M1M5，区别于ALL 数量上原始幼稚20 具有WHO规定的克隆性cytogenetic/biomolecular abnormalities，即使原始70g/L 去白细胞
5、单采血小板Plt20 x109/L或出血改善 补充凝血因子（冷沉淀、新鲜冰冻血浆FFP、纤维蛋白原Fg），尤其M3Supportive care Hyperleucocytosis处理 WBC100 x109/L或淤滞症状（头痛胸闷手足麻木），可行cytapheresis白细胞单采术 羟基脲Hu（6-10g/d）24-48h 大量水化、SB碱化 密切监测预防TLS发生：电解质K、HCO3、P、血尿酸、LDH 预防DIC发生（Auer小体等促凝物质释放）抗感染治疗 注重各种可疑感染部位的微生物培养结果，如血培养、中段尿培养、皮肤创面培养 鼻前庭、口咽部、导管穿刺点皮肤、肛周、会阴等部位拭子培养可
6、供参考，但注意区分正常定植菌和致病菌 粒缺或重度免疫缺陷患者发热伴随严重血流动力学紊乱，建议全覆盖降阶梯治疗，必要时兼顾真菌、病毒诱导治疗-InductionCR后分层治疗老年AML治疗CNSL急性早幼粒细胞白血病Acute Promyelocytic Leukemia病史询问特点：银屑病患者口服乙双吗啉等药物容易罹患APL症状：严重的出血表现，可以累及各脏器！需警惕中枢神经系统出血症状，与CNSL鉴别DIC改变流式免疫表型：流式免疫表型：CD13+CD33+CD9+CD34-CD15-HLA-DR-染色体：t(15;17)(q22;q21)最常见 t(11;17)(q23;q11)、t(11
7、;17)(q13;q11)、t(5;17)(q31;q11)、i(17q)/17q-等变异型融合基因抢先治疗 全反式维甲酸 All-Trans-Retinoic-Acid（ATRA）剂量20mg/m2/day 目的：诱导早幼粒细胞分化，迅速改善凝血功能障碍 注意：RAS维甲酸综合征 高颅压综合征 高组胺综合征 皮肤、口腔干燥 骨痛、高血钙 肝功能受损 致畸作用APL治疗药物 ATRA经典诱导 ATRA+As2O3双诱导方案协同靶向治疗，降解PML-RAR蛋白“上海方案”蒽环类（心脏毒性）：DNR柔红霉素 IDA去甲氧柔红霉素 MTN米托蒽醌 Acla阿克拉霉素砷剂 不良反应:Q-T间期延长、房
8、室传导阻滞，监测EKG及电解质Mg、K、Ca稳定 肝肾功能受损 其他：消化道、皮肤、水肿等急性淋系白血病Acute Lymphoid LeukemiaALL 症状：淋巴结肿大较AML多见，纵隔肿块，或肝脾肿大，或CNSL首发 发病年龄低龄化 LDH提示肿瘤负荷 CNSL脑脊液改变：压力增高 WBC增多10 x106/L 蛋白质增多450mg/L 葡萄糖 睾丸白血病，仅次于中枢的髓外累及B淋巴细胞淋巴细胞CD19；CyCD22；CD79a；CD10T淋巴细胞CyCD3；CD2；CD7B-ALL免疫表型Ph-ALL Ph染色体阳性，t(9;22)，BCR-ABL基因(+)；占所有ALL的15-30
9、，具有高白细胞、肝脾肿大、常伴有CNSL等临床特点；常规化疗疗效差，预后极差，缓解和生存期短 伊马替尼靶向治疗常规化疗进行诱导 CR1后巩固强化，有适合供体进行alloHSCT，若BCR-ABL转阴，可以接受autoHSCT。Ph-ALL 诱导化疗，以VDP为框架，联合或CTX（VDCP）或L-asp（VDLP）（VDCLP）挽救化疗 加用单克隆抗体如抗CD20（利妥昔单抗）、抗CD22（依帕珠单抗）、CD52（阿仑单抗）CR1后巩固强化一般68个疗程，高危组患者有合适供体应立即行alloHSCT 每次化疗前复核骨穿及腰穿鞘注慢性髓细胞白血病chronic myelocytic leukemi
10、a，CML就诊原因 体检发现WBC异常升高 腹胀遗传学水平FISH和核型分析分子生物学水平治疗 高细胞淤滞症状的紧急处理，羟基脲（Hu）别嘌呤醇水化 白消安、高三尖杉酯碱 干扰素（TKI不耐受、耐药、经济因素、HSCT无条件）一线治疗 TKI（Tyrosine Kinase Inhibitor）酪氨酸激酶抑制剂格列卫治疗8年总生存率高达85副反应 伊马替尼三系减少，腹泻，体液潴留，胃肠道不适，肌肉痉挛，皮疹，肝功能升高 尼洛替尼QT间期延长，三系减少，头痛，恶心，腹泻，皮疹，肝功能升高 达沙替尼三系减少，体液潴留，头痛，胃肠道不适，腹泻，皮疹异基因造血干细胞移植 适应征适应征（1）新诊断的）新
11、诊断的CML儿童和青年患者儿童和青年患者；（2）慢性期患者）慢性期患者 如果Sokal评分高危而移植EBMT风险积分2，且有HLA相合供者，可以选择一线allo-HSCT治疗；（3）对于一代或二代）对于一代或二代TKI治疗失败的各期患者治疗失败的各期患者 可根据患者的年龄和意愿考虑行allo-HSCT；（4）在）在TKI治疗中任何时间出现治疗中任何时间出现T315I突变的患者突变的患者 首选allo-HSCT；（5）加速期或急变期的患者）加速期或急变期的患者 移植前建议给予TKI治疗至少至完全血液学缓解，且在移植前TKI停药至少2周，不能接受TKI者亦需用羟基脲/三尖杉酯碱类/其它化疗，待完全
12、血液学缓解后接受allo-HSCT。Q&A 患者，53岁，表现为疲乏，盗汗和餐后饱腹感。体格检查提示脾大，腹部影像如下如下图所图所示示。全血细胞计数（CBC）：WBC 34,000/L，分类可见原始细胞（3%）、早幼粒细胞、中幼粒细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和有核红细胞（RBCs）。白细胞碱性磷酸酶（LAP）评分为16，低。Q&A 最有可能是为下列哪项细胞遗传学诊断组合？A.急性早幼粒细胞白血病，t（15；17）B.Burkitt淋巴瘤，t（8；14）C.慢性髓系白血病，t（9；22）D.滤泡淋巴瘤，t（14；18）Q&A 下列哪项可用于Ph阳性CML的一线治疗？A.白消安B.干扰素C.异体干细胞移植D.甲磺酸伊马替尼
