1、患者的清洁护患者的清洁护理压疮护理理压疮护理皮肤的结构皮肤的结构皮肤的功能皮肤的功能保护机体保护机体调节体温调节体温吸收吸收分泌分泌/排泄排泄感觉感觉颜色颜色一、皮肤的评估一、皮肤的评估 （P157P157）温度温度完整性完整性柔软度柔软度厚度厚度弹性弹性感觉感觉清洁度清洁度皮肤颜色相对应的症状皮肤颜色相对应的症状（1）苍白）苍白 （2）发绀）发绀 （3）发红）发红 （4）黄疸）黄疸休克、贫血患者休克、贫血患者缺氧、天气冷缺氧、天气冷运动、饮酒后或体温升高运动、饮酒后或体温升高胆道阻塞胆道阻塞n自理患者：自理患者：皮肤卫生指导皮肤卫生指导 淋浴或盆浴淋浴或盆浴n不能自理患者：不能自理患者：床上
2、擦浴床上擦浴二、皮肤清洁卫生护理二、皮肤清洁卫生护理 第一步：清洁第一步：清洁日常皮肤护理日常皮肤护理第二步：调理皮肤纹理第二步：调理皮肤纹理第三步：爽肤第三步：爽肤第四步：均衡营养第四步：均衡营养 淋浴或盆浴注意事项淋浴或盆浴注意事项 淋浴或盆浴前指导内容淋浴或盆浴前指导内容去除皮肤污垢，保持清洁，增加舒适度。去除皮肤污垢，保持清洁，增加舒适度。刺激皮肤血液循环，增强皮肤排泄功刺激皮肤血液循环，增强皮肤排泄功能，预防感染和压疮等并发症。能，预防感染和压疮等并发症。活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症。等并发症。床上擦浴床上擦浴观察患者的一般情况。观察患者的
3、一般情况。用用 物物先脱近侧，后脱对侧先脱近侧，后脱对侧先穿对侧，后穿近侧先穿对侧，后穿近侧先脱健肢，后脱患肢先脱健肢，后脱患肢先穿患侧，后穿健侧先穿患侧，后穿健侧常规脱衣顺序常规脱衣顺序常规穿衣顺序常规穿衣顺序三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理压疮的压疮的发生率发生率住院老年人住院老年人 10 102525 急救医院急救医院 9.2 9.2普通医院普通医院 3 31414病例分析：病例分析：患者林某，男，患者林某，男，68岁。半月前因脑血岁。半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪，神志清楚，体质虚弱，管疾病导致左侧瘫痪，神志清楚，体质虚弱，大小便失禁，近日发现其大小便失禁，近日发现其骶尾部骶尾
4、部皮肤呈紫红皮肤呈紫红色，有水泡，皮下可触及硬结色，有水泡，皮下可触及硬结。右足踝右足踝部部水水疱表皮剥脱，创面红润，有黄色渗出物疱表皮剥脱，创面红润，有黄色渗出物。身体局部组织长期身体局部组织长期受压受压，血液循，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的而引起的组织破损和坏死。组织破损和坏死。局部组织局部组织长时间受压长时间受压微循环障碍微循环障碍组织缺血缺氧组织缺血缺氧组织溃烂、坏死组织溃烂、坏死痊愈痊愈 压疮压疮 蛋白质丢失蛋白质丢失 低蛋白血症低蛋白血症 蛋白质消耗蛋白质消耗 感染感染
5、 侵入血循环侵入血循环 侵入骨、关节侵入骨、关节 败血症败血症、脓毒败血症、脓毒败血症 骨髓炎骨髓炎、关节积脓关节积脓 外科手术外科手术 迁延不愈或死亡迁延不愈或死亡 疤痕愈合疤痕愈合 压疮的合并症及结局压疮的合并症及结局 压疮是严重的并发症！压疮是可以预防的！危害！危害！二、压疮发生的原因（一）（一）局部组织受压过久局部组织受压过久 压力因素压力因素 1、垂直压力（、垂直压力（pressure）（主要因素）（主要因素）2、摩擦力（、摩擦力（friction）3、剪切力（、剪切力（shearing force）垂直压力垂直压力垂直压力垂直压力5.38.0kPa6.7kPa10kPa人体小动脉端
6、平均压力：人体小动脉端平均压力：4.3kPa4.3kPa垂直压力垂直压力垂直压力垂直压力（kPakPa）持续时间持续时间 组织损伤组织损伤 9.33 1 9.33 12h 2h 局部缺血局部缺血 9.33 2h 9.33 2h 不可逆损伤不可逆损伤 32 32 间歇性缓解间歇性缓解 轻微变化轻微变化压力持续时间压力持续时间 压疮压疮垂直压力垂直压力 间歇性缓解间歇性缓解摩擦力：摩擦力：是指相互接触的是指相互接触的两物体两物体在接触在接触面上发生的阻碍面上发生的阻碍相对运动相对运动的力的力。摩擦力摩擦力剪切力：剪切力：是由是由两层组织相邻两层组织相邻表面间的滑行而产生的表面间的滑行而产生的进行性
7、的相对移动所引起的，是由进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与垂直压摩擦力与垂直压力相加而成，与体位有关。力相加而成，与体位有关。剪切力剪切力造成压疮的垂直压力、摩擦力和剪切力造成压疮的垂直压力、摩擦力和剪切力压疮发生的原因压疮发生的原因-压力因素压力因素二、压疮发生的原因（一）（一）局部组织受压过久局部组织受压过久（二）（二）营养状况：全身营养不良营养状况：全身营养不良延缓伤口的愈合延缓伤口的愈合长期消耗性疾病长期消耗性疾病恶病质患者恶病质患者消化吸收障碍者消化吸收障碍者营养不良营养不良低蛋白血症低蛋白血症大量消耗脂肪大量消耗脂肪发生发生压疮压疮肌肉萎缩肌肉萎缩二、压疮发生的原因（一）（一）
8、压力因素压力因素（二）（二）营养不良营养不良（三）（三）潮湿潮湿 潮湿潮湿（汗、大小便等）（汗、大小便等）皮肤浸渍、松软皮肤浸渍、松软皮肤抵抗力下降皮肤抵抗力下降易感性增强易感性增强压疮压疮刺激皮肤刺激皮肤二、压疮发生的原因（一）（一）局部组织受压过久局部组织受压过久压力因素压力因素（二）营养状况：全身营养不良（二）营养状况：全身营养不良（三）潮湿（三）潮湿 （四）（四）机体循环障碍机体循环障碍机体循环障碍机体循环障碍慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病CO中毒患者中毒患者糖尿病患者糖尿病患者机体缺血、缺氧机体缺血、缺氧组织变性、坏死、溃烂组织变性、坏死、溃烂压疮压疮二、压疮发生的原因（一）（一）
9、局部组织受压过久局部组织受压过久压力因素压力因素（二）营养状况：全身营养不良（二）营养状况：全身营养不良（三）潮湿（三）潮湿 （四）机体循环障碍（四）机体循环障碍（五）其他：年龄、体温升高、矫形（五）其他：年龄、体温升高、矫形器械使用不当、机体活动和感觉障碍、器械使用不当、机体活动和感觉障碍、急性应激因素急性应激因素三、压疮评估压疮的易患人群压疮的易患人群压疮的易发部位压疮的易发部位压疮的分期和临床表现压疮的分期和临床表现l 神经系统疾病：昏迷、瘫痪者，服用镇静剂者神经系统疾病：昏迷、瘫痪者，服用镇静剂者l 因医疗护理措施限制：使用牵引、石膏、绷带者因医疗护理措施限制：使用牵引、石膏、绷带者l
10、 老年人、老年人、身体瘦弱、营养不良患者身体瘦弱、营养不良患者l 大小便失禁、发热、水肿、大小便失禁、发热、水肿、疼痛疼痛患者患者1.压疮的易患人群压疮的易患人群 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久(压疮）压疮）感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老体弱瘫痪、年老体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、过紧使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、过紧压疮易患人群项目项目/分值分值1 12 23 34 4感觉：对压迫有关感觉：对压迫有关的不适感受能力的不适感受能力完全完全受限受限非常受限非常受限轻度轻度受限受限未受损未受损潮湿：皮
11、肤潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度暴露于潮湿的程度持持续续潮湿潮湿潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少很少潮湿潮湿活动活动力力:身体身体活动程度活动程度限制限制卧床卧床坐位坐位偶尔行偶尔行走走经常行经常行走走移移动力：改变和控动力：改变和控制体位制体位的的能力能力完全完全无法移动无法移动严重严重受受限限轻度轻度受受限限未未受限受限营养：日常食物营养：日常食物摄取状况摄取状况恶劣恶劣不足不足适当适当良好良好摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力有有有潜在危险有潜在危险无明显问题无明显问题无无评分18分，属于压疮高危患者评分14分，提示易发生压疮评分14分，提示易发生压疮压疮高发科室压疮高发科室 神经内科、脑外科、神经内
12、科、脑外科、骨科、骨科、ICUICU等等 压疮好发于压疮好发于受压受压和和缺乏脂肪缺乏脂肪组织保护组织保护、无肌肉包裹无肌肉包裹或或肌层较肌层较薄薄的的骨骼隆突处。骨骼隆突处。2.压疮的易发部位压疮的易发部位枕部枕部肩胛部肩胛部手肘手肘骶尾部骶尾部足跟足跟（仰卧位）2.压疮的易发部位压疮的易发部位（侧卧位）耳部耳部肩峰肩峰肋部肋部髋部髋部内髁和外髁内髁和外髁踝部踝部2.压疮的易发部位压疮的易发部位肩峰肩峰乳房乳房（女性）（女性）生殖器生殖器（男性）（男性）膝部膝部足趾足趾面颊和耳面颊和耳（俯卧位）2.压疮的易发部位压疮的易发部位坐位好发于：坐位好发于：坐骨结节坐骨结节2.压疮的易发部位压疮的易
13、发部位 瘀血红润期瘀血红润期（期）期）炎性浸润期炎性浸润期（期）期）浅度溃疡期浅度溃疡期（期）期）坏死溃疡期坏死溃疡期（期）期）溃疡期溃疡期3.压疮的分期和临床表现压疮的分期和临床表现微循环障碍微循环障碍充血、淤血充血、淤血瘀血红润期瘀血红润期 压压 力力I I期期 压疮：暗红色、肿胀或热、触痛、麻木压疮：暗红色、肿胀或热、触痛、麻木;解除压力解除压力30min30min后，皮肤颜色不能恢复正常后，皮肤颜色不能恢复正常;皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变。表皮表皮炎性浸润期炎性浸润期 微循环障碍微循环障碍充血、淤血充血、淤血组织水肿组织水肿淤血红润期淤血红润期 压
14、压 力力表皮表皮压疮压疮:表皮层、真皮层或两者发生损伤表皮层、真皮层或两者发生损伤；局部静脉淤血局部静脉淤血，受压部位受压部位紫红色、紫红色、皮下皮下硬结；硬结；常有水泡形成，极易破溃常有水泡形成，极易破溃水泡；水泡；有疼痛感有疼痛感。皮下皮下微循环障碍微循环障碍充血、淤血充血、淤血组织水肿组织水肿淤血红润期淤血红润期 炎性浸润期炎性浸润期 压压 力力表皮表皮皮下皮下血栓、坏死血栓、坏死溃疡期溃疡期 肌肉肌肉期期(浅度溃疡期浅度溃疡期)：全层皮肤破坏，表皮水泡：全层皮肤破坏，表皮水泡破溃；真皮层创面有黄色渗液或脓液；疼痛加重破溃；真皮层创面有黄色渗液或脓液；疼痛加重微循环障碍微循环障碍充血、淤
15、血充血、淤血组织水肿组织水肿淤血红润期淤血红润期 炎性浸润期炎性浸润期 压压 力力表皮表皮皮下皮下血栓、坏死血栓、坏死溃疡期溃疡期 肌肉肌肉期期(坏死溃疡期坏死溃疡期)：溃疡深，溃疡深，侵入真皮下层侵入真皮下层、肌肉层肌肉层 甚至甚至骨面骨面；坏死组织坏死组织发黑发黑，脓液多，脓液多，有有臭味；臭味；可引起脓毒败血症可引起脓毒败血症。微循环障碍微循环障碍充血、淤血充血、淤血组织水肿组织水肿瘀血红润期瘀血红润期 炎性浸润期炎性浸润期 压压 力力表皮表皮皮下皮下溃烂、坏死溃烂、坏死溃疡期溃疡期 肌肉肌肉浅度溃疡期坏死溃疡期无法分期创面局部评估的目的n选用合适的敷料护理，配合必要的辅助治疗Wound
16、-bed 准备准备 愈合延迟 感染“不确定”因素预期能顺利愈合全身性评估患者治疗原发病创面局部评估确定患者的关注“普通”创面“复杂”创面Wound-bed Preparation 创床准备创床准备“创床创床”准备准备抗感染处理抗感染处理清创处理清创处理渗出液处理渗出液处理创床创床准备完成准备完成复杂创面123“普通”创面“复杂”创面压疮的常用护理诊断压疮的常用护理诊断有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关 或或与营养缺乏有关与营养缺乏有关 或或与大小便失禁有关与大小便失禁有关n湿性愈合理念：湿性愈合理念：适度湿润、促进愈合适度湿润、促进愈合n人性化服务理念人
17、性化服务理念：以人为本、微创少痛以人为本、微创少痛n整体干预理念整体干预理念：伤口是局部的，影响是身心伤口是局部的，影响是身心整体的整体的n“零缺陷零缺陷”管理理念管理理念：从一开始就把每件从一开始就把每件事做对事做对n预警管理理念预警管理理念：预防比治疗更重要预防比治疗更重要 四、四、压疮预防理念压疮预防理念湿润性愈合环境的优点n有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解n促进多种生物活性因子的释放促进多种生物活性因子的释放n有利于细胞增殖分化和移性，加速肉芽组织的有利于细胞增殖分化和移性，加速肉芽组织的形成形成n减少感染的危险减少感染的危险n减轻疼痛减轻疼痛n保护新生肉芽
18、，避免机械性损伤保护新生肉芽，避免机械性损伤 避免局部组织避免局部组织长时间受压长时间受压避免局部刺激避免局部刺激活动状况活动状况局部潮湿局部潮湿营养不良营养不良循环状况循环状况剪切力剪切力摩擦力摩擦力压压 力力全身营养支持全身营养支持促进局部血液循环促进局部血液循环健康教育健康教育积极治疗原发病积极治疗原发病 四、四、压疮的预防压疮的预防 P170（一）避免局部长期受压：解除（一）避免局部长期受压：解除压迫压迫1、定期变换卧位、定期变换卧位 勤翻身勤翻身 1次次/2h2、保护骨隆突处，支持身体空隙处保护骨隆突处，支持身体空隙处 （气垫床、水床、支被架（气垫床、水床、支被架）3、正确使用夹板、
19、石膏、牵引正确使用夹板、石膏、牵引 衬垫平整、松紧适度，仔细观察皮肤衬垫平整、松紧适度，仔细观察皮肤 四、四、压疮的预防压疮的预防 压力压力（kPakPa）持续时间持续时间 组织损伤组织损伤 9.33 1 9.33 12h 2h 局部缺血局部缺血 9.33 2h 9.33 2h 不可逆损伤不可逆损伤 32 32 间歇性缓解间歇性缓解 轻微变化轻微变化垂直压力垂直压力 间歇性缓解间歇性缓解 间歇性缓解压迫间歇性缓解压迫是预防压疮的基本措施是预防压疮的基本措施定时翻身定时翻身姓名姓名 夏云夏云 床号床号 5日日期期时时间间卧卧 位位皮肤情况及备注皮肤情况及备注执行者执行者床头翻身卡床头翻身卡平卧位
20、平卧位 尾骶部皮肤完好尾骶部皮肤完好 张丽张丽12/4 8:0012/4 8:0010:0010:00左侧卧位左侧卧位 尾骶部皮肤完好尾骶部皮肤完好 李云李云Z&NZ&N气垫床气垫床轮椅垫轮椅垫充气便盆充气便盆保护骨隆突处和保护骨隆突处和支持身体空隙处支持身体空隙处压疮的预防透明贴透明贴通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血供氧通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血供氧透明贴表面光滑，摩擦力小，减少受压部位的透明贴表面光滑，摩擦力小，减少受压部位的剪力剪力吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值值压疮的预防-减压贴减压贴减压床垫（二）（二）避免避免摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力1、防止
21、患者身体滑动、防止患者身体滑动半卧位时，摇起床尾，足底放木垫半卧位时，摇起床尾，足底放木垫3、正确使用便盆、正确使用便盆2、翻身或更换床单时禁止拖、拉、推、翻身或更换床单时禁止拖、拉、推 四、四、压疮的预防压疮的预防（三）（三）保护保护皮肤，避免局部刺激皮肤，避免局部刺激1、维持皮肤卫生（、维持皮肤卫生（高热、大小便失禁者高热、大小便失禁者）2、保持床单清洁干燥、平整、保持床单清洁干燥、平整 要求：要求：无皱褶、无碎屑无皱褶、无碎屑，湿床单及时换，避，湿床单及时换，避免让病人直接卧于橡胶单或塑料布上免让病人直接卧于橡胶单或塑料布上 四、四、压疮的预防压疮的预防4、主动、被动维持关节和肌肉张力、
22、主动、被动维持关节和肌肉张力（四）促进血液循环（四）促进血液循环1、经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处、经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处2、按摩按摩 如受压后发红则不主张按摩如受压后发红则不主张按摩3、长时间卧床婴幼儿臀部发红可用烤灯、长时间卧床婴幼儿臀部发红可用烤灯 四、四、压疮的预防压疮的预防（五）全身（五）全身支持支持1、加强营养（内因、影响愈合）、加强营养（内因、影响愈合）高热量、高蛋白、高维生素饮食高热量、高蛋白、高维生素饮食2、纠正贫血和低蛋白血症、纠正贫血和低蛋白血症 四、四、压疮的预防压疮的预防（六）加强床旁交班（六）加强床旁交班（翻身记录卡翻身记录卡）四、四、压疮的预防压疮的预
23、防（七）加强健康教育（七）加强健康教育（改变体位的重要性改变体位的重要性）四、四、压疮的预防压疮的预防勤观察、勤翻身、勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理勤更换、勤整理 六勤六勤立足整体立足整体重视局部重视局部床旁交班床旁交班健康教育健康教育两加强两加强 四、四、压疮的预防压疮的预防以防为治以防为治创面局部治疗与护理创面局部治疗与护理全身支持全身支持创面对症处理创面对症处理防止创面污染防止创面污染药物应用药物应用物理疗法物理疗法皮瓣移植皮瓣移植 五、五、压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理瘀血红润期瘀血红润期 去除危险因素，避免压疮恶化去除危险因素，避免压疮恶化.不不提倡
24、局部皮肤按摩，防止造成进一步伤害。提倡局部皮肤按摩，防止造成进一步伤害。1.1.增加翻身次数：半小时翻身一次增加翻身次数：半小时翻身一次2.2.保持床单位整洁保持床单位整洁3.3.维持皮肤清洁，避免刺激维持皮肤清洁，避免刺激4.4.加强营养，增强抵抗力加强营养，增强抵抗力 五、五、压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理 湿热敷湿热敷 局部涂局部涂2.5%碘酊，碘酊，2次次/日日5.促进局部血循环促进局部血循环炎性浸润期炎性浸润期 保护创面，预防感染保护创面，预防感染促进创面的清洁干燥、血液循环促进创面的清洁干燥、血液循环防止创面感染，无菌敷料包扎防止创面感染，无菌敷料包扎 压疮的治疗与护理压疮的治疗
25、与护理水泡未破水泡未破水泡破溃水泡破溃小水泡小水泡 免破裂，可自行吸收免破裂，可自行吸收大水泡大水泡 可在无菌操作下可在无菌操作下抽出抽出渗液，渗液，涂涂0.1%洗必泰溶液，用无菌纱布包扎。洗必泰溶液，用无菌纱布包扎。浅度溃疡期浅度溃疡期 1.1.保持局部保持局部清洁清洁、干燥，干燥，必要时必要时外科无外科无菌换药，菌换药，清除坏死组织清除坏死组织2.2.预防和控制感染，增加局部营养供给预防和控制感染，增加局部营养供给。采用采用消炎剂、杀菌剂、收敛剂。消炎剂、杀菌剂、收敛剂。3.全身支持治疗全身支持治疗 压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理 压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理 清洁清洁疮面，去除坏死
26、组疮面，去除坏死组织，促进肉芽组织生长；织，促进肉芽组织生长；预防感染，全身支持。预防感染，全身支持。1.药物治疗药物治疗2.物理物理疗法疗法3.手术手术:皮瓣移植皮瓣移植 坏死溃疡期坏死溃疡期压疮的治疗和护理压疮的治疗和护理伤口治疗性敷料伤口治疗性敷料 康惠尔清创胶 藻酸盐敷料 水胶体敷料l溃疡贴l透明贴l减压贴l糊剂以及粉剂 海绵类敷料l有粘胶渗液吸收贴l无粘胶渗液吸收贴压疮的治疗和护理压疮的治疗和护理药物应用药物应用磺胺嘧啶银磺胺嘧啶银康惠尔清创胶康惠尔清创胶物理治疗物理治疗皮瓣移植皮瓣移植 患者林某，男，患者林某，男，68岁。半月前因脑血岁。半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪，神志清楚，体质虚弱，管疾病导致左侧瘫痪，神志清楚，体质虚弱，大小便失禁，近日发现其大小便失禁，近日发现其骶尾部骶尾部皮肤呈紫红皮肤呈紫红色，有水泡，皮下可触及硬结色，有水泡，皮下可触及硬结。右足跟右足跟部部水水疱表皮剥脱，创面红润，有黄色渗出物疱表皮剥脱，创面红润，有黄色渗出物。炎性炎性浸润期浸润期浅度浅度溃疡期溃疡期病例分析病例分析护理诊断护理诊断皮肤完整性受损皮肤完整性受损与偏瘫长期卧床有关与偏瘫长期卧床有关或与大小便失禁有关或与大小便失禁有关 护理措施（略）护理措施（略）
