1、抗血小板药物（氯吡格雷）在社区卫生中心的应用抗血小板治疗是动脉粥样硬化药物治疗的基石 血小板活化聚集是动脉粥样硬化的始动因素和血栓形成的核心环节，是启动动脉粥样硬化斑块形成和急性期血栓形成的关键因素 动脉粥样硬化可引起：冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病血管壁破裂血小板粘附、活化、聚集炎性环境形成斑块破裂血小板粘附、活化、聚集血栓形成正常血管壁动脉粥样硬化斑块形成血栓形成1.Pollack CV Jr,Goldberg AD.J Emerg Med.2008;34(4):417-28.2.周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.氯吡格雷的药理作用血小板凝聚氯吡格雷
2、氯吡格雷激活二磷酸腺苷P2Y12受体预防血小板凝而形成的血栓治疗动脉粥样硬化相关疾病氯吡格雷的主要适应症氯吡格雷的主要适应症社区医生接诊PCI术后病人的流程2017 ESC focused update on DAPT in CAD EHJ 2017Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.点击详细点击详细1.Amsterdam EA,Wenger NK,Brindis RGAmsterdam EA,et al.JA
3、CC.2014;64(24):e139-2282.Windecker S,Kolh P,Alfonso F,et al.Eur Heart J.2014;35(37):254126193.中华心血管病杂志 2015;43(5):380-393置入BMS或DES的NSTE-ACS患者需在阿司匹林基础上联用P2Y12 受体抑制剂（如氯吡格雷75mg/天）治疗至少12个月对于接受PCI治疗的NSTE-ACS患者，以及接受直接PCI治疗的STE-ACS患者均应给予阿司匹林75-100mg/天+P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷75mg/天）双联抗血小板治疗12个月以上，除非有禁忌征如出血风险过高2014
4、 ESC/EACTS 心肌血运重建指南：2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南：2015 中国STEMI 诊断和治疗指南：STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给予P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷75mg/天）至少12个月各类指南推荐PCI术后，服用氯吡格雷至少12个月1PREMIER研究支持PCI术后服用氯吡格雷至少12个月Spertus JA et al.Circulation.2006;113:2803-2809 PCI术后使用氯吡格雷至少12个月有效降低心梗患者术后死亡率2017年ESC推荐DAPT评分来评估双抗持续时间2017 ESC focused update
5、on DAPT in CAD EHJ 20172新指南强调DAPT的时程应充分考虑患者的个体化差异。对长期使用DAPT的患者进行DAPT风险评分，以评估1年后继续使用的风险与获益：评分2分的患者延长使用（即30个月）的净获益更大评分2分的患者延长非但不减少缺血事件还增加出血风险，因而不建议继续使用（即12个月）氯吡格雷的主要适应症Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS.Updated November 2012.社区医生接诊冠心病二级预防病人的流程点击详细中
6、国医学前沿杂志2016 年第 8 卷第 6 期中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275.2013 冠心病康复与二级预防中国专家共识：若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林。不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷75mg/天可作为替代治疗。各类指南推荐氯吡格雷可为阿司匹林不耐受患者的替代药物1 2016 冠心病合理用药指南：氯吡格雷或阿司匹林被强烈推荐冠心病的二级预防阿司匹林在使用过程中的不良反应和注意事项阿司匹林1 过敏 胃十二指肠溃疡史，包括慢性溃疡、复发性溃疡、胃肠道出血史 与抗凝药合用 肝肾功能损害 与布洛芬合用 可能导致支气管痉挛并引起哮喘发生
7、或其他过敏反应 可能导致手术或手术后出血 低剂量可诱发痛风1.阿司匹林肠溶片中文说明书2注意事项：在服用阿司匹林过程中有以上不良反应，可按指南建议调整处方CAPRIE研究支持氯吡格雷用于动脉粥样硬化患者二级预防的长期获益月缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡累积风险（%）氯吡格雷阿司匹林相对风险降低8.7%CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996,348(9038):1329-1339.长期服用氯吡格雷有效降低动脉粥样硬化患者心脑血管不良事件的发生冠心病二级预防管理注意事项 合理膳食：评估饮食习惯和营养结构 戒烟限酒：彻底戒烟，严格控制酒精摄入 控制体质量：BMI
8、 18.523.9 公斤/平方米 腰围 男90厘米；女85厘米 控制血压：130/80mmHg 调节血脂：长期服用他汀类药物 控制血糖：糖化血红蛋白7%控制心率：静息心率55-60次/分钟 情绪管理：对患者和其家属的重复教育包括：疾病概念、危险因素、不是症状识别、自救、自我管理、增强自信 睡眠管理：了解患者睡眠行为、纠正不良习惯2013冠心病康复与二级预防中国专家共识.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275.氯吡格雷的主要适应症Institute for Clinical Systems Improvement.Diagnosis and Treatment of Chest
9、Pain and ACS.Updated November 2012.社区医生接诊缺血性卒中二级预防病人的流程1点击详细点击详细点击详细各类指南推荐氯吡格雷可作为缺血性卒中二级预防的首选单药2014 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南12014 AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南22012 美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南3对非心源性缺血性卒中患者，氯吡格雷（75mg/天）单药治疗可作为首选抗血小板药物（I/A）推荐氯吡格雷（75mg/天）或阿司匹林单药作为长期二级预防的一线药物（I/A）阿司匹林+缓释双嘧达膜或西洛他唑，可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物（II
10、/B）不推荐常规长期应用阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治疗（I/A）1.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273.2.Kernan WN,et al.Stroke.2014;45(7):2160-236.3.Guyatt GH,et al.Chest.2012;141(suppl 2):7S-47S.1Jauch EC,et al.Stroke.2013;44(3):870-947.2FAST和“5个突发”辨别急性卒中抗血小板药物在使用过程中的不良反应和注意事项阿司匹林+缓释双嘧达莫2 增加出血风险 头痛，眩晕 腹痛，腹泻，恶心 心绞痛，短暂脑缺血发作 重度肝肾功能损害应避免使用 增加
11、妊娠妇女的致死性危害，特别是第三孕期西洛他唑3 心动过速 血液不良反应 头痛，眩晕，失眠 皮疹 皮下出血 腹痛，腹泻，恶心 止血障碍或活动性病理性出血1.氯吡格雷中文说明书2.阿司匹林/缓释双嘧达莫美国说明书3.西洛他唑美国说明书3氯吡格雷1 胃肠道出血及血液学异常 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）获得性血友病 肝肾功能损害注意事项：在服用药物过程中有以上不良反应，可按指南建议调整处方Arch Med Res.2011 Aug;42(6):443-50.28.3%17.2%0%5%10%15%20%25%30%阿司匹林组氯吡格雷组5年复合心血管事件发生率对比（%）ASOP研究支持氯吡格雷在缺血
12、性卒中患者二级预防的长期获益39%39%复合心血管事件：卒中复发、心梗、不稳定心绞痛、冠脉血运重建、主动脉瘤破裂、外周动脉粥样硬化血管病变、猝死P0.0019%5%0%2%4%6%8%10%阿司匹林组氯吡格雷组5年死亡率对比（%）44%44%P0.001长期服用氯吡格雷显著降低缺血性卒中患者复合心血管事件发生率 缺血性脑卒中危险因素管理1：合理膳食：评估饮食习惯和营养结构2 建议多摄入：水果，蔬菜，坚果 建议适量摄入：鱼，鸡蛋，乳制品，豆类，谷物，马铃薯，未加工肉类 建议限量摄入：盐，加工肉类 戒烟限酒：彻底戒烟，严格控制酒精摄入 血压：血压140/90mmHg时需启动药物治疗 血脂：需长期服
13、用他汀类药物 血糖：糖化血红蛋白7%1.卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南 中国卒中杂志 2014年9月 第9卷 第9期2.Larsson S C.et al.Stroke,2017.缺血性卒中二级预防管理注意事项缺血性卒中二级预防需警惕抑郁 脑卒中患者面临最严重的健康问题：慢性病+抑郁/焦虑为主的心理问题。1 如果您的患者持续2周出现下列至少4项症状，则可判断他/她出现了卒中后抑郁：21.兴趣丧失、无愉快感；2.精力衰退或疲乏感；3.精神运动性抑制或激越；4.自我评价过低、自责，或有内疚感；5.联想困难或自觉思考能力下降；6.反复出现想死的念头或自杀、自伤行为；7.睡眠障碍，如失眠、早醒，或
14、睡眠过多；8.食欲降低或体重明显减轻；9.性欲减退。抑郁症的治疗：药物治疗、非药物治疗（认知行为疗法）1.高文娟,等.中国全科医学.2013;16(9):3228-3230.2.脑卒中后抑郁.广东省第二中医院康复科.王小寅.氯吡格雷在社区使用中的误区误区三：价格昂贵，效果不明显误区一：无需长期服用误区二：抗血小板凝聚药物容易引起胃肠道出血误区一：无需长期服用若短期服用或者过早停用氯吡格雷可增加心脑血管事件正解长期服用氯吡格雷+ASA显著降低接受不同治疗策略在冠心病患者心脑血管终点事件发生率CURE.Fox KA,et al.Circulation.2004;110(10):1202-8.*终点
15、事件：心血管死亡、心梗、卒中CURE研究是一项国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究，共纳入12562例UA/NSTEMI患者。研究结果显示：氯吡格雷治疗12个月，显著降低不同治疗策略的ACS患者终点事件发生率ASA：阿司匹林CURE研究支持长期服用氯吡格雷在不同治疗策略中的获益误区二：抗血小板凝聚药物容易引起胃肠道出血氯吡格雷有极低的胃肠道出血风险正解CAPRIE研究表明长期服用氯吡格雷有较低的消化道出血发生率及永久停药率研究1.99%0.49%0.52%2.66%0.71%0.93%0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%消化道出血发生率消化道出血发生率严重消化道出血
16、发生率严重消化道出血发生率因消化道出血永久停药率因消化道出血永久停药率氯吡格雷阿司匹林P0.05P0.05P0.051.CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:13291339长期服用氯吡格雷显著降低动脉粥样硬化患者消化道出血发生率及其引起的永久停药率不同抗血小板药物引起上消化道出血的风险差异1.Hallas J,et al.BMJ.2006;333(7571):726抗栓药物使用与严重上消化道出血相关的OR01234校正后OR（95%CI）风险增加风险降低单用阿司匹林单用氯吡格雷单用VKA单用双嘧达莫阿司匹林+双嘧达莫1.8（1.5-2.1）1.1
17、（0.6-2.1）1.8（1.3-2.4）1.9（1.3-2.8）2.3（1.7-3.3）相比其他药物，氯吡格雷有最低的严重上消化道出血风险误区三：价格昂贵，效果不明显氯吡格雷对动脉粥样硬化相关疾病有高度成本效果优势正解成本效果比（成本效果比（ICERICER）分析结果）分析结果在IS和PAD患者中，氯吡格雷相对于阿司匹林的增量成本效果比分别为5,246$/QALY和9,890$/QALY，均是具有成本效果优势的，且对于缺血性卒中，具有高度成本效果优势。氯吡格雷较阿司匹林具有高度的成本效果优势根据WHO标准：ICER3倍人均GDP，即治疗具有成本效果优势ICER1倍人均GDP，即治疗具有高度成
18、本效果优势意愿支付：我国GDP的3倍值为19,877美元ICER（增量成本效果比）指每获得一个QALY所需要增加的成本QALY：质量生命调整年Li T,et al.Clin Drug Investig DOI 10.1007/s40261-015-0290-x画个对比图，WHO,冠心病特殊人群的抗血小板治疗合并CKD合并房颤75岁的冠心病患者临床表现常不典型，死亡率显著增加：阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林100mg/天；急性期使用氯吡格雷75mg/天，酌情降低或不使用负荷剂量；使用血小板GPIIb/IIIa抑制剂需严格评估出血风险；使用双联抗血小板治疗合并
19、消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂（PPI）。中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2013;41(3):183-194.合并心衰高龄高龄合并心衰合并CKD合并房颤中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2013;41(3):183-194.心力衰竭患者的血栓栓塞事件危险可能较高 伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75150mg/天或氯吡格雷75mg/天；不合并ACS的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗；扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。冠心病特殊人群的抗血小板治疗高龄合并CKD合并房颤中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2013;41(3
20、):183-194.应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防；予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险；对严重肾功能不全（GFR30mL/min/1.732）患者，血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂需减量。冠心病特殊人群的抗血小板治疗合并心衰高龄合并CKD1.冠心病合理用药指南 中国医学前沿杂志 2016 年第 8 卷第 6 期2.January CT,et al.J Am Coll Cardiol.2014;64(21):e1-76.冠心病合并心房颤动的患者需要抗血小板药物联合抗凝治疗12014 ESC/AHA/ACC 心房颤动指南均推荐评估冠心病合并非瓣膜病心房颤动患者的血栓（CHA2DS2-VASc评分）和出血（HAS-BLED评分）风险1，2，严密监测INR2014 AHA/ACC/HRS 房颤患者管理指南：口服胺碘酮用于房颤患者的药物复率治疗是合理的选择2冠心病特殊人群的抗血小板治疗合并心衰合并房颤谢谢
