1、护理文书书写规范护理文书书写规范LOREM IPSUM DOLOR LOREM 什么是护理文书？护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在总和，是护士在观察、评估、判断观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。提供医疗护理行为的提供医疗护理行为的法律法律凭证。凭证。20022002年年国务院颁布的国务院颁布的医疗事故处理条例医疗事故处理条例及及卫生部和国家中医药管理局联合印发的卫生部和国家中医药管理局联合印发的
2、病历书写基本规范病历书写基本规范中，进一步明确中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。了临床护理文书的法律地位。护理文书的作用护理文书的作用1.1.刑事刑事或者或者民事民事伤害案件中的证据伤害案件中的证据2.2.商业保险理赔商业保险理赔的根据的根据3.3.医保付费凭据医保付费凭据4.4.医疗鉴定医疗鉴定依据依据5.5.医疗医疗损害赔偿诉讼损害赔偿诉讼医疗举证的重要证医疗举证的重要证护理文书的作用 根据根据医疗事故处理条例医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴体现护理工作核心制度（体现护
3、理工作核心制度（护理工作管理规范护理工作管理规范），），护理文书管理相关制度（护理文书管理相关制度（临床护理文书规范临床护理文书规范第第二章）和二章）和临床护理技术规范临床护理技术规范的具体实施。的具体实施。护理文书的作用 评价评价临床医疗护理质量临床医疗护理质量的的依据依据，评价评价病房病房护理管理质量护理管理质量的依据，的依据，评价评价护士专业能力护士专业能力的依据。的依据。反映反映患者病情发展和动态变化患者病情发展和动态变化 反映反映患者住院期间的医疗护理过程患者住院期间的医疗护理过程护理文书的作用 在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重
4、要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。制定医疗护理方案的重要依据。反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。行某种患者安全管理的护理行为。国外护理界盛行一句话国外护理界盛行一句话If something is recorded then is not If something is recorded then is not happenhappen。就是说：如果某事没有被
5、记录即视作没就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。有发生。提示了护理文书的重要性。提示了护理文书的重要性。基本原则 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责负责 掌握掌握“做什么写什么做什么写什么”的原则！的原则！客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整 怎样书写护理文书护理文书书写的基本要求 1.1.书写规范书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。2.记
6、录及时记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。护理文书书写规范的基本要求 3.3.内容、格式正确内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。4.4.记录者的合法身份记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名学生名”。5.5.规定笔墨记录规定笔墨记录 病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。护理文书书写规范的基本要求护理记录书写的原则：护理查体的客观
7、性专业术语的规范性等书写时间的及时性书写内容的完整性文字表述的准确性病情观察的动态性护护、医护书写的一致性护理措施的专科性体温单 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。体温单 一般项目栏：包括日期、手术后日数等。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。体温单 生命体征绘制栏：40-42之间，纵向填写患者入院、转入、分娩、出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。入院时间填写在最临近的时间点纵格内。体温符号：口温以体温符号：口温以蓝蓝“”表
8、示，腋温以表示，腋温以蓝蓝“”表表示，肛温以示，肛温以蓝蓝“”表示。表示。每小格为每小格为0.20.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单体温单35354242之间，相邻温度用蓝直线相连。新之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温入院患者体温超过超过4040，仍画在仍画在相应位置。相应位置。体温图绘制 体温单体温单 体温不升时，在体温不升时，在3535线处画线处画蓝蓝“”，并与相邻温度相连，在其并与相邻温度相连，在其“”下方下方画箭头画画箭头画“”“”，长度不超过两个小，长度不超过两个小格。格。物理降温物理降温3030分钟后测量的体温以分钟后测量的体温以“”
9、表示，划在物理降温前温度的同一纵表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。格内，以红虚线与降温前温度相连。体温单 如果患者正规手续去外院会诊，在体温单35-34之间用红笔纵向注明“外出”，回来后要及时补测，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的连接。（术前与术后体温相连）私自离院病人体温单不允许写“外出”。记录“人未在”。体温单 脉搏 符号“”，心率符号“”，相邻脉搏或心率之间用红线连接。脉搏、心率绘制 脉搏、心率绘制 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝“”外画红“”表示。脉搏、心率绘制 脉搏短
10、绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。脉搏、心率绘制 脉搏超过180次/分，应在顶格（180）上画红叉“X”，在上面写实数呼吸 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第1次呼吸记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。特殊项目栏 大便次数（次）血压（mmHg)总入量（ml)总出量（ml)引流量(ml)身高(cm)体重(kg)过敏药物 单位：次 记录患者24小时的大便次数，于当日下午测体温时询问，并计入当日的大便栏内。以数字表示。无大便“0”，灌肠后大便“E”，
11、分子记录大便次数；灌肠后大便1次“1E”；正常大便1次，灌肠后又排便2次“1 2E；大便失禁“”；人工肛门“”。大便次数血压 单位:毫米汞柱（mmHg）；记录方式：收缩压/舒张压（130/80）新入院患者常规测量，记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格（多次测量血压者其余记录在一般护理记录单中）总入量、总出量、引流量 单位：毫升（ml）。记录：记录患者前一日24小时的总入量/出量/引流量，填写阿拉伯数字在相应栏内。总入量/出量/引流量每24小时总结、填写一次，不足24小时总结、填写。如：12小时内总入量800ml,记为
12、“12h 800”。总入量：进食、饮水量、输液量和输血量等 总出量：大便便血、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。引流量：胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。身高、体重身高单位：cm填写阿拉伯数字。入院当日填写一次，以后根据医嘱或病情需要测量。体重单位：kg填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次，并记录；危重或卧床不能测量者，应在该项目栏填写“卧床”。注：新入院患者首次测量身高、体重栏，填写“平车”或“轮椅”。药物过敏 记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。（如出现两种药物过敏，应纵向填写在下一格内。三种以上另在一行总想填写。两种药药物不能挤在一格里）体温单记录要求 新
13、入院病人当日测量体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规2/日执行；体温超过37.5以上病人，每日至少测量四次体温、脉搏、呼吸，直至体温维持正常三天后按常规2/日执行。住院患者常规日次体温、脉搏、呼吸至少两次。手术患者测4次/日体温、脉搏、呼吸、血压。重症患者（病危、一级护理、）新生儿测4次/日体温、脉搏、呼吸、（血压）。特殊情况遵医嘱。医嘱单的书写内容及要求 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士必须及时、正确的执行医嘱，对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后在执行。医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治
14、疗、以及药物的名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名”栏签名。医嘱开错或取消时，如护士已接“取消”医嘱，应用红笔签全名。长期、临时医嘱 长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱（PRN）。前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效期在24小时以上，必要时用。医师注明停止时间后失效。护士执行遗嘱后在“护士签名”栏签全名；长期医嘱停止时，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在护士签名栏签全名。长期、临时医嘱 临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱（SOS），前者指医嘱有效时间在24小时以内、在短
15、时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行后者指医嘱在12小时内有效、必要使用、只执行一次，过期未执行则失效。临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签字”栏内签上执行时间及全名。需要即可执行的医嘱（在医嘱后标明即刻）护士应当首先执行。临时备用医嘱执行后，执行者签上执行时间与全名，12小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字，并在“执行者签名”栏签全名。指定时间执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。每项需有护士操作的临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并有执行者签全名。皮试医嘱在执行者处需两名护士确认后，分别签两人全名长期、临时医嘱 一般情况下，
16、护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复讲一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补写医嘱。补写时，“时间”、“日期”栏内要有补记的日期时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“时间、日期”和医嘱栏内，“执行时间”也要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签全名。护理记录单的书写内容及要求 护理记录分为：一般患者护理记录和重症患者护理记录。一般患者护理记录 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间、病情
17、观察情况、护理措施和效果、护士签名等。一般患者护理记录“一般护理记录单”是对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。一般患者护理记录 书写要求：1、眉栏各项填写要自己清楚、内容真实、不空项。2、“日期”第一格应记录年-月-日，以下只写月-日，跨年的应加记年份（正确：2012-7-5错误：5/7或7、5）。3、“时间”应填写记录时间，具体到分钟。4、“内容”记录患者病情、重要的治疗、检查及时间，所给予的护理措施和效果等。能及时、准确、连续地反映患者住院过程中的护理和病情变化。一般患者护理记录5、新入院/转入患者的首次
18、记录内容：入院/转入时患者的入院方式、入院方式、生命体征；护理级别、卧位；患者全身情况；特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理措施及实施后的效果，与疾病有关的重要告知和宣教内容。6、给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应（特殊药物：白蛋白、化疗药物、血制品、降压类药物、自备药物）；特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察；特殊治疗、操作要记录实施的时间、结果和患者反应。7、手术患者记录内容：术前一日应记录生命体征、术前准备（包括常规或特殊的健康宣教内容以及患者心理反应），拟行手术时间、麻醉方式、手术名称；术后记录麻醉方式、手术名称、返回病房时间、术后生命体征、意识状态
19、以及伤口、引流、卧位等情况；术后三日内应记录患者伤口、引流、皮肤情况、饮食、二便、特殊检查、治疗、护理以及康复、心理状态等内容。（手术当日术前应写一次护理记录）。一般患者护理记录 8、全麻术后、连硬麻醉、臂丛、局麻+基础麻醉等术后患者，术后每小时测生命体征一次，6次正常后为止。9、出院/转出应当记录出院/转出时间、目前状况、与疾病相关的重要告知内容。出院记录：应记录患者以什么方式离开。（如：步行、轮椅、平车）10、患者死亡应当记录抢救时间、抢救过程、死亡时间等。11、每次记录后，记录者在“签名”栏首尾签全名。一般患者护理记录 记录频次：对病危患者。必须每小时一次，病情变化随时记录；对病重患者（
20、级护理），每四小时记录一次，护士长每天查房一次并记录；对病情稳定的患者（级护理），至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者（级护理），至少5天记录一次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。新入院病人记录三班后按级别护理要求记录，多参数监护患者必须每小时记录生命体征。记录出入量的患者，应用“重症记录单”记录，白天用蓝色铅笔画一道蓝线，夜间用红色铅笔画一道红线，并总结出入量的总数。重症患者护理记录重症患者护理记录手术护理记录单的书写内容 手术器械记录单 手术安全核查表 手术风险评估表手术护理记录单的书写内容及要求手术器械记录单的填写：手术护理记录单是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用
21、器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。手术护理记录单的书写内容及要求 手术器械记录单的填写（一）书写应当文字工整、清楚，易于辨认。术中使用器械、敷料清点等各项内容填写齐全、规范、不漏项。（二）无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查合格后，将器械包灭菌标识粘贴在手术器械记录单背面。术前、术中、关前、关后应仔细清点器械和敷料，准确真实的记录物品的名称与数量。（三）术前器械护士与巡回护士须共同清点、核对手术包中各项器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。手术护理记录单的书写内容及要求 手术器械记录单的填写（四）术中追加的器械、敷料应及时记录。术中如出现交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手
22、术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况。并由巡回护士如实记录。（五）手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下器械、敷料，确认数量无误后告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术器械记录单“备注”栏中注明，并由手术医师签全名。（六）各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械护士与巡回护士在记录单上签全名。手术护理记录单的书写内容及要求 手术安全核查表的填写 麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安
23、全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通路建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等它内容，由核查三方共同核查确认。手术护理记录单的书写内容及要求 手术安全核查表的填写 手术开始前，由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查有手术室护士执行，并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前，由手术室护士主持、手术室医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）实际手术方式、清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。手术护理记录单的书写内容及要求 手术风险评估表的填写 巡回护士按照手术风险评估表相应的内容对病人进行评估，做出评估后分别在签字栏内签名。报告单粘贴要求（一）血、尿、便常规粘贴在甲类化验单粘贴纸上（红色）。（二）其余化验报告单粘贴在乙类化验单粘贴纸上（绿色）。（三）要求：整张A4纸报告单不需粘贴，需要粘贴的各类化验单要求粘贴整齐。无皱褶无损坏。注：化验单以第一字对齐粘贴或与粘贴线对齐。
