1、护理评估与病情观察护理评估与病情观察神经内科神经内科 n护理评估：护士通过自己的感观和借助机械、护理评估：护士通过自己的感观和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方式、心理测量等技术对患者进行细致观察和交式、心理测量等技术对患者进行细致观察和交流以及系统检查找出机体正常或异常征象，以流以及系统检查找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境、精神等整体及心理、社会、家庭、文化环境、精神等整体状态的一种护理评估方法。状态的一种护理评估方法。会说会写会查会看评估方法评估方法系统观察护理体查交谈查阅评估资料类型评估资料类型n1、主观资料：
2、病人主诉，是病人对其所经历的感、主观资料：病人主诉，是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。如：觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。如：“我感觉烦闷我感觉烦闷”我头疼的睡不着觉等。我头疼的睡不着觉等。n2、客观资料：护士通过观察、体检、借助诊断仪、客观资料：护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。如体温器和实验室检查等获得的资料。如体温39度，心度，心率率90次次/分，右下肢挫伤分，右下肢挫伤3cmx5cm等。等。评估表填写客观资料ADL(日常生活活动能力评定）日常生活活动能力评定）责任护士在患者入院后责任护士在患者入院后2 2小时内完成初次评估，小时内完
3、成初次评估，入院后行急症手术于手术返回后完成评估，遇入院后行急症手术于手术返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至抢救等情况可延长至6 6小时内完成主要评估单小时内完成主要评估单包括：包括：患者入院评估单患者入院评估单、危重患者风险评估单危重患者风险评估单，根据患者根据患者BradonBradon评分及坠床评分及坠床/跌倒评估分数填跌倒评估分数填写写防范患者压疮评估记录表防范患者压疮评估记录表、患者跌倒患者跌倒/坠床坠床危险因素评估记录表。危险因素评估记录表。按评估表无漏项逐一填按评估表无漏项逐一填写。写。初次评估责任护士针对转科、手术、分娩、病情变化等患责任护士针对转科、手术、分娩、病情变化等患
4、者进行评估，并按照评估记录表逐项无遗漏填写。者进行评估，并按照评估记录表逐项无遗漏填写。记录包括：记录包括：患者转科护理交接记录单患者转科护理交接记录单、手术患者手术患者交接护理记录单交接护理记录单、孕妇入产房交接护理记录单孕妇入产房交接护理记录单、产科新生儿护理观察单产科新生儿护理观察单、新生儿护理交接记录单新生儿护理交接记录单等。等。再次评估责任护士在进行各项操作前后。病情发生变化时、责任护士在进行各项操作前后。病情发生变化时、判断患者对药物、治疗及护理的反应、创伤性判断患者对药物、治疗及护理的反应、创伤性检查、镇静检查、镇静/麻醉前后、麻醉前后、输血观察记录单输血观察记录单适时评估患者极
5、少会出现突然恶化，即使我们认为患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏潜藏着着恶化的早期征兆。恶化的早期征兆。病情变化不少病情突变源于我们的疏忽不少病情突变源于我们的疏忽一定要全面仔细观察病人的临床表现，一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。
6、施。观察不到位观察不到位 轻视病情轻视病情麻痹麻痹麻木麻木熟视无睹熟视无睹基本理论不牢基本理论不牢人员配置不够，人员配置不够，“我很忙我很忙”盲目的轻信盲目的轻信“传声筒、呼叫铃传声筒、呼叫铃”生命八征观观项项察察 尿尿 量量 U urine 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 神神 志志 Cconsciousness 血血 压压 BPblood pressure 呼呼 吸吸 Rrespiration 体体 温温 Ttemperature 脉脉 搏搏 P pulse目目目目目目体温体温（body temperature）正常范围正常范围
7、体温低于体温低于35或突然升高达或突然升高达40以上以上如何正确识别发热：如何正确识别发热：（热程、程度、热型）（热程、程度、热型）把握合理尺度把握合理尺度什么时候需要处理？什么时候需要处理？一般情况下，小儿和青壮年发热在般情况下，小儿和青壮年发热在38.5以上时，才考虑应用退热药、以上时，才考虑应用退热药、脉搏脉搏（pulse）脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等等）、脉搏的强弱等。脉搏脉搏60次次/min 或或140次次/min呼吸（呼吸（respiration）n观察胸廓起伏的情况。观察胸廓起伏的情况。n注意频率、深度和节
8、律。注意频率、深度和节律。n呼吸困难需要慎重处置呼吸困难需要慎重处置正常静息状态正常静息状态成人：成人：1618次次/分分新生儿新生儿44次次/分分血压（血压（Blood pressure）血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。力，即压强。血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。亡的前兆。无创血压有无创血压有“正常化趋势正常化趋势”。警惕交感兴奋所致的血压警惕交感兴奋所致的血压“正常正常”。神志神志正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流对答如流 采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9
9、分；分；休克早期：病人烦躁、紧张不安；休克早期：病人烦躁、紧张不安；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无应答反应无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。与深昏迷（无肢体反应）三种程度。瞳孔瞳孔正常瞳孔直径正常瞳孔直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，对光反毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；应灵敏；观察项目：大小、对称性、对光反射观察项目：大小、对称性、对光反射异常瞳孔：散大并固定提示异常瞳孔：散大并固定提示心跳
10、停止；心跳停止；瞳孔缩小瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。成。尿量尿量正常正常 3030ml/h；如果小于如果小于2525ml/h称为称为尿少尿少小于小于5 5ml/h称为称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性急性肾功能衰竭。肾功能衰竭。皮肤黏膜皮肤黏膜皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黄疸黄疸所致所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发
11、生了皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内凝血凝血）。）。我们的工作我们的工作n知道并且发现之知道并且发现之n发现并且处理之发现并且处理之走上工作岗位后值班时：走上工作岗位后值班时：患者病情突然发生变化时千万不能慌。患者病情突然发生变化时千万不能慌。发现病情变化时要善于借力。比如：家属、临床。发现病情变化时要善于借力。比如：家属、临床。要善于总结学习。要善于总结学习。不要忽略患者家属或陪护告诉我们的异常信息。不要忽略患者家属或陪护告诉我们的异常信息。为自己准备一个学习备忘录。为自己准备一个学习备忘录。加强即时学习，遇到问题，及时与老师和医生沟通，可以印加强即时学习，遇到问题，及时与老师和医生沟通，可以印象更深刻。象更深刻。问题不会天天有问题不会天天有,那样的话我们那样的话我们的工作就真有问题了的工作就真有问题了,但是你但是你偶然主动发现问题，肯定是偶然主动发现问题，肯定是你平常养成的好习惯促成的你平常养成的好习惯促成的。
