1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所王辰王辰肺栓塞相关名词 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE):是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺
2、栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。肺梗死（pulmonary infarction,PI):肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。肺栓塞相关名词v 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE):由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。经济舱综合征(economy class syndro
3、me，ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成(travelersthrombosis)。流行病学情况流行病学情况 发病率发病率 美国：美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病年发病60万人万人 法国：年发病数法国：年发病数 10万万 英国：住院英国：住院PTE 6.5万万/年年 阜外医院：阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位栓塞占肺血管病第
4、一位流行病学情况流行病学情况 临床误诊与漏诊情况临床误诊与漏诊情况 漏诊率漏诊率67 假阳性率假阳性率63 正确诊断率正确诊断率9 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组国内另一组82例肺栓塞误诊例肺栓塞误诊63例（例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在国内两组尸检报告，在90例及例及64例中生前作出诊断例中生前作出诊断者分别为者分别为7.8%（7例）及例）及12.5%（8例）。例）。据国外资料，误诊中据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，年代主要为漏诊，80年代以年代以后又主要为过诊。后又主
5、要为过诊。流行病学情况流行病学情况 临床治疗情况分析临床治疗情况分析 不治疗不治疗PTE死亡率死亡率2530；经治疗死亡率可降至经治疗死亡率可降至28。516516例肺栓塞的治疗转归例肺栓塞的治疗转归 生存率生存率 复发率复发率 抗凝治疗组抗凝治疗组 92%16%92%16%非抗凝治疗组非抗凝治疗组 42%55%42%55%危险因素危险因素 原发性：遗传变异引起 factor V leiden导致蛋白C活化抵抗 凝血酶原20210A基因突变 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 VTE常见获得性危险因素 高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变 肥胖 真性红细胞增多症 管状石膏固定患肢 V
6、TE病史 近期手术史、创伤或活动受限如中风 急性感染 抗磷脂抗体综合症 长时间旅行 肿瘤 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管 住院患者肺栓塞发生率的危险性分组住院患者肺栓塞发生率的危险性分组组别组别 DVT（）（）致命致命PTE（）（）普通内科普通内科 15 1普外和妇科手术普外和妇科手术 1520 1神经外科神经外科 1520 1泌尿外科泌尿外科 1520 5全膝置换全膝置换 4070 5髋关节置换髋关节置换 4070 12髋部骨折髋部骨折 4070 15Chest 1989,95:38s病理与病理生理病理与病理生理 PTE的血栓来源的血栓来源 下腔静脉径路
7、：最多见下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多 右心腔右心腔 栓塞部位栓塞部位 单侧单侧 双侧双侧 肺梗死肺梗死 少见少见对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞对肺动脉压的影响机械阻塞对肺动脉压的影响 阻塞阻塞20-30%:PAP开始升高开始升高 阻塞阻塞30-40%:MPAP 30mmHg MRVP开始升高开始升高 阻塞阻塞40-50%:MPAP 40mmHg LREDP升高升高 阻塞阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压 阻塞阻塞 85%:出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响
8、 反射机制反射机制 肺血管反射：导致急性右心衰竭肺血管反射：导致急性右心衰竭 肺肺体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止呼吸停止 肺肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死冠状动脉反射：心肌缺血坏死 肺肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭功衰竭神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响 体液因素体液因素 栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板
9、活化因板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。动力学改变。临床表现临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死，取临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。使临床表现错综复杂，表现各异。症状症状 非特异
10、性，务需提高警惕非特异性，务需提高警惕 呼吸困难呼吸困难/气促气促/劳力性气促劳力性气促 胸胸 痛痛 咯咯 血血 晕晕 厥厥 休休 克克-肘静脉压监测的重要性肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐 其其 他，他，深静脉血栓表现等深静脉血栓表现等体征体征呼吸呼吸/肺部体征肺部体征 呼吸频率增加呼吸频率增加 紫绀紫绀 细湿罗音，细湿罗音，哮鸣音哮鸣音 胸膜炎胸膜炎/胸水的体征胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音肺野血管杂音 肺实变肺实变/肺不张征肺不张征心血管体征心血管体征 心动过速心动过速
11、 右心扩大征右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律右心室奔马律 颈静脉颈静脉怒张和肝颈返流征怒张和肝颈返流征/肝大肝大/下肢下肢水肿水肿深静脉血栓的相应体征深静脉血栓的相应体征临床表现临床表现 肺栓塞及梗塞症候群肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群低心排症候群 深静脉血栓症候群深静脉血栓症候群肺栓塞分型肺栓塞分型 轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎肺梗死型：表
12、现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。等。急性肺心病型。急性肺心病型。急性心源型休克型。急性心源型休克型。猝死型。猝死型。慢性肺动脉高压型。慢性肺动脉高压型。肺栓塞的症状、体征均不具有特异性肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题要善于从临床征候群中发现问题 脑中有脑中有“弦弦”需及时行辅助检查确诊需及时行辅助检查确诊肺栓塞的转归肺栓塞的转归 肺梗塞区出血、水肿、坏死，肺梗塞区出血、水肿、坏死，12周肉周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化芽增生，坏死吸收继而纤维化 肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果 在一份在一份17年随诊（年随诊（10例尸检，例尸检，33例
13、肺例肺扫描），完全吸收占扫描），完全吸收占65%，部分吸收，部分吸收（少量残余）（少量残余）23%，持续未吸收，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而出现再发，而18%为致死性再发。为致死性再发。肺栓塞的吸收时间肺栓塞的吸收时间作者作者吸吸 收收 时时 间间 1周内 2周 34周 Murphy 078%3080%55100%Dalen 56%74%（3月内）动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症低氧血症 低碳酸血症低碳酸血症 P(A-a)O2增大增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为正常值为5-15mmHg 注意注意检查血气的时机对结果的影
14、响检查血气的时机对结果的影响 肺血管床堵塞肺血管床堵塞1520%PaO2可可50%50mmHg 一组一组CPA确诊肺栓塞确诊肺栓塞 PaO2 80mmHg 13%一组一组43例例CPA证实者证实者14%PaO285mmHg 尚有尚有10%大块肺栓塞大块肺栓塞,PaO280mmHg 结论：结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。全除外肺栓塞。Cvitanic发现肺栓塞发现肺栓塞76%有低氧血症，有低氧血症，93%低低碳酸血症，碳酸血症，8695%P（A-a）O2增大，后两增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。者正常是诊断肺栓塞的反指征。心电图心电图
15、SQ QT T征征 V1-2 T波改变和波改变和ST段异常段异常 肺型肺型P波波 完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞 注意动态观察心电图的变化注意动态观察心电图的变化胸部胸部X线平片线平片 异常率约占异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高 胸腔积液胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆 右心室增大右心室增大超声心动图超声心动图 排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹排除
16、威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达性和特异性可达8090%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。系统的血栓。超声心动图超声心动图 右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移
17、和运动异常室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张下腔静脉扩张血浆血浆D-二聚体二聚体 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物降解产物 敏感性敏感性92%-10%，特异性，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L 溶栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，DD升高升高疗效判断指标疗效判断指标 陈旧血栓陈旧血栓，DD不升高不升高新旧血栓判断新旧血栓判断 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀
18、疑，尽管临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。核素肺通气核素肺通气/灌注扫描结果判读灌注扫描结果判读 Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。低度可能。高度可能性肺扫描高度可能性肺扫描 多段的灌注缺损并与通气不匹配多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描：正常肺扫描：结合正常结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞线胸片通常可以排除肺栓塞 不能诊断性肺扫描不能诊断性肺扫描 需
19、要进行进一步检查需要进行进一步检查通气通气/灌注扫描结果的意义灌注扫描结果的意义结果结果 肺栓塞可能性肺栓塞可能性V/QV/Q均正常均正常 排除排除 V V正常正常 Q Q典型缺损典型缺损 可诊断可诊断V/Q失调失调 QV 高度可能高度可能 90%V/Q失调失调 匹配匹配 中度可能中度可能 50%V/QV/Q失调失调 QV QV 低度可能低度可能 10%10%肺扫描和肺栓塞的发生率肺扫描和肺栓塞的发生率 存在肺栓塞肺扫描结果Hull RD,et al PIOPED正常 2%4%高度可能性57%88%不能诊断性42%1633%Ann Int Med 1991;174:142 JAMA 1990;
20、203:2753肺扫描与肺血管造影的关系肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED)扫描分类扫描分类肺动脉造影肺动脉造影 例数例数 确诊确诊PE（阳性率）（阳性率）高度可能高度可能 117 102117 102（87%87%）中度可能中度可能 331 105331 105（32%32%）低度可能低度可能 250 39250 39（16%16%）正常或接近正常正常或接近正常 57 5 57 5（9%9%）合计合计 755 251755 251是否必需都做通气扫描？是否必需都做通气扫描？V/QV/Q扫描复查问题扫描复查问题 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌
21、注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。史等可免，特别是对临床低度怀疑者。对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。处。螺旋螺旋CT、电子束、电子束CT 敏感性敏感性70-100%，特异性，特异性76-100%可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子 对段以下对段以下PE检出率低检出率低（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；缺损；完全闭塞；“轨道征轨道征”即
22、中心充盈即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（纵隔窗）。（2）间接征象：）间接征象：“马赛克马赛克”征；肺梗死灶；征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全SCT 90（70100%）92（76100%）Hansell,段以上段以上SCT 87%95%MayoEBCT 79%97%Teigen核素显像核素显像 65%94%MayoV/Q 20%52%Teigen方法方法 敏感性敏感性 特异性特异性 附注附注 肺动脉造影肺动脉造影 敏感性敏感性98%，特异性，特异性95-98%主要征象主要征象
23、血管内不规则充盈缺损血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征血管树修剪征 造影剂排空延迟造影剂排空延迟 间接征象间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟247247例肺动脉造影结果例肺动脉造影结果诊断诊断 病人数病人数%肯定肺栓塞肯定肺栓塞 89 36可能肺栓塞可能肺栓塞 22 9模棱模棱 两可两可 42 17阴阴 性性 94 38专家对造影解释不一致的占专家对造影解释不一致的占9%严重并发症严重并发症12%，死亡率，死亡率0.25%DVT的影像学诊断的影像学诊断 下肢静脉超声：对于有症状的近端下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感，敏感性性95
24、%，特异性，特异性98%肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国）：北美普遍应用，国内较少使用内较少使用 下肢静脉造影：下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。创检查不能确定诊断时。MRI 核素静脉造影核素静脉造影肺栓塞的临床分型肺栓塞的临床分型v 大（块）面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。v 非（块）大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。v
25、次（块）大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。危险分层与治疗策略图危险分层与治疗策略图肺栓塞血流动力学异常血流动力学正常 TnT BNP升高 TnT BNP阴性右心功能不全 右心功能正常 溶栓治疗 单纯抗凝治疗 华法林抗凝6个月（INR2.03.0）外科或创伤所致PE 复发或特发PE者 停用抗凝 长期抗凝 急性急性PTE的治疗的治疗 一般处理一般处理 严密监测严密监测 绝对卧床绝对卧床 镇静镇静 对症处理对症处理 呼吸循环支持呼吸循环支持 吸氧吸氧 扩容问题扩容问题 正性肌力药物的应用正性肌力药物的应用溶栓治疗溶栓治疗
26、优点：优点：（1 1）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速 改善；改善；（2 2）清除静脉血栓，减少复发；）清除静脉血栓，减少复发；（3 3）可防止肺动脉高压的发生；）可防止肺动脉高压的发生；（4 4）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用。应对肺血管和气道的作用。适应证：大面积适应证：大面积PTEPTE及次大面积及次大面积PTEPTE；无肺动脉；无肺动脉 高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益。高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益。溶栓时机掌握：溶栓时机掌握：过去认为溶栓必须在过去认为溶栓必须在5天天内开始，
27、理由是内开始，理由是5天后纤溶作用完全无效，天后纤溶作用完全无效，后有作者应用后有作者应用rt-PA起病起病3-5天与天与0-2天的天的病人溶栓效果一样，以后将时间窗扩展病人溶栓效果一样，以后将时间窗扩展到到14天，观察到天，观察到6-14天与天与0-5天的溶栓效天的溶栓效果一样，但果一样，但PE溶栓在诊断成立后应尽早溶栓在诊断成立后应尽早进行。进行。溶栓并发症：出血溶栓并发症：出血 溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血性颅内出血溶栓治疗溶栓治疗 药物：尿激酶药物：尿激酶(UK）链激酶链激酶(SK）rtPA 溶栓方案：溶栓方案：UK：4400IU/kg
28、，静推静推10min,2200IU/kg静静滴滴12小时；小时；2万万IU/kg静滴静滴2小时小时 SK：25万万IU静注静注30min,10万万IU/h静滴静滴24h rtPA：50100mg静滴静滴2h 监测：监测：24h监测监测PT或或APTT，2倍正常值时，倍正常值时，使用肝素。使用肝素。常用三种溶栓药物（常用三种溶栓药物（SKSK、UKUK、rt-PArt-PA）的效果与安全性问题的效果与安全性问题 三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入在短时间内可获相同的疗效。2小时输注rt-PA与12或24小时输入UK和SK方案比较，可使血栓溶解更迅速。三种溶栓药，大出血总的并发率为11.9%，
29、SK、UK和rt-PA分别为8.8%、10.2%和13.7%。颅内出血的发生率为1.2%，UK和rt-PA分别为1.3%和1.6%，SK未发生。溶栓方案实施溶栓方案实施溶栓前准备溶栓前准备v 进行常规化验：心肌酶、进行常规化验：心肌酶、TnTTnT、肝肾功能、电解质、血、肝肾功能、电解质、血常规、血型、凝血功能（常规、血型、凝血功能（APTTAPTT）、动脉血气。）、动脉血气。v 备血备血v 家属谈话家属谈话v 观察生命体征：血压、呼吸、心率、心律等观察生命体征：血压、呼吸、心率、心律等v 溶栓前溶栓前1818导联心电图导联心电图v 仔细询问溶栓禁忌证：高血压、痔疮、颅脑出血外伤、仔细询问溶栓
30、禁忌证：高血压、痔疮、颅脑出血外伤、创伤、胃肠出血等创伤、胃肠出血等v 溶栓药物选择溶栓药物选择v 溶栓前尽量少进行有创动静脉穿刺溶栓前尽量少进行有创动静脉穿刺溶栓方案实施溶栓方案实施绝对禁忌证绝对禁忌证v近期活动性胃肠道大出血近期活动性胃肠道大出血v两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术科手术v活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）溶栓方案实施溶栓方案实施相对禁忌证相对禁忌证v 未控制的高血压（收缩压未控制的高血压（收缩压180180mmHgmmHg，舒张压舒张压110110mmHgmmHg）v 出血性
31、糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；v 近期（近期（1010天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩分娩v 近期大小创伤近期大小创伤v 感染性心内膜炎、妊娠感染性心内膜炎、妊娠v 出血性视网膜病、心包炎出血性视网膜病、心包炎v 动脉瘤、左房血栓、咯血动脉瘤、左房血栓、咯血v 潜在的出血性疾病。潜在的出血性疾病。溶栓方案实施溶栓方案实施并发症并发症v 溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率约为溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率约为5%5%7%7%，致，致死性出血约为死性出血约为1%1%。v
32、溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶恶心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。患者。溶栓方案实施溶栓过程中v 着重观察出血情况（皮下、牙龈、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命体征变化。v 每30分钟做一份心电图，直至溶栓结束。此后5天每天一份心电图。v 溶栓过程中对动静脉穿刺点进行压迫，防止出血。溶栓方案实施溶栓后v仍然注意出血情况。v溶栓结束后46小时测定APTT，如APTT在基础值1.52倍以内，即给予低分子量肝素。v判断溶栓即刻和远期效果。溶栓方案实施溶栓后v判断溶栓即
33、刻和远期效果。v判断溶栓即刻效果：患者症状缓解、血压恢复、脉压增大、心率减慢、呼吸频率减慢。心电图右室负荷减轻，S1变浅，右束支阻滞消失，右胸导联T波深倒。动脉血氧分压改善。v远期效果可以通过增强CT、肺灌注和超声心动图明确溶栓和抗凝效果。溶栓方案实施溶栓后v急性肺栓塞患者要求绝对卧床2周左右，直到INR达到目标值后才可逐步活动。v保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，避免挤揉下肢，特别是DVT患肢。溶栓前 溶栓后 抗凝后抗凝治疗抗凝治疗 目的：防止血栓再形成和复发目的：防止血栓再形成和复发 药物：普通肝素，低分子肝素，华法林药物：普通肝素，低分子肝素，华法林 治疗时机：临床疑诊治疗时机：临床疑诊PTE
34、时开始使用时开始使用 禁忌症禁忌症 活动性出血活动性出血 凝血功能障碍凝血功能障碍 血小板减少血小板减少 未控制的严重高血压未控制的严重高血压肝素的应用方法肝素的应用方法 负荷量：负荷量：20005000IU或或80IU/kg静注静注 维持量：维持量：18IU/kg/h 剂量调整：根据剂量调整：根据APTT进行进行 目标：目标：APTT达到并维持达到并维持1.52.5倍正常值倍正常值 副作用：血小板减少症，副作用：血小板减少症，注意复查血小板注意复查血小板低分子肝素低分子肝素UFH与与LMWHs比较比较 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素化学结构化学结构 多糖链混合物多糖链混合物 短多糖链
35、短多糖链分子量分子量 500030000D 40006500D半衰期半衰期 0.51小时小时 24小时小时结合率结合率 与血浆蛋白，内皮细胞与血浆蛋白，内皮细胞 结合率低，生物结合率低，生物 结合，减弱抗凝活性结合，减弱抗凝活性 利用率高，剂量效利用率高，剂量效 应预测性佳应预测性佳干扰血小板干扰血小板 较为明显较为明显 较不明显较不明显毛细血管功能毛细血管功能出血倾向出血倾向 较大较大 较小较小APTT监测监测 需要需要 不需要不需要使用方法剂量使用方法剂量 静脉、调节剂量静脉、调节剂量 皮下，固定剂量皮下，固定剂量 UFH与与LMWHs作用与并发出血比较作用与并发出血比较 例数例数 DVT
36、复发或复发或PE发生发生 出血出血UFH 219 6.9%5%LMWHs 213 2.8%0.5%华法林华法林 使用时机：使用时机：肝素应用后第肝素应用后第13天内开始口服天内开始口服 初始剂量：初始剂量：35mg/d 治疗目标：治疗目标：INR达达2.0-3.0 监测方法：监测方法：达治疗水平前，每日测达治疗水平前，每日测INR；后后2周每周测周每周测23次，以后每周测次，以后每周测1次；长期治疗次；长期治疗者，每者，每4周测周测1次次INR。抗凝时间：抗凝时间：36个月个月 副作用：出血副作用：出血介入治疗介入治疗 导管吸栓碎栓术（1 1）抽吸式取栓导管；）抽吸式取栓导管；（2 2）手动搅
37、拌式碎栓导管；）手动搅拌式碎栓导管；（3 3）机械旋转式碎栓导管；）机械旋转式碎栓导管；（4 4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）。床）。指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓 塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。肺动脉内支架安置术 腔静脉滤网安置术 目的：阻止脱落的血栓上行，防止目的：阻止脱落的血栓上行，防止PEPE发生。发生。指征：（指征：（1 1）抗凝治疗禁忌或复发者；）抗凝治疗禁忌或复发者；（2 2）复发）复发PEPE可能致命者。可能致命者。注意：放置滤器预防注意：放置滤器预防PEPE的初期好处
38、，被复发的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVTDVT倾向，不是放置滤网的适应症。倾向，不是放置滤网的适应症。放置滤器与否的并发症放置滤器与否的并发症 有无腔静脉滤器有无腔静脉滤器 有（有（n=200）无（无（n=200）肺栓塞（肺栓塞（12天）天）1.1%4.8%复发性复发性DVT（2年）年）20.8%11.6%Decousas:New Eng J Med 1998,338(7):409Arnold 强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和病死率，放滤器必需要有严格指征病死率，放滤器必需要有严格指征6969例安置滤器的并发症例安置滤器的并发症 并发症并发症%立即，与技术有关立即，与技术有关 位置不当位置不当 7.2 血肿血肿 7.2 感染感染 4.3 空气栓塞空气栓塞 1.4 与技术无关与技术无关 下肢水肿下肢水肿 13.0 静脉坏死静脉坏死 4.3 致死性肺栓塞致死性肺栓塞 4.3晚期晚期 IVC血栓形成血栓形成 9.0 移位移位 3.4 静脉淤积后遗症静脉淤积后遗症 27.0肾静脉滤器谢谢 谢谢
